Unit : ...........................................................................................
Nama Petugas : ...........................................................................................
Tanggal Pelaksanaan : ...........................................................................................
No Kegiatan Ya Tidak TB
1 Apakah Petugas menjelaksan maksud dan tujuan tindakan kepada
penderita dan keluarga ?
2 Apakah Petugas Petugas menyiapkan alat : Arloji yang ada jarum
detiknya?
3 Apakah Petugas meletakan tiga jari tengah diatas arteri tertentu?
4 Apakah Petugas menghitung jumlah denyut nadi selama 15 detik
kemudian dikali 4( irama nadi yang teratur),bila nadi yang tidak teratur
jumlah denyut nadi dihitung selama 60 detik (1 menit)?
5 Apakah Petugas mengamati volume ( keras lemahnya denyutan)?
6 Apakah Petugas mengamati irama (teratur atau tidak)?
7 Apakah Petugas mencatat jumlah denyut nadi, volume dan iramanya
dalam buku rekam Medis?
Jumlah
…………………………………
Pelaksana/ Auditor
(………………………….)