RISK GRADING MATRIX

• Penilaian matriks resiko bertujuan untuk menentukan derajat resiko

suatu insiden berdasarkan dampak dan probabilitasnya.

• Penilaian Dampak adalah seberapa berat akibat yang dialami pasien

mulai dari tidak ada cedera sampai meninggal.

• Penilaian probabilitas adalah seberapa seringnya insiden terjadi.

DAMPAK
Level DESKRIPSI CONTOH DESKRIPSI
1 Insignificant Tidak ada cedera
 Cedera ringan
2 Minor  Dapat diatasi dengan pertolongan pertama,
Cedera sedang
Berkurangnya fungsi motorik / sensorik / psikologis atau
3 Moderate intelektual secara reversibel dan tidak berhubungan dengan
penyakit yang mendasarinya
 Setiap kasus yang memperpanjang perawatan

 Cedera luas / berat

4 Major  Kehilangan fungsi utama permanent (motorik, sensorik,
psikologis, intelektual) / irreversibel, tidak berhubungan
dengan penyakit yang mendasarinya

5 Cathastropic  Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan

penyakit yang mendasarinya
Probabilitas

Level Frekuensi Kejadian aktual

1 Sangat Jarang Dapat terjadi dalam lebih dari 5 tahun

2 Jarang Dapat terjadi dalam 2 – 5 tahun

3 Mungkin Dapat terjadi tiap 1 – 2 tahun

4 Sering Dapat terjadi beberapa kali dalam
setahun
5 Sangat Sering Terjadi dalam minggu / bulan
Risk grading matrix
Potencial Concequences
Insignificant Minor Moderate Major Catastropic
1 2 3 4 5
Sangat Sering Terjadi Moderate Moderate High Extreme Extreme
(Tiap mgg /bln)
5
Sering terjadi Moderate Moderate High Extreme Extreme
(Bebrp x /thn)
4
Mungkin terjadi Low Moderate High Extreme Extreme
(1-2 thn/x)
3
Jarang terjadi Low Low Moderate High Extreme
(2-5 thn/x)
2
Sangat jarang sekali (>5 Low Low Moderate High Extreme
thn/x)
1
Tindakan sesuai tingkat dan band
resiko
LEVEL/BAND TINDAKAN
S
EKSTREM Risiko ekstrem, dilakukan RCA paling
(SANGAT lama 45 hari, membutuhkan tindakan
TINGGI) segera, perhatian sampai ke Direktur
RS
HIGH Risiko tinggi, dilakukan RCA paling
(TINGGI) lama 45 hari, kaji dng detail & perlu
tindakan segera, serta membutuhkan
tindakan top manajemen
MODERATE Risiko sedang dilakukan investigasi
(SEDANG) sederhana paling lama 2 minggu.
Manajer/pimpinan klinis sebaiknnya
menilai dampak terhadap bahaya &
kelola risiko
LOW Risiko rendah dilakukan investigasi
Root Cause Analysis
(RCA)
Kategori merah atau kuning
Langkah RCA
• membentuk tim RCA untuk suatu kejadian
• mempelajari kejadian
• menganalisis sebab,
• menyusun rencana tindakan, dan
• melaporkan proses analisis dan temuan.
Mempelajari kejadian
• menentukan masalah,
• mengumpulkan bukti-bukti yang nyata,
• melakukan wawancara,
• meneliti lingkungan kejadian,
• menggambarkan rantai terjadinya kejadian
• mengenali faktor-faktor yang berkontribusi terhadap
timbulnya kejadian,
• mengenali kejadian-kejadian yang mengawali (trigger)
• melakukan analisis dengan menggunakan pohon masalah/diagram
tulang ikan untuk mengetahui kegiatan atau kondisi yang
menyebabkan timbul kejadian,
• lanjutkan sehingga dapat dikenali sistem yang melatar belakangi
timbulnya kejadian atau sampai tidak beralasan lagi untuk
melanjutkan
• mengidentifikasi akar-akar penyebab:
• Faktor manusia: kelalaian, incompetence, sistem pengelolaan sumber daya
manusia termasuk reward system
• Sistem breakdown, system failure, system incapability
• Sistem pengendalian
• Sumber daya (fasilitas dan peralatan) dan manajemen sumber daya
• rumuskan pernyataan akar masalah
Menyusun rencana tindakan
• menetapkan strategi yang tepat untuk mengatasi penyebab yang
diidentifikasi, dan dapat diterima oleh pihak yang terkait dengan
kejadian.
• Rencana tindakan disusun untuk tiap akar penyebab kejadian dan
pengukuran untuk menilai efektifitas tindakan thd akar penyebab
• Dapatkan persetujuan dari kepemimpinan dalam organisasi
Mencatat dan melaporkan
• mencatat proses dan alat yang digunakan
• Biaya yang dibutuhkan
• Ringkasan kejadian
• Proses investigasi dan analisis
• Temuan
Memahami penyebab kejadian
• Kegagalan aktif: pelanggaran yang sengaja dilakukan oleh seseorang
• Kondisi laten: breakdown dari proses atau sistem:
• Kurangnya pendidikan
• Gagal mengikuti prosedur
• Alat yang rusak
• Disain yang tidak tepat, dsb