Profil Indikator Mutu Rsia CB

KAMUS INDIKATOR MUTU UNIT KERJA
Disusun Oleh :
KOMITE PMKP
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK CATHERINE BOOTH MAKASSAR
TAHUN 2019
i
KATA PENGANTAR
Puji dan syukur dipanjatkan ke hadirat TUHAN YANG MAHA ESA

karena atas bimbingan dan penyertaan-NYA saja sehingga Buku Kamus
Indikator Mutu Unit Kerja Rumah Sakit Ibu dan Anak Catherine Booth
Makassar ini dapat diselesaikan dengan baik. Buku kamus ini disusun sebagai
dasar penyelenggaraan dalam ruang lingkup aktivitas Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien Rumah Sakit Ibu dan Anak Catherine Booth Makassar
Dalam proses penyusunannya, Buku Kamus ini tentunya masih memiliki
berbagai kekurangan yang membutuhkan banyak masukan dari berbagai pihak
terkait untuk perbaikan kedepannya. Akhirnya, penyusun berharap agar Buku
Kamus ini dapat dimanfaatkan dengan baik sebagai dasar penyelenggaraan
oleh seluruh pihak yang terkait dengan Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien Rumah Sakit Ibu dan Anak Catherine Booth Makassar.
Makassar, Mei 2019

Hormat Kami,
Penyusun
ii
DAFTAR ISI
1. Indikator Mutu Unit Gawat Darurat......................................................... 1

2. Indikator Mutu Unit Rawat Jalan............................................................. 7
3. Indikator Mutu Unit Rawat Inap.............................................................. 8
4. Indikator Mutu Unit Kamar Operasi......................................................... 20
5. Indikator Mutu Unit Kebidanan................................................................ 35
6. Indikator Mutu Unit Rawat Intensif......................................................... 48
7. Indikator Mutu Unit Farmasi................................................................... 60
8. Indikator Mutu Unit Laboratorium.......................................................... 66
9. Indikator Mutu Unit Radiologi............................................................... 76
10. Indikator Mutu Unit Gizi........................................................................ 81
11. Indikator Mutu Bagian Rekam Medik........................................................ 84
12. Indikator Mutu Bagian Keuangan.............................................................. 87
13. Indikator Mutu Bagian EDP...................................................................... 91
14. Indikator Mutu Bagian Marketing........................................................... 92
15. Indikator Mutu Bagian Sarana................................................................ 96
16. Indikator Mutu Bagian Linen................................................................... 98
17. Indikator Mutu Bagian Ambulance.......................................................... 99
18. Indikator Mutu Bagian Keamanan.......................................................... 100
19. Indikator Mutu Bagian Pengelolaan Limbah..............................................102
20. Indikator Mutu PPI.................................................................................... 105
iii
I. UNIT GAWAT DARURAT ( IGD )
1. Waktu tanggap pelayanan Dokter di Gawat Darurat ≤ 5 menit ( wajib)
Judul indikator Waktu tanggap pelayanan Dokter di Gawat Darurat ≤5 menit

Emergency Response Time (Waktu tanggap) adalah waktu yang
dibutuhkan mulai pasien dilakukan Triage di UGD sampai mendapat
Definisi pelayanan dokter.
operasional Triage adalah usaha pemilahan pasien sebelum ditangani berdasarkan
tingkat kegawatdaruratan/trauma/penyakit dengan mempertimbangkan
prioritas penanganan dan sumber daya yang ada.
Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang cepat, responsif dan mampu
menyelamatkan pasien gawat darurat
Dimensi mutu Efektivitas, efisien dan kesinambungan Pelayanan
Kriteria inklusi Semua pasien gawat; pasien darurat dan pasien gawat darurat
Kriteria eksklusi situasi bencana (disaster)/musibah massal
Dasar pemikiran Kecepatan pelayanan di UGD syarat mutlak diperlukan berhubungan
dengan nyawa pasien
Tipe Indikator Proses
Numerator Jumlah pasien gawat, darurat, dan gawat-darurat yang mendapatkan

pelayanan kegawatdaruratannya dalam waktu ≤ 5 Menit
Denominator Jumlah seluruh pasien gawat, darurat, dan gawat-darurat yang
mendapatkan pelayanan kegawatdaruratannya di rumah sakit tersebut
Formula Jumlah pasien gawat, darurat, dan gawat − darurat
pengukuran yang mendapatkan pelayanan kegawatdaruratannya
dalam waktu ≤ 5 Menit 𝑋100%
Jumlah seluruh pasien gawat, darurat, dan gawat − darurat
yang mendapatkan pelayanan kegawatdaruratannya
di rumah sakit tersebut
Metodologi Sensus Harian
Pengumpulan Data
Cakupan data Total
Frekuensi Bulanan
pengumpulan data
Frekuensi Analisa Triwulan
Data
Standar 100 %
Metodologi analisa Statistik : Pareto
Data Interpretasi data : trend bandingkan dengan standar
Area Monitoring UGD
Penanggung jawab PIC data unit
pengumpul data
Publikasi Data Internal
1
2. Kepatuhan Identifikasi pasien
Judul indikator Kepatuhan Identifikasi pasien

Identifikasi pasien adalah proses pengecekan identitas pasien
menggunakan minimal 2 identitas dari 3 identitas yang tercantum pada
gelang, label atau bentuk identitas lainnya sebelum memberikan
pelayanan sesuai dengan regulasi yang berlaku di rumah sakit.
Disebut patuh bila proses identifikasi pasien dilakukan secara benar oleh
petugas pada saat, antara lain :
 pemberian obat
 pemberian pengobatan termasuk nutrisi
 pemberian darah dan produk darah
 pengambilan specimen
 sebelum melakukan tindakan diagnostik / therapeutic.
Definisi operasional Pengukuran dilakukan terpisah untuk masing-masing proses tersebut

diatas dan menghasilkan lima sub indikator yaitu:
 Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum pemberian obat
 Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum pengobatan
termasuk pemberian nutrisi pada diet khusus
 Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum pemberian
transfusi darah dan produk darah.
 Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum pengambilan
spesimen pemeriksaan
Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum melakukan tindakan

diagnostik ( contoh: pungsi lumbal, endoskopi dsb) dan terapi (operasi,
debridement dll)
Tujuan Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien
Dimensi mutu Efektifitas, Keselamatan dan fokus pada pasien
Kriteria inklusi Semua pasien
Kriteria eksklusi -
Dasar pemikiran Ketidakpatuhan dalam mengidentifikasi pasien diakui sebagai masalah

yang terbesar di dalam organisasi kesehatan. Kesalahan mengidentifikasi
pesien merupakan salah satu resiko paling serius terhadap keselamatan
pasien,

Numerator Jumlah proses yang telah dilakukan identifikasi secara benar
Denominator Jumlah proses pelayanan yang di observasi
2
Formula pengukuran Jumlah proses yang telah dilakukan identifikasi secara benar
𝑋100%
Jumlah proses pelayanan yang di observasi
Pengumpulan Data
Cakupan data Total
Frekuensi Bulanan
pengumpulan data
Data
Standar 100 %
Area Monitoring UGD daan Rawat Inap
pengumpul data
3
3. Kemampuan Menangani Life Saving Anak
Judul indikator Kemampuan Menangani Life Saving Anak
Definisi Life saving adalah upaya penyelamatan jiwa manusia dengan

Operasional urutan Circulation, Airway dan Breath
Tujuan Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam memberikan
pelayanan gawat darurat pada bayi, anak, orang dewasa dan ibu
melahirkan.
Dimensi mutu Keselamatan, efektivitas dan fokus pada pasien
Seluruh pasien yang mendapat pertolongan life saving di Gawat
Kriteria inklusi
Darurat
Kriteria eksklusi -
Dasar Pemikiran/ Kemampuan Menangani Life Savingn di UGD syarat mutlak
Alasan Pemilihan diperlukan berhubungan dengan nyawa pasien
Indikator
Numerator Jumlah kumulatif pasien yang mendapat pertolongan life saving
di Gawat Darurat
Denominator Jumlah seluruh pasien yang membutuhkan penanganan life
saving di Unit Gawat Darurat
Formula Jumlah kumulatif pasien yang mendapat
pengukuran pertolongan life saving di Gawat Darurat
X100%
Jumlah seluruh pasien yang membutuhkan
penanganan life saving di Unit Gawat Darurat
Pengumpulan data
Cakupan data Total

Frekuensi Bulanan
Pengumpulan Data
Data
Standar 100%
Area Monitoring UGD
Penanggung Jawab PIC data Unit

Pengumpul Data
4
4. Ketersediaan obat-obat emergency
Judul Ketersediaan Obat emergency di ruang resusitasi UGD dan rawat

Intensif
Definisi Ketersediaan obat life saving di UGD dan rawat intensif
Operasional yaitu obat-obat yang selalu tersedia di UGD dan rawat
intensif dalam jumlah yang cukup tanpa harus diresepkan dan
diperlukan dalam menyelamatkan pasien gawat darurat.
Tujuan Penyediaan obat – obat life saving diperlukan untuk
terselenggaranya pelayanan yang cepat dan mampu
menyelamatkan pasien gawat darurat.
Dimensi Mutu Keselamatan Pasien
Kriteria inklusi -
Kriteria eksklusi -
Dasar pemikiran Mempengaruhi penanganan pasien lebih lanjut.
Tipe Indikator Input
Numerator Jumlah Obat Life Saving yang tersedia di UGD dan Rawat
Intensif perbulan
Denominator Jumlah obat Life saving yang dibutuhkan dan direncanakan
di UGD dan rawat intensif dalan bulan tersebut
Formula Jumlah obat life saving yang tersedia di UGD

pengukuran dan rawat intensif perbulan
X100%
Jumlah obat life saving yang dibutuhkan dan
direncanakan di UGD dan rawat intensif bulan tersebut
Pengumpulan Data
Cakupan data Total
Frekuensi Bulanan
pengumpulan data
Data
Standar 100 %
Metodologi analisa Interpretasi data : Dengan standar

Data Analisis prosentase dan trend kejadian
Area Monitoring UGD dan Rawat intensif

pengumpul data
5
5. Kematian Pasien di UGD
Judul indikator Kematian Pasien di UGD
Definisi Kematian pasien di UGD adalah kematian pasien yang terjadi

Operasional dalam periode ≤ 8 jam sejak pasien datang ke UGD
Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang efektif dan mampu
menyelamatkan pasien gawat darurat yang ditangani di UGD
Dimensi mutu Keselamatan pasien dan efektivitas
Kriteria inklusi Pasien yang meninggal di UGD ≤ 8 Jam
Kriteria eksklusi Pasien DOA (Death On Arrival)
Dasar Pemikiran/ Kemampuan menyeamatkan pasien gawat darurat yang ditangani
Alasan di IGD syarat mutlak dan berkaitan dengan nyawa pasien
Pemilihan
Indikator
Tipe Indikator Output
Numerator Jumlah pasien meninggal di UGD ≤ 8 jam sejak datang
Denominator Jumlah seluruh pasien yang ditangani di UGD dalam bulan tersebut
Formula Jumlah pasien meninggal di IGD ≤ 8 jam sejak datang

pengukuran 𝑋100%
Jumlah seluruh pasien yang ditangani di UGD
dalam bulan tersebut
Pengumpulan
data
Cakupan data Total
Frekuensi Bulanan
Pengumpulan
Data
Frekuensi Triwulan
Analisa Data
Standar 2,5%
Metodologi Statistik : Pareto
analisa Data Interpretasi data : trend bandingkan dengan standar
Area Monitoring UGD
Penanggung PIC data Unit
Jawab
Pengumpul Data
6
II. UNIT RAWAT JALAN
6. Waktu Tunggu Rawat Jalan ≤ 60 menit ( wajib )
Judul indikator Waktu Tunggu Rawat Jalan ≤ 60 menit

Waktu tunggu adalah waktu yang diperlukan mulai pasien kontak
dengan petugas pendaftaran sampai dilayani oleh dokter/ dokter
spesialis.
Definisi Catatan:
operasional Yang dimaksud kontak dengan petugas pendaftaran adalah waktu
petugas mencatat identitas pasien.
Yang dimaksud dilayani oleh dokter/ dokter spesialis adalah waktu
pasien kontak awal dengan dokter/ dokter spesialis
Tujuan Terselenggaranya pelayanan rawat jalan pada hari kerja di rumah sakit
yang mudah dan cepat di akses oleh pasien
Dimensi mutu Efektifitas, efisiensi dan kesinambungan pelayanan
Kriteria inklusi Semua pasien yang berobat di poliklinik

Kriteria eksklusi Pasien medical check up/ pasien tidak datang saat dipanggil
Dasar pemikiran Waktu Tunggu Rawat Jalan ≤ 60 menit menggambarkan
kesinambungan pelyanan pada pasien
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat jalan yang di survey
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang di survey
Formula Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien

pengukuran rawat jalan yang di survey
𝑋100%
Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang di survey

Pengumpulan Data
Cakupan data Survey
Frekuensi Bulanan
pengumpulan data
Data
Standar 60 menit
Metodologi analisa Statistik : Parieto
Data Interpretasi data : Dengan standar
Area Monitoring Poliklinik
pengumpul data
Publikasi Data Internal dan eksternal
7
III. RUANG RAWAT INAP
7. Kepatuhan Identifikasi pasien (wajib)

 pemberian obat


debridement dll)
Kriteria eksklusi -

8
pasien,
𝑋100%

Pengumpulan Data
Cakupan data Total
Frekuensi Bulanan
pengumpulan data

Data
Standar 100 %

Area Monitoring Rawat inap

pengumpul data
9
8. Kepatuhan Jam visite dokter spesialis ( wajib )
Judul indikator Kepatuhan Jam visite dokter spesialis

Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis sebagai DPJP adalah kunjungan
dokter spesialis untuk melihat perkembangan pasien yang menjadi
Definisi operasional
tanggung jawabnya setiap hari sebelum jam 14.00 termasuk hari libur.
Tujuan Tergambarnya kepedulian tenaga medis terhadap ketepatan waktu

pemberian pelayanan
Dimensi mutu Efektivitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi
Kriteria inklusi Semua pasien rawat Inap
Kriteria eksklusi -
Dasar pemikiran Kunjungan dokter spesialis untuk melihat perkembangan

perkembangan pasien akan mempersingkat lama perawatan dan
memperkecil beban biaya perawatan pasien.
Tipe Indikator Process and Outcome
Numerator Jumlah visite dokter spesialis sebelum jam 14.00 pada hari berjalan
Denominator Jumlah visite dokter pada hari berjalan
Formula pengukuran Jumlah visite dokter spesialis sebelum jam 14.00

pada hari berjalan
𝑋100%
Jumlah visite dokter pada hari berjalan

Pengumpulan Data
Cakupan data Total

Frekuensi Bulanan
pengumpulan data
Data
Standar ≥ 80 %
Area Monitoring Rawat inap dan intensif

pengumpul data
10
9. Kepatuhan Upaya Pencgahan Risiko Cedera akibat pasien jatuh pada
pasien rawat inap ( wajib)
Kepatuhan Upaya Pencgahan Risiko Cedera akiibat pasien jatuh

Judul indikator
pada pasien rawat inap
Upaya pencegahan jatuh meliputi :
1. Screening di rawat jalan/ IGD

2. Asesmen awal risiko jatuh
3. Asessmen ulang risiko jatuh
4. Edukasi pencegahan pasien jatuh
Definisi operasional Disebut patuh apabila melaksanakan seluruh upaya pencegahan

jatuh pada pasien yang berisiko sesuai dengan standar yang
ditetapkan oleh RS.
Catatan :
1. Assessment awal hanya dilakukan pada pasien rawat inap

2. Untuk pasien rawat jalan dan IGD hanya dilakukan screening
Tujuan Kejadian pasien jatuh yang terjadi selama dirawat di rumah sakit dapat
menyebabkan konsekuensi yang serius dan bahkan mengancam
keselamatan banyak pasien.
Dimensi mutu Keselamatan dan fokus pada pasien
Kriteria eksklusi Semua kasus berisiko jatuh
Dasar pemikiran Pencegahan resiko jatuh pada pasien akan memperkecil insiden pasien
jatuh.
Numerator Jumlah kasus yang mendapatkan tiga upaya pencegahan pasien jatuh
Denominator Jumlah kasus semua pasien yang berisiko jatuh
Formula pengukuran Jumlah kasus yang mendapatkan tiga upaya

pencegahan pasien jatuh
𝑋100%
Jumlah kasus semua pasien yang berisiko jatuh

Pengumpulan Data
11
Cakupan data Total
Frekuensi Bulanan
pengumpulan data

Data
Standar 100 %


pengumpul data
Publikasi Data Internal dan Eksternal (Sismadak)
12
10. Kelengkapan assesmen medis dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk
rawat inap
Kelengkapan assesmen medis dalam waktu 24 jam setelah pasien

Judul indikator
masuk rawat inap
Yang dimaksud asesmen medis lengkap dalam waktu 24 jam setelah
pasien masuk rawat inap adalah :
Proses kegiatan mengevaluasi pasien oleh tenaga medis paling lambat
24 jam setelah pasien masuk rawat inap meliputi mengumpulkan
informasi, menganalisa informasi dan membuat rencana pelayanan
untuk memenuhi semua kebutuhan pasien yang telah diidentifikasi
Tujuan Tergambarnya assesmen awal medis dalam 24 jam
pada pasien rawat untuk menilai secara komprehensif
keadaan pasien saat masuk rumah sakit
Kriteria inklusi -
Pasien yang meninggal dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk

Kriteria eksklusi rawat inap atau pasien APS atau dirujuk sebelum waktu 24 jam
Dasar pemikiran Kelengkapan asessmen awal medis setelah pasien masuk rawat inap
dapat mengidentifikasi kebutuhan pasien dalam proses pelayanan dan
mengurangi lama perawatan.
Tipe Indikator Process
Numerator Jumlah assesman lengkap yang dilakukan oleh tenaga medis dalam 24
jam setelah pasien masuk rawat inap
Denominator Jumlah total pasien yang masuk rawat inap 24 jam
Formula pengukuran Jumlah assesman lengkap yang dilakukan

oleh tenaga medis dalam 24 jam setelah
pasien masuk rawat inap
𝑋100%
Jumlah total pasien yang masuk rawat inap 24 jam
Pengumpulan Data
Cakupan data Total
Frekuensi Bulanan
pengumpulan data
Data
Standar 100 %
pengumpul data
13
11. Ketidakpatuhan pendokumentasian asessmen nyeri secara kontinyu di
status pasien
Ketidakpatuhan pendokumentasian asessmen nyeri secara kontinyu

Judul indikator
di status pasien
Terjadinya ketidakpatuhan perawat dalam pendokumentasian asesmen
nyeri secara kontinyu di status pasien baik asesmen awal maupun ulang
Tujuan Teratasinya rasa nyaman nyeri
Dimensi mutu Kenyamanan pasien
Kriteria inklusi Semua pasien dengan keluhan nyeri
Kriteria eksklusi -
Dasar pemikiran Ketidakpatuhan pendokumentasian dapat berakibat pada kesinambungan

pelayanan pasien.
Pendokumentasian asesmen nyeri pada status pasien belum sesuai
dengan panduan asesmen nyeri, terutama asesmen nyeri ulang
Tipe Indikator Proses dan outcome

Jumlah status pasien yang tidak dilakukan dokumentasi assesman nyeri
Numerator
awal maupun ulang sesuai panduan manajemen nyeri perbulan
Denominator Jumlah seluruh pasien dengan keluhan nyeri dalam bulan tersebut
Formula pengukuran Jumlah status pasien yang tidak

dilakukan dokumentasi assesman nyeri awal
maupun ulang sesuai panduan manajemen nyeri perbulan
𝑋100%
Jumlah seluruh pasien dengan keluhan
nyeri dalam bulan tersebut

Pengumpulan Data
Cakupan data Total
Frekuensi Bulanan
pengumpulan data
Data
Standar 0%
pengumpul data
14
12. Kejadian Reaksi Transfusi
Judul indikator Kejadian Reaksi Transfusi

Yang dimaksud kejadian reaksi transfusi adalah reaksi yang timbul
Definisi operasional akibat dilakukannya transfusi darah yang tidak sesuai dengan golongan
darah pasien. (Reaksi incompatibilitas)
Tujuan Terselenggaranya transfusi darah sesuai standar prosedur sehingga tidak
menimbulkan komplikasi
Transfusi darah yang diberikan tidak cocok dengan golongan darah

Kriteria inklusi pasien.
Kelainan pada darah atau sepsis yang bukan disebabkan oleh transfusi
Kriteria eksklusi darah.
Dasar pemikiran Kejadian reaksi transfusi akibat perbedaan golongan darah dapat
mengakibatkan kejadian sentinel.
Numerator Jumlah kasus reaksi transfusi darah per hari
Jumlah total kasus pemasangan transfusi darah (kantong darah) dalam

Denominator bulan tersebut
Formula pengukuran Jumlah kasus reaksi transfusi darah per hari

𝑋100%
Jumlah total kasus pemasangan transfusi darah
(kantong darah) dalam bulan tersebut

Pengumpulan Data
Cakupan data Total
Frekuensi Bulanan
pengumpulan data
Data
Standar ≤ 0,06 %
pengumpul data
15
13. Kejadian pasien jatuh yang berakibat kecacatan / kematian
Judul indikator Kejadian pasien jatuh yang berakibat kecacatan / kematian

Definisi operasional Pasien jatuh di lingkungan rumah sakit oleh sebab apapun
Tujuan Untuk menjamin instruksi yang diberikan benar dan tepat sesuai
instruksi.
Dimensi mutu Keselamatan pasien
Kriteria inklusi Semua insiden pasien jatuh di lingkungan rumah sakit
Kriteria eksklusi -
Dasar pemikiran Termasuk 6 sasaran keselamatan pasien
Tipe Indikator Proses-outcome
Numerator Jumlah insiden pasien jatuh
Denominator Jumlah total pasien resiko jatuh dalam bulan tersebut
Formula pengukuran Jumlah insiden pasien jatuh

𝑋100%
Jumlah total pasien resiko jatuh dalam bulan tersebut

Pengumpulan Data
Cakupan data Total
Frekuensi Bulanan
pengumpulan data

Data
Standar 0%


pengumpul data
16
14. Angka perawatan ulang
Judul indikator Angka perawatan ulang

Jumlah pasien rawat inap ulang dengan penyakit yang sama dalam kurun
waktu kurang dari tujuh hari setelah pasien pulang dari rumah sakit
Tujuan Tergambarnya efektifitas pelayanan dan kompetensi pelayanan rawat
inap.
Dimensi mutu Efektifitas dan kompetensi
Semua pasien yang mengalami rawat ulang dengan masalah kesehatan

Kriteria inklusi
yang sama
Pasien pulang atas permintaan sendiri, rawat ulang yang direncanakan,
Kriteria eksklusi kehamilan aterm, penyakit kronik
Dasar pemikiran Berkaitan dengan kompetensi dokter dalam menetapkan kriteria pulang
serta keselamatan pasien.
Tipe Indikator Outcome
Numerator Jumlah pasien yang dirawat ulang dalam waktu satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang masuk rumah sakit dalam bulan tersebut
Formula pengukuran Jumlah pasien yang dirawat ulang dalam waktu satu bulan
𝑋100%
Jumlah pasien yang masuk rumah sakit dalam bulan tersebut

Pengumpulan Data
Cakupan data Total
Frekuensi Bulanan
pengumpulan data

Data
Standar ≤ 3%
pengumpul data
17
15. Kejadian pulang atas permintaan sendiri
Judul indikator Kejadian pulang atas permintaan sendiri

Pulang atas permintaan sendiri adalah pulang atas permintaan pasien
atau keluarga pasien sebelum diputuskan pulang oleh dokter
Tujuan Tergambarnya kepuasan pasien terhadap pelayanan rumah sakit
Dimensi mutu Mutu dan efektifitas pelayanan
Kriteria inklusi Semua pasien pulang atas permintaan sendiri

Kriteria eksklusi -
Dasar pemikiran Berkaitan dengan kompetensi dokter dalam menetapkan kriteria pulang
serta keselamatan pasien.
Numerator Jumlah pasien pulang atas permintaan sendiri
Denominator Jumlah seluruh pasien yang masuk rumah sakit dalam bulan tersebut
Formula pengukuran Jumlah pasien pulang atas permintaan sendiri

𝑋100%
Jumlah seluruh pasien yang masuk rumah sakit
Pengumpulan Data
Cakupan data Total
Frekuensi Bulanan
pengumpulan data

Data
Standar ≤ 5%


pengumpul data
18
16. Kematian pasien ≤ 48 jam
Judul indikator Kematian pasien ≤ 48 jam

Kematian pasien ≤ 48 jam adalah kematian yang terjadi sebelum periode
Definisi operasional 48 jam setelah pasien rawat inap masuk rumah sakit
Tujuan Tergambarnya pelayanan pasien rawat inap di rumah sakit yang aman
dan efektif
Kriteria inklusi Pasien yang dinyatakan meninggal di ruang rawat inap
Kriteria eksklusi Pasien DOA
Dasar pemikiran Kematian pasien ≤ 48 jam menunjukkan pelayanan yang berfokus pada
pasien untuk kesembuhan dan keselamatannya.
Numerator Jumlah kejadian kematian pasien rawat inap ≤ 48 jam dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat inap dalam satu bulan
Formula pengukuran Jumlah kejadian kematian pasien rawat inap ≤ 48 jam

dalam satu bulan 𝑋100%
Jumlah seluruh pasien rawat inap dalam satu bulan

Pengumpulan Data
Cakupan data Total
Frekuensi Bulanan
pengumpulan data
Data
Standar ≤ 0,24 %

pengumpul data
19
IV. UNIT KAMAR OPERASI
17. Penundaan Operasi Elektif
Judul indikator Penundaan Operasi Elektif

Penundaan operasi elektif adalah perubahan jadwal operasi yang
direncanakan.
Operasi Elektif adalah operasi atau tindakan yang dijadwalkan.
Tindakan operasi elektif termasuk mata, paru
Dimensi mutu Efektifitas
Kriteria inklusi Semua pasien operasi elektif yang dijadwalkkan
Kriteria eksklusi Penundaan atas indikasi medis
Dasar pemikiran Penundaan operasi berhubungan dengan keselamatan pasien dan lama
perawatan.

Numerator Jumlah pasien yang waktu jadwal operasinya berubah
Denominator Jumlah pasien operasi elektif
Formula pengukuran Jumlah pasien yang waktu jadwal operasinya berubah
𝑋100%
Jumlah pasien operasi elektif
Pengumpulan Data
Cakupan data Total
Frekuensi Bulanan
pengumpulan data
Data
Standar ≤ 5%
Area Monitoring Kamar Operasi
pengumpul data
20
18. Angka Kelengkapan Pengisian Surgical Checklist di Kamar Operasi
Judul indikator Angka Kelengkapan Pengisian Surgical Checklist di Kamar Operasi

Penerapan Keselamatan Operasi (PKO) adalah pengisian checklist
keselamatan operasi pada form yang dilakukan oleh petugas meliputi :
1. Tahapan Sign-in : dilakukan sebelum induksi anestesi minimal
dilakukan oleh perawat dan dokter anestesi
2. Tahapan Time-out : dilakukan sebelum insisi kulit, diisi oleh
perawat, dokter anestesi dan operator
3. Tahapan Sign-out : dilakukan sebelum pasien meninggalkan
kamar operasi/OK, di isi oleh perawat, dokter anestesi dan
operator
Kriteria : sesuai kriteria WHO
Tujuan Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan pembedahan di rumah
sakit berbasis mutu dan keselamatan pasien
Dimensi mutu Efisiensi, efektivitas dan kesinambungan pelayanan
Kriteria inklusi Operasi yang dilakukan di ruang OK
Kriteria eksklusi -
Dasar pemikiran Kepatuhan dalam pelaksanaan standar pelayanan
Jumlah pasien pembedahan di ruang operasi yang telah diisi lengkap
Numerator checklist keselamatan pasiennya sesuai tahapan oleh petugas tertentu
disertai tandatangan dan penulisan jam pengisian.
Denominator Jumlah pasien pembedahan di ruang operasi
Formula pengukuran Jumlah pasien pembedahan di ruang operasi
yang telah diisi lengkap checklist keselamatan pasiennya
sesuai tahapan oleh petugas tertentu disertai
tandatangan dan penulisan jam pengisian.
𝑋100%
Jumlah pasien pembedahan di ruang operasi

Pengumpulan Data
Cakupan data Total
Frekuensi Bulanan
pengumpulan data
Data
Standar 100%
pengumpul data
21




𝑋100%

Pengumpulan Data
Cakupan data Total
Frekuensi Bulanan
pengumpulan data
Data
Standar ≤ 0,06 %
pengumpul data
22
20. Kesalahan Prosedur Operasi
Judul indikator Kesalahan Prosedur Operasi

Terjadi insiden kesalahan prosedur operasi pada saat pasien dilakukan
tindakan operasi
Tujuan Tercapainya keselamatan pasien dengan tidak terjadinya insiden salah
prosedur operasi
Semua kesalahan prosedur operasi pada pasien yang mendapat tindakan

Kriteria inklusi pembedahan
Kriteria eksklusi -
Numerator Jumlah insiden salah prosedur operasi pada pasien
Denominator Jumlah pasien operasi dalam bulan tersebut
Formula pengukuran Jumlah insiden salah prosedur operasi pada pasien

𝑋100%
Jumlah pasien operasi dalam bulan tersebut
Pengumpulan Data
Cakupan data Total
Frekuensi Bulanan
pengumpulan data
Data
Standar 0%
pengumpul data
23
21. Kesalahan Lokasi Operasi
Judul indikator Kesalahan Lokasi Operasi

Terjadinya insiden kesalahan lokasi pada saat pasien dilakukan tindakan
operasi
Tujuan Tercapainya keselamatan pasien dengan tidak terjadinya kesalahan
lokasi operasi
Dimensi mutu keselamatan pasien
Semua kesalahan lokasi operasi pada pasien yang mendapat tindakan

Kriteria inklusi pembedahan
Kriteria eksklusi -
Numerator Jumlah insiden kesalahan lokasi operasi pada pasien pembedahan
Formula pengukuran Jumlah insiden kesalahan lokasi operasi

pada pasien pembedahan
𝑋100%

Pengumpulan Data
Cakupan data Total
Frekuensi Bulanan
pengumpulan data
Data
Standar 0%

pengumpul data
24
22. Kesalahan Diagnosa Pre dan Post Operasi
Judul indikator Kesalahan Diagnosa Pre dan Post Operasi

Terjadinya insiden kesalahan diagnosis pada pasien pra operasi, yang
Definisi operasional baru diketahui oleh operator pada saat durante operasi (diagnosis pra dan
post operasi berbeda)
Tujuan Tercapainya keselamatan pasien dengan mengurangi terjadinya insiden
kesalahan diagnosis pra operasi
Terjadinya kesalahan/ perbedaan antara diagnosis pra dengan post

Kriteria inklusi operasi yang disebabkan oleh apapun
Kriteria eksklusi -
Numerator Jumlah insiden kesalahan diagnosa pra Operasi
Formula pengukuran Jumlah insiden kesalahan diagnosa pra Operasi

𝑋100%

Pengumpulan Data
Cakupan data Total
Frekuensi Bulanan
pengumpulan data
Data
Standar 0%

pengumpul data
Publikasi Data Internal dan eskternal
25
23. Kejadian Operasi Salah Orang
Judul indikator Kejadian Operasi Salah Orang
Kejadian operasi salah orang adalah kejadian dimana pasien dioperasi

pada orang yang salah.
Tujuan Tercapainya keselamatan pasien dengan tidak terjadinya salah orang
Dimensi mutu Keselamatan Pasien
Kriteria inklusi Semua salah pasien yang mendapat tindakan pembedahan
Kriteria eksklusi -
Dasar pemikiran Berkaitan dengan keselamatan pasien
Numerator Jumlah insiden operasi salah orang dalam waktu satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan
Formula pengukuran
jumlah operasi salah orang
dalam waktu satu bulan 𝑋100%
Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan

Pengumpulan Data
Cakupan data Total
Frekuensi Bulanan
pengumpulan data
Data
Standar 100%
pengumpul data
26
24. Ketidaklengkapan Assesmen Pre Anastesi
Judul indikator Ketidaklengkapan Assesmen Pre Anastesi

Ketidaklengkapan asesmen pre anestesi meliputi : dokter anestesi tidak
visite pada saat pasien masih di ruang perawatan (pemeriksaan fisik,
pemeriksaan penunjang, KIE / Informed Consent), dan rekam medis
tidak terisi secara lengkap sebelum pasien dilakukan anestesi.
Tujuan Tergambarnya pelaksanaan asesmen pre anestesi pada pasien yang akan
menjalani operasi dengan pembiusan
Kriteria inklusi Semua pasien yang akan dilakukan operasi dengan pembiusan
 Pasien operasi dengan anestesi lokal
Kriteria eksklusi  Pasien anestesi bukan untuk tindakan operasi melainkan untuk
pemeriksaan diagnostic
Dasar pemikiran Asesmen pre anestesi menentukan keamanan proses pembiusan selama
jalannya tindakan operasi
Numerator Jumlah insiden kesalahan diagnosa pra Operasi
Formula pengukuran Jumlah pasien yang tidak dilakukan assesmen

pre anastesi secara lengkap perbulan
𝑋100%
Jumlah pasien operasi dengan anastesi
Pengumpulan Data
Cakupan data Total
Frekuensi Bulanan
pengumpulan data
Data
Standar 0%

pengumpul data
27
25. Ketidaklengkapan Laporan Operasi
Judul indikator Ketidaklengkapan Laporan Operasi

Ketidaklengkapan penulisan laporan operasi setelah pasien keluar dari
kamar operasi
Tujuan Tergambarkannya efektifitas pelayanan bedah dan kepedulian terhadap
keselamatan pasien
Dimensi mutu Efektivitas dan keselamatan pasien
Kriteria inklusi Semua laporan tindakan operasi
Kriteria eksklusi -
Dasar pemikiran Laporan operasi adalah catatan rekam medis pasien tentang prosedur
operasi yang merupakan dokumen penting dan berkaitan dengan aspek
legal
Numerator Jumlah ketidaklengkapan laporan operasi
Denominator Jumlah pasien operasi pada bulan tersebut
Formula pengukuran Jumlah ketidaklengkapan laporan operasi

𝑋100%
Jumlah pasien operasi pada bulan tersebut
Pengumpulan Data
Cakupan data Total
Frekuensi Bulanan
pengumpulan data

Data
Standar ≤ 10 %


pengumpul data
28
26. Ketidaklengkapan Laporan Anastesi
Judul indikator Ketidaklengkapan Laporan Anastesi

Ketidaklengkapan penulisan laporan anestesi setelah pasien keluar dari
kamar operasi
Tujuan Tergambarkannya efektifitas pelayanan bedah dan kepedulian terhadap
keselamatan pasien
Dimensi mutu Efektivitas dan keselamatan pasien
Kriteria inklusi Semua tindakan operasi dengan anestesi
Kriteria eksklusi Tindakan operasi dengan anestesi lokal
Dasar pemikiran Laporan operasi adalah catatan rekam medis pasien tentang prosedur
operasi yang merupakan dokumen penting dan berkaitan dengan aspek
legal
Numerator Jumlah ketidaklengkapan laporan operasi
Denominator Jumlah pasien operasi pada bulan tersebut
Formula pengukuran Jumlah ketidaklengkapan laporan operasi

𝑋100%
Jumlah pasien operasi pada bulan tersebut
Pengumpulan Data
Cakupan data Total
Frekuensi Bulanan
pengumpulan data
Data
Standar ≤ 10 %

pengumpul data
29
27. Insiden Tertinggalnya Instrumen/ kasa/ benda lain saat operasi
Judul indikator Insiden Tertinggalnya Instrumen/ kasa/ benda lain saat operasi
Tertinggalnya instrumen/kasa/benda lain saat operasi adalah
Definisi operasional tertinggalnya benda-benda tersebut pada saat operasi yang diketahui
beberapa waktu setelah operasi dilakukan.
Tujuan Tergambarkannya mutu pelayanan di kamar operasi serta kepedulian
terhadap keselamatan pasien
Kriteria inklusi Tertinggalnya instrumen/kasa/benda lain saat operasi
Kriteria eksklusi -
Dasar pemikiran Insiden tertinggalnya instrumen/kasa/benda lain saat operasi merupakan
insiden yang berisiko tinggi terhadap keselamatan pasien dan potensial
menjadi kasus legal.
Numerator Jumlah tertinggalnya instrumen/ kasa/ benda lain saat operasi
Formula pengukuran Jumlah tertinggalnya instrumen atau kasa

atau benda lain saat operasi
𝑋100%

Pengumpulan Data
Cakupan data Total
Frekuensi Bulanan
pengumpulan data
Data
Standar 0%

pengumpul data
30
28. Keterlambatan Waktu Mulai Operasi ≥ 30 Menit
Judul indikator Keterlambatan Waktu Mulai Operasi ≥ 30 Menit
Definisi operasional Insiden Kejadian Tertundanya Operasi Lebih Dari 30 menit

Tujuan Tergambarkannya efektifitas pelayanan bedah
Dimensi mutu Efektivitas
Semua pasien yang saat mulainya operasi tertunda lebih dari 30 menit
Kriteria inklusi sejak pembiusan yang bukan disebabkan oleh karena faktor pasien atau
keluarganya
Semua pasien yang saat mulainya operasi tertunda lebih dari 30 menit
Kriteria eksklusi yang disebabkan oleh faktor pasien dan atau keluarganya
Dasar pemikiran Terlambatnya waktu tindakan operasi dari jadwal yang ditentukan akan
berisiko terhadap keselamatan pasien dan mempengaruhi jadwal operasi
selanjutnya
Numerator Jumlah pasien yang operasinya tertunda ≥ 30 menit
Denominator Jumlah seluruh pasien operasi dalam bulan tersebut
Formula pengukuran Jumlah pasien yang operasinya tertunda ≥ 30 menit

𝑋100%
Jumlah seluruh pasien operasi dalam bulan tersebut

Pengumpulan Data
Cakupan data Total
Frekuensi Bulanan
pengumpulan data
Data
Standar ≤ 10 %


pengumpul data
31
29. Insiden Vagal Reflex Pada Pemasangan ET
Judul indikator Insiden Vagal Reflex Pada Pemasangan ET
Terjadinya Insiden yang menimbulkan reaksi terjadinya vagal reflek

pada pasien akibat pemasangan ET.
Tujuan Tercapainya keselamatan pasien dengan mengurangi terjadinya Vagal
Reflex Pada Pemasangan ET
Terjadinya vagal reflek pada saat pemasangan ET terhadap pasien yang

Kriteria inklusi dirawat di ICU.
Kriteria eksklusi -
Dasar pemikiran Berkaitan dengan keselamatan pasien

Numerator Jumlah insiden vagal refleks pada pemasangan ET
Jumlah total insiden vagal refleks pada pemasangan ET pada bulan
Denominator
tersebut
Formula pengukuran Jumlah insiden vagal refleks pada pemasangan ET
𝑋100%
Jumlah total insiden vagal refleks pada
pemasangan ET pada bulan tersebut
Pengumpulan Data
Cakupan data Total
Frekuensi Bulanan
pengumpulan data
Data
Standar ≤ 0,5 %


pengumpul data
32
30. Utilisasi Laparoscopy
Judul indikator Utilisasi Laparoscopy
Utilisasi laparoscopy adalah jumlah pemakaian alat

laparoscopy dalam tindakan operasi abdomen
Tujuan Tergambarnya pemakaian alat laporascopy dalam tindakan
operasi abdomen.
Dimensi mutu Akses dan Efisiensi
Kriteria inklusi Pasien dengan tindakan operasi abdomen
Kriteria eksklusi Pasien anak dengan tindakan operasi abdomen
Dasar pemikiran Pemakaian alat laparascopy berkaitan dengan sumber daya di rumah
sakit
Numerator Jumlah pemakaian alat laparoscopy dalam tindakan operasi abdomen.
Denominator Jumlah seluruh operasi abdomen di rumah sakit
Formula pengukuran Jumlah pemakaian alat laparoscopy dalam

tindakan operasi abdomen.
𝑋100%
Jumlah seluruh operasi abdomen di rumah sakit

Pengumpulan Data
Cakupan data Total
Frekuensi Bulanan
pengumpulan data
Data
Standar 100%
Area Monitoring Instalasi Kamar Operasi

pengumpul data
33
31. Angka Kejadian Kematian di Meja Operasi
Judul indikator Angka Kejadian Kematian di Meja Operasi
Kematian di meja operasi adalah kematian yang terjadi di atas meja

Definisi operasional operasi pada saat operasi berlangsung yang diakibatkan oleh tindakan
anestesi maupun tindakan pembedahan
Tujuan Tergambarkannya efektivitas pelayanan bedah sentral dan anestesi dan
kepedulian terhadap keselamatan pasien
Kriteria inklusi -
Kriteria eksklusi -
Dasar pemikiran Berkaitan dengan keselamatan pasien dan efektivitas
Numerator Jumlah pasien yang meninggal di meja operasi dalam 1 bulan
Denominator Jumlah pasien yang dilakukan tindakan pembedahan dalam satu bulan
Formula pengukuran Jumlah pasien yang meninggal di meja operasi

dalam 1 bulan 𝑋100%
Jumlah pasien yang dilakukan tindakan pembedahan
dalam satu bulan
Pengumpulan Data
Cakupan data Total
Frekuensi Bulanan
pengumpulan data
Data
Standar ≤1%

pengumpul data
34
V. RUANG RAWAT INAP KEBIDANAN
32. Bayi baru lahir yang tidak mendapatkan asi eksklusif selama masa rawat
inap
Bayi baru lahir yang tidak mendapatkan asi eksklusif selama masa
Judul indikator rawat inap
Pemberian Air Susu Ibu saja kepada bayi umur 0 – 6 bulan tanpa
Definisi operasional diberikan makanan atau minuman tambahan selain obat untuk terapi
(pengobatan penyakit) selama masa rawat inap
Tujuan Tergambarnya pelaksanaan pelayanan ASI ekslusif pada bayi baru lahir
dengan benar
Kriteria inklusi Semua bayi baru lahir selama masa rawat inap di rumah sakit
Bayi yang menderita galaktosemia , maple syrup urine, dan

Kriteria eksklusi fenilketonuria
Dasar pemikiran Program nasional

Jumlah bayi baru lahir yang tidak mendapatkan ASI Eksklusif selama
Numerator
rawat inap
Denominator Jumlah seluruh bayi baru lahir dalam bulan tersebut
Formula pengukuran Jumlah bayi baru lahir yang tidak mendapatkan
ASI Eksklusif selama rawat inap
𝑋100%
Jumlah seluruh bayi baru lahir dalam bulan tersebut
Pengumpulan Data
Cakupan data Total
Frekuensi Bulanan
pengumpulan data
Data
Standar 0%
Data
Area Monitoring Ruang Pesalinan
pengumpul data
35


pemberian pelayanan
Kriteria eksklusi -


pada hari berjalan
𝑋100%

Pengumpulan Data
Cakupan data Total

Frekuensi Bulanan
pengumpulan data
Data
Standar ≥ 80 %
Area Monitoring Rawat inap Anak dan Kebidanan , intensif

pengumpul data
36
34. Kejadian kematian ibu melahirkan karena eklampsia
Judul indikator Kejadian kematian ibu melahirkan karena eklampsia
Kematian ibu melahirkan yang disebabkan karena pendarahan, pre-

eklampsia, eklampsia, partus lama, dan sepsis.
Pre-eklampsia dan eklampsia mulai terjadi pada kehamilan trimester
kedua, pre-eklampsia dan eklampsia merupakan kumpulan dari dua dari
tiga tanda, yaitu :
Definisi operasional - Tekanan darah sistolik > 160 mmHg dan diastolik > 110 mmHg
- Protein urin > 5 gr/24 jam 3+/4- pada pemeriksaan kualitatif
- Oedem Tungkai
Eklampsia adalah tanda pre-eklampsia yang disertai dengan kejang dan
atau penurunan kesadaran.dan bukan disebabkan karena kelainan
neurologi
Tujuan Mengetahui mutu pelayanan rumah sakit dalam menangani kasus
eklampsia
Dimensi mutu Mutu pelayanan dan Keselamatan pasien
Kriteria inklusi Semua ibu hamil / bersalin / nifas yang mengalami eklampsia.
Kriteria eksklusi Hipertensi menahun (kronik)
Numerator Jumlah ibu meninggal karena eklampsia
Denominator Jumlah ibu dengan eklampsia pada bulan tersebut
Formula pengukuran Jumlah ibu meninggal karena eklampsia
𝑋100%
Jumlah ibu dengan eklampsia pada bulan tersebut
Pengumpulan Data
Cakupan data Total
Frekuensi Bulanan
pengumpulan data
Data
Standar 0%
Data
pengumpul data
37
35. Kejadian kematian ibu melahirkan karena sepsis
Judul indikator Kejadian kematian ibu melahirkan karena sepsis

eklampsia, eklampsia, partus lama, dan sepsis.
Definisi operasional Sepsis adalah tanda-tanda sepsis yang terjadi akibat penanganan aborsi,
persalinan dan nifas yang tidak ditangani dengan tepat oleh pasien atau
penolong.
Tujuan Mengetahui mutu pelayanan rumah sakit terhadap pelayanan kasus

persalinan
Kriteria inklusi Sepsis pada ibu melahirkan, nifas dan abortus
Kriteria eksklusi Sepsis karena penyakit lainnya
Dasar pemikiran Program Nasional
Numerator Jumlah ibu meninggal karena sepsis
Denominator Jumlah ibu melahirkan dengan sepsis pada bulan tersebut
Formula pengukuran Jumlah ibu meninggal karena sepsis

𝑋100%
Jumlah ibu melahirkan dengan sepsis
pada bulan tersebut
Pengumpulan Data
Cakupan data Total
Frekuensi Bulanan
pengumpulan data
Data
Standar ≤ 0,2 %
Data
pengumpul data
Publikasi Data internal
38
36. Kejadian kematian ibu melahirkan karena perdarahan
Judul indikator Kejadian kematian ibu melahirkan karena perdarahan

eklampsia, eklampsia, partus lama, dan sepsis. Pendarahan adalah
Definisi operasional pendarahan yang terjadi pada saat kehamilan semua skala persalinan dan
nifas.

persalinan
Disebabkan antara lain APB, ruptur uteri, kegagalan uri (placenta)

Kriteria inklusi untuk keluar secara spontan (retentio placenta), tidak berkontraksinya
rahim ibu (atonia uteri)
Perdarahan karena trauma pada perut atau karena tindakan fisik yang
Kriteria eksklusi lain yang tidak berhubungan dengan proses persalinan
Numerator Jumlah ibu melahirkan meninggal karena perdarahan
Denominator Jumlah ibu melahirkan dengan perdarahan pada bulan tersebut
Formula pengukuran Jumlah ibu melahirkan meninggal karena perdarahan

𝑋100%
Jumlah ibu melahirkan dengan perdarahan pada
bulan tersebut
Pengumpulan Data
Cakupan data Total
Frekuensi Bulanan
pengumpulan data
Data
Standar ≤1%
Data
pengumpul data
39
37. Pertolongan Persalinan dengan Sectio secaria
Judul indikator Pertolongan Persalinan dengan Sectio secaria
Seksio Cesaria adalah tindakan persalinan melalui pembedahan

Definisi operasional abdominal baik elektif maupun emergensi
Tujuan Tergambarnya pertolongan persalinan di rumah sakit yang sesuai dengan

indikasi dan efisien.
Dimensi mutu Keselamatan, efektivitas dan efisien
Kriteria inklusi Semua ibu dengan sectiosecaria
Kriteria eksklusi -
Dasar pemikiran Keselamatan pasien
Numerator Jumlah persalinan dengan seksio cesaria dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh persalinan dalam 1 bulan
Formula pengukuran Jumlah persalinan dengan seksio cesaria dalam 1 bulan

𝑋100%
Jumlah seluruh persalinan dalam 1 bulan
Pengumpulan Data
Cakupan data Total
Frekuensi Bulanan
pengumpulan data
Data
Standar ≤ 30 %
Data
pengumpul data
40
38. Keterlambatan operasi sectio secaria
Judul indikator Keterlambatan operasi sectio secaria
Sectio caesarea adalah suatu tindakan pembedahan untuk

mengeluarkan janin dari perut ibu.
Keterlambatan SC adalah penundaan pelaksanaan SC > 30 menit dari
waktu yang telah dijadwalkan
Tujuan Mengetahui mutu pelayanan rumah sakit terhadap kasus keterlambatan
operasi SC.
Kriteria inklusi Semua operasi sectio sesaria elektif
Kriteria eksklusi Sectio secaria cito

Numerator Jumlah ibu yang mengalami keterlambatan sectio secaria
Denominator Jumlah seluruh ibu yang mengalami sectio secaria pada bulan tersebut.
Formula pengukuran Jumlah ibu yang mengalami keterlambatan sectio secaria

𝑋100%
Jumlah seluruh ibu yang mengalami sectio secaria
pada bulan tersebut.
Pengumpulan Data
Cakupan data Total
Frekuensi Bulanan
pengumpulan data
Data
Standar ≤ 10 %
Data

pengumpul data
41
39. Keterlambatan Penyediaan Darah
Judul indikator Keterlambatan Penyediaan Darah
Adalah keterlambatan waktu menyediakan labu darah sesuai pesanan >

60 menit terhitung mulai form permintaan darah diterima oleh petugas
Definisi operasional Bank darah rumah sakit sampai dengan labu darah diterima oleh
perawat ruangan.
Tujuan Mengetahui mutu pelayanan rumah sakit terkait kecepatan waktu

memenuhi permintaan darah.
Dimensi mutu Keselamatan
Kriteria inklusi Semua permintaan labu darah di PONEK
Kriteria eksklusi -

Numerator Jumlah ibu hamil/bersalin/nifas yang mengalami keterlambatan
penyediaan darah
Denominator Jumlah ibu hamil/bersalin/nifas yang membutuhkan transfusi darah
pada bulan tersebut
Formula pengukuran Jumlah ibu hamil, bersalin, nifas yang mengalami
keterlambatan penyediaan darah
𝑋100%
Jumlah ibu hamil, bersalin, nifas yang membutuhkan
transfusi darah pada bulan tersebut

Pengumpulan Data
Cakupan data Total
Frekuensi Bulanan
pengumpulan data
Data
Standar ≤ 5%
Data
pengumpul data
42
40. Ketidakmampuan menangani BBLR 1500-2500
Judul indikator Ketidakmampuan menangani BBLR 1500-2500
Definisi operasional BBLR adalah bayi yang lahir dengan berat badan 1500 – 2500 gr
Tujuan Tergambarnya ketidakmampuan petugas rumah sakit dalam menangani

BBLR
Dimensi mutu Kompetensi dan keselamatan pasien
Kriteria inklusi Berat badan bayi < 2500 gram, dengan usia kehamilan ≥ 32 minggu
Kriteria eksklusi Berat badan bayi < 1500 gram, usia kehamilan < 32 minggu

Numerator Jumlah BBLR 1500-2500gr dengan usia kehamilan ≥ 32 minggu yang
tidak mampu ditangani perbulan
Denominator Jumlah BBLR 1500-2500gr dengan usia kehamilan ≥ 32 minggu yang
ditangani pada bulan tersebut.
Formula pengukuran Jumlah BBLR 1500 − 2500gr dengan usia kehamilan
≥ 32 minggu yang tidak mampu ditangani perbulan
𝑋100%
Jumlah BBLR 1500 − 2500gr dengan usia kehamilan
≥ 32 minggu yang ditangani pada bulan tersebut.

Pengumpulan Data
Cakupan data Total
Frekuensi Bulanan
pengumpulan data
Data
Standar 0%
Data
Area Monitoring Ruang Pesalinan dan Intensif
pengumpul data
43
41. Kejadian Tidak Dilakukan Inisiasi Menyusui Dini (IMD) pada Bayi Baru
Lahir
Kejadian Tidak Dilakukan Inisiasi Menyusui Dini (IMD) pada

Judul indikator Bayi Baru Lahir
Inisiasi Menyusui Dini adalah bayi baru lahir diberi kesempatan untuk
memulai atau inisiasi menyusu sendiri segera setelah lahir dengan
Definisi operasional membiarkan kontak kulit bayi dan ibu setidaknya satu jam atau sampai
menyusu pertama selesai.
Tujuan Mengetahui tingkat pelaksanaan IMD pada bayi baru lahir
Dimensi mutu Keselamatan dan Pelayanan pasien
Kriteria inklusi Semua bayi baru lahir yang tidak bermasalah
Bayi baru lahir dengan permasalahan kesehatan seperti BBLR,

Kriteria eksklusi Asfiksia, Hydrocephalus, Meningokel, Labio palato skisis, Omvalokel
/ tidak ada dinding perut.

Tipe Indikator Proses, Outcome
Numerator Jumlah bayi baru lahir yang tidak dilakukan IMD
Jumlah seluruh bayi baru lahir yang dapat dilakukan IMD dalam bulan
Denominator tersebut
Formula pengukuran Jumlah bayi baru lahir yang tidak dilakukan IMD
𝑋100%
Jumlah seluruh bayi baru lahir yang dapat dilakukan
IMD dalam bulan tersebut
Pengumpulan Data
Cakupan data Total
Frekuensi Bulanan
pengumpulan data
Data
Standar ≤ 30 %
Data
pengumpul data
44
42. Kejadian infeksi pasca operasi
Judul indikator Kejadian infeksi pasca operasi
Infeksi pasca operasi adalah adanya infeksi nosokomial pada semua

kategori luka sayatan operasi bersih yang dilaksanakan di Rumah sakit
Definisi operasional dan ditandai oleh rasa panas ( kalor), kemerahan ( rubor), pengerasan (
dolor ) dan kelarnya nanah ( pus) dalam waktu lebih dari 3 X 24 jam
Tujuan Tergambarnya pelaksanaan operasi dan perawatan pascaoperasi yang

bersih sesuai standar
Dimensi mutu Keselamatan,kenyamanan
Semua infeksi pasca operasi pada pasien operasi yang dilaksanakan di

Kriteria inklusi rumah sakit
Kriteria eksklusi -
Dasar pemikiran Pencegahan infeksi dan keselamatan pasien
Numerator Jumlah pasien yang mengalami infeksi pasca operasi dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang dioperasi dalam satu 1 bulan
Formula pengukuran Jumlah pasien yang mengalami infeksi

pasca operasi dalam 1 bulan
𝑋100%
Jumlah seluruh pasien yang dioperasi
dalam satu 1 bulan
Pengumpulan Data
Cakupan data Total
Frekuensi Bulanan
pengumpulan data
Data
Standar ≤ 1,5 %
Data
pengumpul data
45
43. Angka Kejadian Kematian Neonatus
Judul indikator Angka Kejadian Kematian Neonatus
Kejadian kematian neonatus adalah kematian seorang bayi yang

Definisi operasional dilahirkan hidup dalam 7 hari setelah kelahiran sampai kurang 29 hari.

neonatus
Kriteria inklusi Semua kematian neonatus
Kriteria eksklusi Kematian neonatus karena kelainan bawaan
Dasar pemikiran Mencerminkan pelayanan yang aman bagi neonatus
Numerator Jumlah kematian neonatus
Denominator Jumlah seluruh neonatus dalam bulan tersebut
Formula pengukuran Jumlah kematian neonatus

𝑋100%
Jumlah seluruh neonatus dalam bulan tersebut

Pengumpulan Data
Cakupan data Total
Frekuensi Bulanan
pengumpulan data
Data
Standar ≤1%
Data

pengumpul data
46
44. Kejadian Pulang Sebelum Dinyatakan Sembuh
Judul indikator Kejadian Pulang Sebelum dinyatakan sembuh
Pulang sebelum dinyatakan sembuh adalah pulang atas permintaan

Definisi operasional pasien atau keluarga pasien sebelum diputuskan boleh pulang atau
dirujuk oleh dokter.
Tujuan Pulang sebelum dinyatakan sembuh adalah pulang atas permintaan

pasien atau keluarga pasien sebelum diputuskan boleh pulang atau
Dimensi mutu Tergambarnya kepuasan pasien terhadap pelayanan rumah sakit
Kriteria inklusi Semua pasien pulang sebelum dinyatakan sembuh
Kriteria eksklusi -
Dasar pemikiran Mencerminkan ketidakpuasan pasien atas pelayanan RS

Numerator Jumlah pasien pulang sebelum dinyatakan sembuh dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang dirawat dalam satu bulan
Formula pengukuran Jumlah pasien pulang sebelum dinyatakan sembuh
Jumlah seluruh pasien yang dirawat dalam satu bulan

Pengumpulan Data
Cakupan data Total
Frekuensi Bulanan
pengumpulan data
Data
Standar ≤ 5%
Data
pengumpul data
47
VI. RUANG RAWAT INTENSIF
45. Kepatuhan Identifikasi pasien (wajib)

 pemberian obat


debridement dll)
Kriteria eksklusi -

pasien,
48
𝑋100%

Pengumpulan Data
Cakupan data Total
Frekuensi Bulanan
pengumpulan data

Data
Standar 100 %


pengumpul data
49
46. Kemampuan Menangani Life Saving Anak
Judul indikator Kemampuan Menangani Life Saving Anak
Definisi Life saving adalah upaya penyelamatan jiwa manusia dengan

Operasional urutan Circulation, Airway dan Breath
Tujuan Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam memberikan
pelayanan gawat darurat pada bayi, anak, orang dewasa dan ibu
melahirkan.
Dimensi mutu Keselamatan, efektivitas dan fokus pada pasien
Seluruh pasien yang mendapat pertolongan life saving di Gawat
Kriteria inklusi
Darurat
Kriteria eksklusi -
Dasar Pemikiran/ Kemampuan Menangani Life Savingn di IGD syarat mutlak
Alasan Pemilihan diperlukan berhubungan dengan nyawa pasien
Indikator
Numerator Jumlah kumulatif pasien yang mendapat pertolongan life saving
di Gawat Darurat
Denominator Jumlah seluruh pasien yang membutuhkan penanganan life
saving di Unit Gawat Darurat
Formula Jumlah kumulatif pasien yang mendapat
pengukuran pertolongan life saving di Gawat Darurat
X100%
Jumlah seluruh pasien yang membutuhkan
penanganan life saving di Unit Gawat Darurat
Pengumpulan data
Cakupan data Total

Frekuensi Bulanan
Pengumpulan Data
Data
Standar 100%
Area Monitoring UGD
Penanggung Jawab PIC data Unit

Pengumpul Data
50


pemberian pelayanan
Kriteria eksklusi -


pada hari berjalan
𝑋100%

Pengumpulan Data
Cakupan data Total

Frekuensi Bulanan
pengumpulan data
Data
Standar ≥ 80 %
Area Monitoring Rawat inap dan intensif

pengumpul data
51
48. Kelengkapan assesmen medis dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk
rawat inap
Kelengkapan assesmen medis dalam waktu 24 jam setelah pasien

Judul indikator
masuk rawat inap
Yang dimaksud asesmen medis lengkap dalam waktu 24 jam setelah
pasien masuk rawat inap adalah :
Proses kegiatan mengevaluasi pasien oleh tenaga medis paling lambat
24 jam setelah pasien masuk rawat inap meliputi mengumpulkan
informasi, menganalisa informasi dan membuat rencana pelayanan
untuk memenuhi semua kebutuhan pasien yang telah diidentifikasi
Tujuan Tergambarnya assesmen awal medis dalam 24 jam
pada pasien rawat untuk menilai secara komprehensif
keadaan pasien saat masuk rumah sakit
Kriteria inklusi -
Pasien yang meninggal dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk

Kriteria eksklusi rawat inap atau pasien APS atau dirujuk sebelum waktu 24 jam
Dasar pemikiran Kelengkapan asessmen awal medis setelah pasien masuk rawat inap
dapat mengidentifikasi kebutuhan pasien dalam proses pelayanan dan
mengurangi lama perawatan.
Tipe Indikator Process
Numerator Jumlah assesman lengkap yang dilakukan oleh tenaga medis dalam 24
jam setelah pasien masuk rawat inap
Denominator Jumlah total pasien yang masuk rawat inap 24 jam
Formula pengukuran Jumlah assesman lengkap yang dilakukan

oleh tenaga medis dalam 24 jam setelah
pasien masuk rawat inap
𝑋100%
Jumlah total pasien yang masuk rawat inap 24 jam
Pengumpulan Data
Cakupan data Total
Frekuensi Bulanan
pengumpulan data
Data
Standar 100 %
Area Monitoring Rawat inap anak dan intensif
pengumpul data
52
49. Ketidakpatuhan pendokumentasian asessmen nyeri secara kontinyu di
status pasien
Ketidakpatuhan pendokumentasian asessmen nyeri secara kontinyu

Judul indikator
di status pasien
Definisi operasional Terjadinya ketidakpatuhan perawat dalam pendokumentasian asesmen
nyeri secara kontinyu di status pasien baik asesmen awal maupun ulang
Tujuan Teratasinya rasa nyaman nyeri
Dimensi mutu Kenyamanan pasien
Kriteria inklusi Semua pasien dengan keluhan nyeri
Kriteria eksklusi -
Dasar pemikiran Ketidakpatuhan pendokumentasian dapat berakibat pada kesinambungan

pelayanan pasien.
Pendokumentasian asesmen nyeri pada status pasien belum sesuai
dengan panduan asesmen nyeri, terutama asesmen nyeri ulang

Jumlah status pasien yang tidak dilakukan dokumentasi assesman nyeri
Numerator
awal maupun ulang sesuai panduan manajemen nyeri perbulan
Denominator Jumlah seluruh pasien dengan keluhan nyeri dalam bulan tersebut
Formula pengukuran Jumlah status pasien yang tidak

dilakukan dokumentasi assesman nyeri awal
maupun ulang sesuai panduan manajemen nyeri perbulan
𝑋100%
Jumlah seluruh pasien dengan keluhan
nyeri dalam bulan tersebut

Pengumpulan Data
Cakupan data Total
Frekuensi Bulanan
pengumpulan data
Data
Standar 0%
Area Monitoring Rawat inap anak dan intensif
pengumpul data
53
50. Ketersediaan obat-obat emergency
Judul Ketersediaan Obat emergency di ruang resusitasi UGD dan rawat

Intensif
Definisi Ketersediaan obat life saving di UGD dan rawat intensif
Operasional yaitu obat-obat yang selalu tersedia di UGD dan rawat
intensif dalam jumlah yang cukup tanpa harus diresepkan dan
diperlukan dalam menyelamatkan pasien gawat darurat.
Tujuan Penyediaan obat – obat life saving diperlukan untuk
terselenggaranya pelayanan yang cepat dan mampu
menyelamatkan pasien gawat darurat.
Dimensi Mutu Keselamatan Pasien
Kriteria inklusi -
Kriteria eksklusi -
Dasar pemikiran Mempengaruhi penanganan pasien lebih lanjut.
Numerator Jumlah Obat Life Saving yang tersedia di UGD dan Rawat
Intensif perbulan
Denominator Jumlah obat Life saving yang dibutuhkan dan direncanakan
di UGD dan rawat intensif dalan bulan tersebut
Formula Jumlah obat life saving yang tersedia di UGD

pengukuran dan rawat intensif perbulan
X100%
Jumlah obat life saving yang dibutuhkan dan
direncanakan di UGD dan rawat intensif bulan tersebut
Pengumpulan Data
Cakupan data Total
Frekuensi Bulanan
pengumpulan data
Data
Standar 100 %

Area Monitoring UGD dan Rawat intensif

pengumpul data
54
51. Insiden kesalahan pengaturan alat CPAP
Judul indikator Insiden kesalahan pengaturan alat CPAP

Terjadinya Insiden pada neonatus yang menyebabkan perubahan pada
Definisi
kondisi neonatus akibat kesalahan setting pada CPAP yang di gunakan
operasional
oleh neonatus
Tujuan Tergambarnya pelaksanaan setting alat CPAP yang digunakan oleh
neonatus
Kriteria inklusi Semua neonatus yang menggunakan alat CPAP
Kriteria eksklusi -
Dasar pemikiran Pelayanan berfokus pada pasien
Numerator Insiden kesalahan pengaturan alat CPAP
Denominator Jumlah total pasien yang memakai CPAP dalam bulan tersebut
Formula Insiden kesalahan pengaturan alat CPAP

𝑋100%
pengukuran Jumlah total pasien yang memakai CPAP dalam bulan tersebut

Pengumpulan Data
Cakupan data Total
Frekuensi Bulanan
pengumpulan data

Data
Standar 0%
Data
Area Monitoring Ruang Rawat inap NICU
pengumpul data
55




𝑋100%

Pengumpulan Data
Cakupan data Total
Frekuensi Bulanan
pengumpulan data
Data
Standar ≤ 0,06 %
pengumpul data
56
53. Ketidakmampuan menangani BBLR 1500-2500
Judul indikator Ketidakmampuan menangani BBLR 1500-2500
Definisi operasional BBLR adalah bayi yang lahir dengan berat badan 1500 – 2500 gr
Tujuan Tergambarnya ketidakmampuan petugas rumah sakit dalam menangani

BBLR
Dimensi mutu Kompetensi dan keselamatan pasien
Kriteria inklusi Berat badan bayi < 2500 gram, dengan usia kehamilan ≥ 32 minggu
Kriteria eksklusi Berat badan bayi < 1500 gram, usia kehamilan < 32 minggu

Numerator Jumlah BBLR 1500-2500gr dengan usia kehamilan ≥ 32 minggu yang
tidak mampu ditangani perbulan
Denominator Jumlah BBLR 1500-2500gr dengan usia kehamilan ≥ 32 minggu yang
ditangani pada bulan tersebut.
Formula pengukuran Jumlah BBLR 1500 − 2500gr dengan usia kehamilan
≥ 32 minggu yang tidak mampu ditangani perbulan
𝑋100%
Jumlah BBLR 1500 − 2500gr dengan usia kehamilan
≥ 32 minggu yang ditangani pada bulan tersebut.

Pengumpulan Data
Cakupan data Total
Frekuensi Bulanan
pengumpulan data
Data
Standar 0%
Data
Area Monitoring Ruang Pesalinan dan Intensif
pengumpul data
57
54. Angka Kejadian kematian neonatus di ruang NICU
Judul indikator Angka Kejadian kematian neonatus di ruang NICU

Kejadian kematian neonatus adalah kematian seorang bayi yang
dilahirkan hidup dalam 7 hari setelah kelahiran sampai kurang 29 hari.
neonatus
Kriteria inklusi Semua kematian neonatus
Kriteria eksklusi Kematian neonatus karena kelainan bawaan
Dasar pemikiran Mencerminkan pelayanan yang aman bagi neonatus
Numerator Jumlah kematian neonatus
Denominator Jumlah seluruh neonatus dalam bulan tersebut
Formula pengukuran Jumlah kematian neonatus

𝑋100%
Jumlah seluruh neonatus dalam bulan tersebut

Pengumpulan Data
Cakupan data Total
Frekuensi Bulanan
pengumpulan data

Data
Standar ≤1%

Data

pengumpul data
58
55. Kejadian pulang sebelum dinyatakan sembuh
Judul indikator Kejadian pulang sebelum dinyatakan sembuh
Pulang sebelum dinyatakan sembuh adalah pulang atas permintaan

Definisi operasional pasien atau keluarga pasien sebelum diputuskan boleh pulang atau
Tujuan Pulang sebelum dinyatakan sembuh adalah pulang atas permintaan
pasien atau keluarga pasien sebelum diputuskan boleh pulang atau
Dimensi mutu Tergambarnya kepuasan pasien terhadap pelayanan rumah sakit
Kriteria inklusi Semua pasien pulang sebelum dinyatakan sembuh
Kriteria eksklusi -
Dasar pemikiran Mencerminkan ketidakpuasan pasien atas pelayanan RS
Numerator Jumlah pasien pulang sebelum dinyatakan sembuh dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang dirawat dalam satu bulan
Formula pengukuran Jumlah pasien pulang sebelum dinyatakan

sembuh dalam satu bulan 𝑋100%
Jumlah seluruh pasien yang dirawat dalam satu bulan

Pengumpulan Data
Cakupan data Total
Frekuensi Bulanan
pengumpulan data

Data
Standar ≤ 5%
Data
Area Monitoring Ruang Rawat inap NICU
pengumpul data
59
VII. UNIT FARMASI
56. Kepatuhan penggunaan formularium Rumah Sakit
Judul indikator Kepatuhan penggunaan formularium Rumah Sakit
Kepatuhan Penggunaan Formularium RS adalah kepatuhan para dokter

meresepkan obat kepada pasien sesuai dengan daftar obat-obatan
Definisi operasional Formularium RS.
Disebut patuh bila seluruh obat dalam resep mengikuti formularium RS.
Tujuan Tergambarnya efisiensi pelayanan obat kepada pasien
Dimensi mutu Efisien, efektivitas dan keselamatan pasien
Kriteria inklusi Semua resep yang dilayani di RS
Kriteria eksklusi -
Dasar pemikiran Meningkatkan ketaatan dokter dalam penulisan resep obat sesuai
Formularium
Numerator Jumlah resep yang patuh pada formularium rumah sakit
Denominator Jumlah seluruh resep dalam bulan tersebut
Formula pengukuran Jumlah resep yang patuh pada formularium rumah sakit
𝑋100%
Jumlah seluruh resep dalam bulan tersebut
Pengumpulan Data
Cakupan data Total
Frekuensi Bulanan
pengumpulan data
Data
Standar ≥ 80%
Area Monitoring Farmasi

pengumpul data
Publikasi Data Internal & Eksternal
60
57. Angka Kesalahan Penyerahan Perbekalan Farmasi
Judul indikator Angka Kesalahan Penyerahan Perbekalan Farmasi
Kesalahan penyerahan perbekalan farmasi (obat, alat kesehatan, dan

Definisi operasional sebagainya) dari Instalasi Farmasi ke ruang perawatan
Tujuan Tergambarnya penyerahan perbekalan farmasi ke ruang perawatan
Kesalahan penyerahan perbekalan farmasi yang berupa :
 Jenis obat
Kriteria inklusi  Dosis
 Tujuan/tempat
 Jumlah
Kriteria eksklusi -
Dasar pemikiran Medication error

Numerator Jumlah penyerahan perbekalan farmasi yang salah
Denominator Jumlah seluruh perbekalan farmasi
Formula pengukuran Jumlah penyerahan perbekalan farmasi yang salah
𝑋100%
Jumlah seluruh perbekalan farmasi
Pengumpulan Data
Cakupan data Total
Frekuensi Bulanan
pengumpulan data
Data
Standar 0%

pengumpul data
61
58. Ketidaktepatan Pemberian Obat ( 5 Benar)
Judul indikator Ketidaktepatan Pemberian Obat ( 5 Benar)
Ketidaktepatan pemberian obat kepada pasien yang dinilai berdasarkan 5

benar, yaitu
1. Benar pasien
Definisi operasional 2. Benar obat
3. Benar dosis
4. Benar waktu pemberian
5. Benar cara pemberian
Tujuan Tergambarnya keamanan pemberian obat
Dimensi mutu Efisien, efektivitas dan keselamatan pasien

Kriteria inklusi Kesalahan / ketidaktepatan pemberian obat (5 Benar)
Kriteria eksklusi -
Dasar pemikiran Medication error/ kesalahan medikasi bisa berdampak buruk terhadap
proses penyembuhan dan keselamatan pasien
Numerator Jumlah kesalahan / ketidaktepatan pemberian farmasi
Denominator Jumlah total seluruh resep dalam bulan tersebut
Formula pengukuran Jumlah kesalahan / ketidaktepatan pemberian farmasi
X100%
Jumlah total seluruh resep dalam bulan tersebut
Pengumpulan Data
Cakupan data Total
Frekuensi Bulanan
pengumpulan data
Data
Standar 0%
pengumpul data
62
59. Insiden Keamanan Obat yang Perlu Diwaspadai
Judul indikator Insiden Keamanan Obat yang Perlu Diwaspadai
Definisi operasional Obat yang perlu diwaspadai (High allert ) adalah obat yang memiliki risiko lebih
tinggi untuk menyebabkan / menimbulkan adanya komplikasi atau
membahayakan pasien secara signifikan jika terdapat kesalahan penggunaan dan
penyimpanan.
Tujuan Tergambarnya pelaksanaan prosedur pengamanan obat High Allert

 Penyimpanan obat high allert tidak dilakukan secara benar (prosedur
penyimpanan yang benar : obat High Allert disimpan terpisah; elektrolit
konsentrat diberi stiker orange; NORUM / LASA diberi stiker hijau ;
insulin dan nutrisi parenteral diberi stiker kuning; obat sedasi, heparin,
agen radiokntras IV diberi stiker merah; agen kemoterapi diberi stiker
Kriteria inklusi ungu)
 Pemberian obat High Allert tidak menggunakan prosedur 5 (lima) Benar
 Tidak ada daftar obat High allert di masing-masing unit
 Prosedur ejaan tidak digunakan untuk obat yang bersifat LASA /
NORUM
Kriteria eksklusi Obat-obatan yang tidak tergolong High Allert

Insiden kejadian / kesalahan yang terkait dengan keamanan obat yang

Numerator perlu diwaspadai
Denominator Jumlah obat yang perlu diwaspadai
Formula pengukuran Insiden kejadian atau kesalahan yang terkait

dengan keamanan obat yang perlu diwaspadai
X100%
Jumlah obat yang perlu diwaspadai

Pengumpulan Data
Cakupan data Total
Frekuensi Bulanan
pengumpulan data
Data
Standar 0%
Area Monitoring Instalasi Farmasi
pengumpul data
63
60. Keterlambatan Waktu Penerimaan Obat Racikan
Judul indikator Keterlambatan Waktu Penerimaan Obat Racikan
Keterlambatan waktu penerimaan obat racikan pada pasien rawat jalan >
Definisi operasional 60 menit setelah diterimanya resep oleh petugas instalasi farmasi rawat
jalan.
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi
Dimensi mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan, dan efisiensi
Semua pasien rawat jalan yang menerima obat > 60 menit setelah
Kriteria inklusi menyerahkan resep obat racikan kepada petugas farmasi rawat jalan.
Kriteria eksklusi -
Dasar pemikiran Kecepatan pelayanan resep merupakan salah satu parameter kepuasan
pasien terhadap kinerja instalasi farmasi

Numerator Jumlah pasien rawat jalan yang menerima obat racikan ≥ 60 menit
Denominator Jumlah pasien rawat jalan yang menerima resep obat racikan dalam
bulan tersebut
Formula pengukuran Jumlah pasien rawat jalan yang menerima
obat racikan ≥ 60 menit X100%
Jumlah pasien rawat jalan yang menerima
resep obat racikan dalam bulan tersebut
Pengumpulan Data
Cakupan data Total
Frekuensi Bulanan
pengumpulan data
Data
Standar 0%

Data
Interpretasi data : Dengan standar
Area Monitoring Instalasi Farmasi

pengumpul data
64
61. Keterlambatan Waktu Penerimaan Obat Non Racikan
Judul indikator Keterlambatan Waktu Penerimaan Obat Non Racikan
Keterlambatan waktu penerimaan obat non racikan pada pasien rawat

Definisi operasional jalan > 20 menit setelah diterimanya resep oleh petugas instalasi farmasi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi
Dimensi mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi
Semua pasien rawat jalan yang menyerahkan resep obat non racikan
Kriteria inklusi kepada petugas Farmasi
Kriteria eksklusi -
Dasar pemikiran Kecepatan pelayanan resep merupakan salah satu parameter kepuasan
pasien terhadap kinerja instalasi farmasi
Numerator Jumlah pasien rawat jalan yang menerima obat non racikan ≥ 20 Menit
Denominator Jumlah pasien rawat jalan yang menerima resep obat non racikan dalam
bulan tersebut
Formula pengukuran Jumlah pasien rawat jalan yang menerima
obat non racikan ≥ 20 Menit X100%
Jumlah pasien rawat jalan yang menerima
resep obat non racikan dalam bulan tersebut

Pengumpulan Data
Cakupan data Total
Frekuensi Bulanan
pengumpulan data
Data
Standar 0%
Area Monitoring Inatalasi Farmasi
pengumpul data
65
VIII. UNIT LABORATORIUM
62. Angka kerusakan sampel darah
Judul indikator Angka kerusakan sampel darah
Angka Kerusakan Sampel adalah pengulangan pengambilan sampel

Definisi operasional darah lebih dari satu kali disebabkan darah lisis / rusak
Tujuan Tergambarnya efektifitas dan efisiensi pelayanan Laboratorium
Dimensi mutu Efektifitas dan efisiensi
Kriteria inklusi Seluruh Sampel yang rusak
Kriteria eksklusi -
Dasar pemikiran Kepuasan Pasien
Numerator Jumlah Sampel Darah yang lisis atau rusak dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium dalam 1 bulan
Formula pengukuran Jumlah Sampel Darah yang lisis atau rusak

dalam 1 bulan 𝑋100%
Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium
1 bulan

Pengumpulan Data
Cakupan data Total
Frekuensi Bulanan
pengumpulan data
Data
Standar ≤ 0,5%
Data
Area Monitoring Laboratorium
pengumpul data
66
63. Waktu Tunggu hasil pemeriksaan laboratorium darah rutin pasien rawat
jalan ≤ 15 menit
Waktu Tunggu hasil pemeriksaan laboratorium darah rutin pasien

Judul indikator rawat jalan ≤ 15 menit
Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium darah rutin adalah tenggang

waktu yang dibutuhkan mulai pasien diambil sample oleh petugas
sampling sampai dengan hasil pemeriksaan yang sudah diekspertisi
diterima oleh pasien
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium
Kriteria inklusi Seluruh pemeriksaan laboratorium darah rutin pasien rawat jalan
Kriteria eksklusi -
Dasar pemikiran Kepuasan pasien
Waktu penyampaian hasil pemeriksaan laboratorium darah rutin pasien

Numerator rawat jalan  15 menit
Denominator Jumlah Hasil Pemeriksaan Laboratorium dalam satu bulan
Formula pengukuran Waktu penyampaian hasil pemeriksaan

laboratorium darah rutin pasien rawat jalan  15 menit
𝑋100%
Jumlah Hasil Pemeriksaan Laboratorium dalam satu bulan

Pengumpulan Data
Cakupan data Total

Frekuensi Bulanan
pengumpulan data
Data
Standar ≥ 80%
Data

pengumpul data
67
64. Waktu tunggu hasil pemeriksaan kimia darah pasien rawat jalan ≤ 140
menit
Waktu tunggu hasil pemeriksaan kimia darah pasien rawat jalan ≤

Judul indikator 140 menit
Waktu tunggu hasil pemeriksaan kimia darah adalah tenggang waktu

Definisi operasional mulai pengambilan sampel darah pasien sampai dengan penyampaian
hasil laboratorium yang sudah diekpertisi
Kriteria inklusi Semua pemeriksaan kimia darah pasien rawat jalan
Kriteria eksklusi -
Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pemeriksaan kimia darah pasien

Numerator rawat jalan ≤140 menit dalam satu bulan
Jumlah Hasil Pemeriksaan Laboratorium kimia darah pasien rawat jalan

Denominator dalam satu bulan
Formula pengukuran Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pemeriksaan

kimia darah pasien rawat jalan ≤ 140 menit
Jumlah Hasil Pemeriksaan Laboratorium kimia darah pasien
rawat jalan dalam satu bulan
Pengumpulan Data
Cakupan data Total
Frekuensi Bulanan
pengumpulan data
Data
Standar ≥ 80%
Data

pengumpul data
68
65. Waktu tunggu hasil pelaporan hasil pemeriksaan kritis ≤ 30 menit
Judul indikator Waktu tunggu hasil pelaporan hasil pemeriksaan kritis ≤ 30 menit
Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium adalah waktu yang diperlukan
untuk memberikan jawaban kepada dokter yang mengirim setelah keluar
hasil pemeriksaan dan mulai dibaca oleh Dokter/ Analis Laboratorium
sampai hasilnya diterima oleh dokter yang mengirim
(lisan atau tulisan).
Standar : harus diterima oleh dokter yang mengirim dalam waktu kurang
dari 30 (tiga puluh) menit baik secara lisan maupun tulisan
Yang dimaksud dengan kritis adalah adalah hasil pemeriksaan yang
termasuk dalam kategori kritis yang ditetapkan dengan kebijakan RS.
RED Category Condition adalah keadaan yang masuk dalam kondisi
kategori kritis atau yang memerlukan penatalaksanaan segera
Waktu tunggu yang memanjang dapat berakibat:
Menurunkan kepercayaan terhadap layanan laboratorium
Memperpanjang diagnosa dan terapi penderita
Kriteria inklusi -
Semua pemeriksaan dan hasil pemeriksaan laboratorium yang bukan

Kritis dan tidak termasuk RED Category Condition ; hasil pemeriksaan
Kriteria eksklusi laboratorium patologi klinik kritis yang sudah dapat dilihat oleh
DPJP/perujuk melalui sistem informasi dan sudah ditindaklanjuti.
Dasar pemikiran Keselamatan Pasien

Numerator Waktu penyampaian hasil pemeriksaan laboratorium kritis  30 menit
Denominator Jumlah Hasil Pemeriksaan Laboratorium Kritis dalam satu bulan

laboratorium kritis ≤ 30 menit
Jumlah Hasil Pemeriksaan Laboratorium kritis
dalam satu bulan
Pengumpulan Data
Cakupan data Total
Frekuensi Bulanan
69
pengumpulan data
Data
Standar ≥ 80%
Data
pengumpul data
70
66. Waktu tunggu pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium cito ≤ 120
menit
Waktu tunggu pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium cito ≤

Judul indikator 120 menit
Waktu tunggu hasil pemeriksaan laboratorium cito adalah tenggang

Definisi operasional waktu mulai pengambilan sampel darah pasien sampai dengan
penyampaian hasil laboratorium yang sudah diekpertisi ≤ 120 menit
Kriteria inklusi Seluruh pemeriksaan laboratorium darah cito ≤ 120 menit
Kriteria eksklusi -
Numerator Waktu tunggu hasil laboratorium cito ≤ 120 menit dalam satu bulan
Denominator Jumlah hasil pemeriksaan laboratorium cito dalam bulan tersebut
Formula pengukuran Waktu tunggu hasil laboratorium cito ≤ 120 menit

Jumlah hasil pemeriksaan laboratorium cito
Pengumpulan Data
Cakupan data Total
Frekuensi Bulanan
pengumpulan data
Data
Standar ≥ 80%
Data
pengumpul data
71
67. Angka Kesalahan Pasien
Judul indikator Angka Kesalahan Pasien
Angka Kesalahan Pasien adalah kejadian dimana pasien yang diperiksa

di laboratorium salah
Tujuan Tergambarnya kepatuhan identifikasi pasien pelayanan laboratorium
Kriteria inklusi Seluruh pemeriksaan laboratorium darah tepat pasien
Kriteria eksklusi -
Numerator Jumlah insiden salah pasien dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan Laboratorium dalam bulan tersebut
Formula pengukuran Jumlah insiden salah pasien dalam satu bulan

𝑋100%
Jumlah seluruh pemeriksaan Laboratorium
Pengumpulan Data
Cakupan data Total
Frekuensi Bulanan
pengumpulan data

Data
Standar 0%

Data

pengumpul data
72
68. Tidak terlaporkannya hasil kritis
Judul indikator Tidak terlaporkannya hasil kritis
Keterlambatan melaporkan / tidak terlaporkannya hasil kritis, yaitu hasil

laborat yang nilainya menurut patofisiologi penyakit berpotensi
mengancam jiwa penderita sehingga membutuhkan penanganan medis
secepat mungkin.

Kriteria inklusi -
Semua pemeriksaan dan hasil pemeriksaan laboratorium yang bukan
Kritis dan tidak termasuk RED Category Condition ; hasil pemeriksaan
Kriteria eksklusi laboratorium patologi klinik kritis yang sudah dapat dilihat oleh
DPJP/perujuk melalui sistem informasi dan sudah ditindaklanjuti.

Numerator Tidak terlaporkannya hasil pemeriksaan laboratorium kritis  30 menit
Denominator Jumlah Hasil Pemeriksaan Laboratorium Kritis dalam satu bulan
Formula pengukuran Tidak terlaporkannya hasil pemeriksaan
laboratorium kritis ≤ 30 menit
Jumlah Hasil Pemeriksaan Laboratorium kritis
dalam satu bulan
Pengumpulan Data
Cakupan data Total
Frekuensi Bulanan
pengumpulan data
Data
Standar 0%
Data

pengumpul data
73
69. Angka Kesalahan Penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium
Judul indikator Angka Kesalahan Penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium
Angka Kesalahan penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium adalah

kejadian dimana pasien diberikan hasil pemeriksaan laboratorium salah
Tujuan Tergambarnya ketepatan pelayanan laboratorium
Kriteria inklusi Seluruh penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium
Kriteria eksklusi -
Numerator Jumlah penyerahan hasil laboratorium salah orang
Denominator Jumlah pasien yang diperiksa di laboratorium dalam bulan tersebut
Formula pengukuran Jumlah penyerahan hasil laboratorium salah orang

𝑋100%
Jumlah pasien yang diperiksa di laboratorium
Pengumpulan Data
Cakupan data Total
Frekuensi Bulanan
pengumpulan data

Data
Standar 0%

Data

pengumpul data
74
70. Kesalahan pemeriksaan golongan darah
Judul indikator Kesalahan pemeriksaan golongan darah
Terjadinya kesalahan pemeriksaan golongan darah dimana hasil dari

Definisi operasional pemeriksaan golongan darah pasien tidak sesuai dengan golongan darah
pasien yang sebenarnya
Tujuan Tergambarnya ketepatan pelayanan laboratorium
Perbedaan hasil golongan darah antara RS dan PMI atau antara tulisan di
Kriteria inklusi surat permintaan dan hasil print out
Kriteria eksklusi -
Numerator Jumlah kesalahan penulisan golongan darah pada label darah
Denominator Jumlah pasien yang diperiksa di laboratorium dalam bulan tersebut
Formula pengukuran Jumlah kesalahan penulisan

golongan darah pada label darah
𝑋100%
Jumlah pasien yang diperiksa di laboratorium
Pengumpulan Data
Cakupan data Total

Frekuensi Bulanan
pengumpulan data
Data
Standar 0%
Data
Area Monitoring Instalasi Laboratorium

pengumpul data
75
IX. UNIT RADIOLOGI
71. Keterlambatan Hasil Foto Thorax
Judul indikator Keterlambatan Hasil Foto Thorax
Angka yang menunjukkan keterlambatan penerimaan hasil foto oleh

Definisi operasional pasien r lebih dari tiga jam.jalan lebih dari tiga jam.
Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan radiologi untuk pasien
Kriteria inklusi Hasil foto diterima lebih dari 3 jam setelah dilakukan tindakan radiologi
Kriteria eksklusi Hasil pemeriksaan selain foto thorax , USG
Dasar pemikiran Mempengaruhi penegakan diagnose dan penanganan pasien lebih

lanjut.
Jumlah pasien yang menerima hasil foto beserta bacaan lebih dari 3 jam
Numerator
perbulan
Jumlah seluruh pasien yang dilakukan tindakan foto rontgen pada bulan
Denominator
tersebut
Formula pengukuran Jumlah pasien yang menerima hasil
foto beserta bacaan lebih dari 3 jam perbulan
X100%
Jumlah seluruh pasien yang dilakukan
tindakan foto rontgen pada bulan tersebut

Pengumpulan Data
Cakupan data Total
Frekuensi Bulanan
pengumpulan data
Data
Standar ≤3%
Area Monitoring Inatalasi Radiologi
pengumpul data
76
72. Waktu Penyampaian Hasil Pemeriksaan Radiologi Kritis ≤ 1 Jam Kepada
Dokter Pengirim
Waktu Penyampaian Hasil Pemeriksaan Radiologi Kritis ≤ 1 Jam

Judul indikator Kepada Dokter Pengirim
Hasil pemeriksaan radiologi kritis adalah hasil pemeriksaan radiologi

yang secara signifikan di luar rentang nilai hasil yang seharusnya
sehingga memberi indikasi resiko tinggi atau kondisi yang mengancam
jiwa pasien.
Penyampaian hasil pemeriksaan radiologi yang kritis merupakan proses
melaporkan angka kritis ke dokter atau ruangan yang meminta
pemeriksaan radiologi tersebut.

Kriteria inklusi -
Kriteria eksklusi -
Numerator Waktu penyampaian hasil pemeriksaan radiologi kritis  1 jam
Denominator Jumlah Hasil Pemeriksaan Radiologi Kritis dalam satu bulan
radiologi kritis  1 jam
X100%
Jumlah Hasil Pemeriksaan Radiologi Kritis dalam satu bulan

Pengumpulan Data
Cakupan data Total

Frekuensi Bulanan
pengumpulan data
Data
Standar ≥ 80 %
Data
Area Monitoring Radiologi
pengumpul data
77
73. Kesalahan Posisi Pasien pada Pemeriksaan radiologi
Judul indikator Kesalahan Posisi Pasien pada Pemeriksaan radiologi
Terjadinya kesalahan posisi pemeriksaan : dimana hasil tindakan

pemeriksaan radiologi terhadap pasien tidak sesuai posisinya seperti
Definisi operasional yang diharapkan oleh dokter pengirim. Pemeriksaan radiologi antara lain
: X-Ray
Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan, keselamatan pasien dan kompetensi

Unit Radiologi
Dimensi mutu Keselamatan Pasien, Kompetensi
Semua kesalahan posisi pemeriksaan radiologi yang tidak sesuai dengan

Kriteria inklusi permintaan.
Kriteria eksklusi -
Dasar pemikiran Kesalahan posisi dalam pemeriksaan radiologi akan mempengaruhi

kepuasan pasien dan menurunkan tingkat kepercayaan pasien terhadap
rumah sakit.

Numerator Jumlah Kesalahan Posisi Pasien dalam pemeriksaan Radiologi
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan radiologi dalam bulan tersebut
Formula pengukuran Jumlah Kesalahan Posisi Pasien dalam
pemeriksaan Radiologi
X100%
Jumlah seluruh pemeriksaan radiologi dalam
bulan tersebut
Pengumpulan Data
Cakupan data Total
Frekuensi Bulanan
pengumpulan data
Data
Standar 0%
Data
pengumpul data
78
74. Kesalahan Cuci Film pada Pemeriksaan Radiologi
Judul indikator Kesalahan Cuci Film pada Pemeriksaan Radiologi
Terjadinya kesalahan cuci film : dimana pada saat film dicuci yang
Definisi operasional terlalu lama dilarutan developer.

Unit Radiologi.
Dimensi mutu Keselamatan Pasien, Kompetensi, efisiensi
Jenis kesalahan cuci film adalah semua film yang tidak sesuai dengan
Kriteria inklusi permintaan.
Kriteria eksklusi -
Dasar pemikiran Kesalahan cuci film pemeriksaan radiologi akan mempengaruhi

kepuasan pasien dan menurunkan tingkat kepercayaan pasien terhadap
rumah sakit, adanya kerugian secara finansial
Numerator Jumlah kesalahan cuci film pada pemeriksaan radiologi
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan radiologi pada bulan tersebut
Formula pengukuran Jumlah kesalahan cuci film pada pemeriksaan radiologi

X100%
Jumlah seluruh pemeriksaan radiologi pada bulan tersebut

Pengumpulan Data
Cakupan data Total
Frekuensi Bulanan
pengumpulan data
Data
Standar ≤ 0,5 %

Data
pengumpul data
79
75. Kesalahan Penempatan Marker
Judul indikator Kesalahan Penempatan Marker
Terjadinya kesalahan penempatan maker : dimana hasil tindakan

pemeriksaan radiologi terhadap pasien tidak sesuai dengan marker
Definisi operasional seperti yang diharapkan oleh dokter pengirim. Pemeriksaan radiologi
antara lain : X-Ray

Unit Radiologi
Dimensi mutu Keselamatan Pasien, Kompetensi
Semua kesalahan penepatan marker pemeriksaan radiologi yang tidak

Kriteria inklusi sesuai dengan permintaan.
Kriteria eksklusi -
Dasar pemikiran Kesalahan penempatan marker dalam pemeriksaan radiologi akan

mempengaruhi kepuasan pasien dan menurunkan tingkat kepercayaan
pasien terhadap rumah sakit.
Numerator Jumlah Kesalahan Penempatan Marker dalam pemeriksaan Radiologi

Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan radiologi dalam bulan tersebut
Formula pengukuran Jumlah Kesalahan Penempatan Marker dalam
pemeriksaan Radiologi
X100%
Jumlah seluruh pemeriksaan radiologi dalam
bulan tersebut
Pengumpulan Data
Cakupan data Total

Frekuensi Bulanan
pengumpulan data
Data
Standar ≤ 0,5 %
Data
pengumpul data
80
76. Keterlambatan Hasil Foto Thorax radiologi luar
Judul indikator Keterlambatan Hasil Foto Thorax radiologi luar
Angka yang menunjukkan keterlambatan penerimaan hasil foto thorax

Definisi operasional radiologi luar oleh pasien lebih dari tiga jam.jalan lebih dari tiga jam.
Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan radiologi untuk pasien
Hasil foto Thorax diterima lebih dari 3 jam setelah dilakukan tindakan
Kriteria inklusi radiologi
Kriteria eksklusi Hasil pemeriksaan USG, CT Scan, MRI
Dasar pemikiran Mempengaruhi penegakan diagnose dan penanganan pasien lebih

lanjut.
Jumlah pasien yang menerima hasil foto beserta bacaan lebih dari 3 jam
Numerator
perbulan
Jumlah seluruh pasien yang dilakukan tindakan foto rontgen pada bulan
Denominator
tersebut
Formula pengukuran Jumlah pasien yang menerima hasil
foto radiologi luar beserta bacaan lebih dari 3 jam perbulan
X100%
Jumlah seluruh pasien yang dilakukan
tindakan radiologi luar pada bulan tersebut

Pengumpulan Data
Cakupan data Total
Frekuensi Bulanan
pengumpulan data
Data
Standar ≤3%
Area Monitoring Inatalasi Radiologi
pengumpul data
81
X. UNIT GIZI
77. Ketepatan Waktu Pemberian Makanan Pasien
Judul indikator Ketepatan Waktu Pemberian Makanan Pasien
Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien adalah ketepatan

Definisi operasional penyediaan makanan pada pasien sesuai dengan jadual yang telah
ditentukan
Tujuan Tergambarnya efektifitas pelayanan instalasi gizi
Dimensi mutu Efektivitas, keselamatan dan kesinambungan

Kriteria inklusi -
Kriteria eksklusi Pasien yang tidak atau pemberian makanan lewat sonde
Dasar pemikiran Kepuasan Pasien
Jumlah pasien rawat inap yang disurvei yang mendapat makanan tepat
Numerator waktu dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat inap yang disurvei
Formula pengukuran Jumlah pasien rawat inap yang disurvei yang mendapat
makanan tepat waktu dalam satu bulan
𝑋100%
Jumlah seluruh pasien rawat inap yang disurvei

Pengumpulan Data
Cakupan data Total
Frekuensi Bulanan
pengumpulan data
Data
Standar ≥ 90 %
Data
Area Monitoring Gizi
pengumpul data
82
78. Kesalahan Diit Pasien
Judul indikator Kesalahan Diit Pasien
Kesesuaian jenis diit antara yang diminta oleh dokter dengan yang
Definisi operasional disajikan pada saat makan.
Kesesuaian diit meliputi jumlah kalori, jenis makanan, volume diit cair.
Tujuan Tergambarnya kesalahan dan efisiensi pelayanan instalasi gizi
Dimensi mutu Mutu dan keselamatan pasien
Petugas diit menyajikan makanan yang tidak sesuai dengan jenis diet
Kriteria inklusi yang diminta pada saat makan.
Kriteria eksklusi Diet bebas
Dasar pemikiran Kesalahan diit mempengaruhi kondisi dan pemulihan pasien.
Numerator Jumlah kejadian kesalahan jenis diit makanan pasien
Denominator Jumlah porsi makanan diit dalam bulan tersebut
Formula pengukuran Jumlah kejadian kesalahan jenis diit makanan pasien

𝑋100%
Jumlah porsi makanan diit dalam bulan tersebut

Pengumpulan Data
Cakupan data Total
Frekuensi Bulanan
pengumpulan data

Data
Standar 0%
Data
pengumpul data
83
79. Sisa Makanan yang tidak termakan oleh pasien
Judul indikator Sisa Makanan yang tidak termakan oleh pasien
Porsi makanan yang tidak habis dimakan oleh pasien non diit ≥ ½ porsi
makan yang disediakan.
Tujuan Tergambarnya efektifitas dan efisiensi pelayanan instalasi gizi
Dimensi mutu Kualitas layanan
Sisa makanan yang tidak habis dimakan oleh pasien non diit ≥ ½ porsi
Kriteria inklusi makan yang disediakan.
Kriteria eksklusi Pasien dengan diit
Dasar pemikiran Masih tingginya angka sisa makan pasien, dan dapat mempengaruhi
kecukupan nutrisi pasien
Jumlah pasien yang tidak menghabiskan makanannya ≥1/2 porsi

Numerator perbulan
Denominator Jumlah pasien rawat inap yang makan siang dalam bulan tersebut
Formula pengukuran Jumlah pasien yang tidak menghabiskan

makanannya ≥ 1/2 porsi perbulan
𝑋100%
Jumlah pasien rawat inap yang
makan dalam bulan tersebut
Pengumpulan Data
Cakupan data Total
Frekuensi Bulanan
pengumpulan data

Data
Standar ≤ 20 %
Data
pengumpul data
84
XI. BAGIAN REKAM MEDIK
80. Kelengkapan informed concent setelah mendapatkan informasi yang jelas
Kelengkapan informed concent setelah mendapatkan informasi

Judul indikator
yang jelas
Informed Concent adalah persetujuan tindakan kedokteran yang
diberikan oleh pasien/keluarga terdekatnya setelah mendapatkan
penjelasan secara lengkap mengenai tindakan kedokteran yang akan
Definisi operasional dilakukan terhadap pasien tersebut serta risiko yang akan terjadi
terhadap pasien. Kelengkapan informed consent adalah tidak terisinya
form informed consent secara lengkap, data maupun tanda tangan, baik
pada lembar informasi maupun pada lembar consent.
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter dan petugas kesehatan lainnya
untuk memberikan informasi kepada pasien / keluarga pasien mengenai
tindakan medis yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut.
Kriteria inklusi Semua prosedur yang memerlukan informed consent
Kriteria eksklusi -
Dasar pemikiran Informed consent merupakan dokumen penting yang berhubungan dengan
aspek legal. (UU no 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran)
Tipe Indikator Input dan outcome
Numerator Informed consent yang lengkap per bulan

Jumlah tindakan kedokteran dari seluruh pasien yang dalam bulan
Denominator
tersebut
Formula pengukuran Jumlah 𝑖𝑛𝑓𝑜𝑟𝑚𝑒𝑑 𝑐𝑜𝑛𝑠𝑒𝑛𝑡 yang lengkap
perbulan
𝑋100%
Jumlah tindakan kedokteran dari seluruh
pasien dalam bulan tersebut
Pengumpulan Data
Cakupan data Total
Frekuensi Bulanan
pengumpulan data
Data
Standar 100%
Metodologi analisa Interpretasi data : Dengan standar. Analisis prosentase dan trend
Data kejadian
Area Monitoring Rekam Medik
85
pengumpul data
81. Ketidaklengkapan catatan medis pasien (KLPCM)
Judul indikator Ketidaklengkapan catatan medis pasien
Ketidaklengkapan pengisian catatan medis yang berisi seluruh informasi

tentang pasien sesuai dengan formulir yang disediakan, khususnya
Definisi operasional resume medis dan resume keperawatan termasuk seluruh hasil
pemeriksaan penunjang, dalam waktu 14 hari setelah pasien keluar dari
Rumah Sakit
Tujuan Tergambarnya mutu administrasi dokter dan perawat yang merawat
pasien pada periode tertentu dalam mengisi catatan medis
Dimensi mutu Kesinambungan pelayanan dan keselamatan
Identitas pasien, data perjalanan penyakit (anamnesa, pemeriksaan fisik,
Kriteria inklusi pemeriksaan penunjang, diagnosis, terapi, tindakan yang dilengkapi
dengan informed consent, laporan), tanda tangan dokter
Kriteria eksklusi -
Dasar pemikiran Catatan rekam medis pasien merupakan dokumen penting yang
berkaitan dengan aspek legal (UU no 29 tahun2009 tentang Praktik
Kedokteran)
Jumlah catatan rekam medis yang lengkap dan benar dalam 14 hari per
Numerator
bulan
Denominator Jumlah catatan rekam medis dalam bulan tersebut
Formula pengukuran Jumlah catatan rekam medis yang lengkap dan benar
dalam 14 hari perbulan
𝑋100%
Jumlah catatan medis
pasien dalam bulan tersebut
Pengumpulan Data
Cakupan data Total
Frekuensi Bulanan
pengumpulan data
Data
Standar 100 %
Metodologi analisa Interpretasi data : Dengan standar. Analisis prosentase dan trend
Data kejadian
pengumpul data
86
82. Kelengkapan pengisian resume medis rawat inap
Judul indikator Kelengkapan pengisian resume medis rawat inap
Resume rawat jalan adalah ringkasan pengobatan pasien rawat inap yang
Definisi operasional terdiri dari diagnosa medis, riwayat alergi, pengobatan terakhir, prosedur
bedah, dan riwayat perawatan
Tujuan
Mengetahui kelengkapan pengisisan resume medis pasien rawat inap
Dimensi mutu Kontinuitas pelayanan dan keselamatan pasien
 Pasien rawat inap dengan kasus yang memerlukan pengisian
resume rawat inap
 Kunjungan rawat inap pasien
 Kunjungan pasien dengan diagnosa yang sama selama 3 kali
Kriteria inklusi dalam sebulan
 Pasien dengan diagnosa kronis yang dirangkum setiap 3 bulan
sekali
 Terdapat diagnosa baru dan mendapat pengobatan baru
 Ditemukan diagnosa yang memerlukan rujukan ke bagian lain
Kriteria eksklusi Pasien yang tidak memenuhi kriteria pengisisan resume rawat inap.
Dasar pemikiran Kelengkapan resume rawat inap pasien akan menjamin kesinambungan
dan integrasi pelayanan kepada pasien
Numerator Jumlah resume rawat inap yang terisi dengan lengkap per bulan
Jumlah kunjungan pasien rawat inap yang membutuhkan resume medis
Denominator
dalam bulan tersebut.
Formula pengukuran Jumlah resume rawat inap yang lengkap
perbulan
𝑋100%
Jumlah kunjungan pasien rawat inap yang
membutuhkan resume medis dalam bulan tersebut
Pengumpulan Data
Cakupan data Total
Frekuensi Bulanan
pengumpulan data
Data
Standar 100 %
Data
87
pengumpul data
XII. BAGIAN KEUANGAN
82 Ketidaktepatan billing pasien pada pasien rawat inap
Judul indikator Ketidaktepatan billing pasien pada pasien rawat inap
Definisi operasional Ketidaktepatan entry billing pasien pada pasien rawat inap
Tujuan Tergambarnya ketepatan pelayanan billing pasien pada pasien rawat
inap
Dimensi mutu Efektifitas dan Efisiensi
Kriteria inklusi Semua billing pasien pada pasien rawat inap
Kriteria eksklusi Pasien IGD yang tidak dirawat yang tidak mendapatkan resep obat.
Dasar pemikiran Berkaitan dengan keselamatan pasien, terutama kebenaran obat yang
diterima pasien
Jumlah pasien rawat inap yang mengalami kesalahan billing pasien per
Numerator
bulan
Jumlah seluruh pasien rawat inap yang dilakukan billing pasien dalam
Denominator
bulan tersebut.
Formula pengukuran Jumlah pasien rawat inap yang mengalami
kesalahan billing pasien perbulan
𝑋100%
Jumlah seluruh pasien rawat inap yang
dilakukan billing pasien dalam bulan tersebut
Pengumpulan Data
Cakupan data Total
Frekuensi Bulanan
pengumpulan data
Data
Standar 0,5%
Data
Area Monitoring Keuangan

pengumpul data
88
83. Ketidaktepatan biling pasien pada pasien rawat jalan
Ketidaktepatan biling pasien pada pasien rawat jalan (UGD dan

Judul indikator poliklinik)
Ketidaktepatan entry billing pasien rawat jalan (UGD dan poliklinik)

yang tidak dirawat
Tujuan Tergambarnya ketepatan pelayanan billing pasien rawat jalan
Dimensi mutu Efektifitas dan Efisiensi
Kriteria inklusi Semua billing resep obat pasien IGD dan poliklinik yang tidak dirawat
Kriteria eksklusi Pasien IGD yang tidak dirawat yang tidak mendapatkan resep obat.
Dasar pemikiran Berkaitan dengan keselamatan pasien, terutama kebenaran obat yang
diterima pasien
Jumlah pasien IGD dan poliklinik yang tidak dirawat yang mengalami
Numerator
kesalahan billing per bulan
Jumlah seluruh pasien IGD dan poliklinik yang tidak dirawat yang
Denominator
dilakukan billing dalam bulan tersebut.
Formula pengukuran Jumlah pasien rawat jalan yang mengalami
kesalahan billing pasien perbulan
𝑋100%
Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang
dilakukan billing pasien dalam bulan tersebut
Pengumpulan Data
Cakupan data Total
Frekuensi Bulanan
pengumpulan data
Data
Standar 0,5%
Data

pengumpul data
89
84. Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan
Judul indikator Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan
Definisi operasional Menunjukkan ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan

Tujuan Tergambarnya ketepatan pelayanan administrasi keuangan rumah sakit
Dimensi mutu Efektivitas, kepuasan
Kriteria inklusi -
Kriteria eksklusi -
Dasar pemikiran Ketidaktepatan administrasi keuangan akan mempengaruhi tingkat

kepercayaan pasien terhadap rumah sakit
Numerator Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan per bulan

Denominator Jumlah pelayanan keuangan dalam bulan tersebut
Formula pengukuran Ketepatan waktu penyusunan laporan
keuangan perbulan
𝑋100%
Jumlah pelayanan keuangan
Metodologi Bulanan
Pengumpulan Data
Cakupan data Total
Frekuensi Triwulan
pengumpulan data
Data
Standar 100%

Data Analisis prosentase dan trend angka kejadian

pengumpul data
90
85. Ketepatan waktu pembayaran dan pelaporan pajak
Judul indikator Ketepatan waktu pembayaran dan pelaporan pajak
Definisi operasional Menunjukkan ketepatan waktu pembayaran dan pelaporan pajak

Tujuan Tergambarnya ketepatan pelayanan administrasi keuangan rumah sakit
Dimensi mutu Efektivitas, kepuasan
Kriteria inklusi -
Kriteria eksklusi -
Dasar pemikiran Ketidaktepatan administrasi keuangan akan mempengaruhi tingkat

kepercayaan pasien terhadap rumah sakit
Numerator Ketepatan waktu pembayaran dan pelaporan pajak per bulan

Denominator Jumlah pelayanan keuangan dalam bulan tersebut
Formula pengukuran Ketepatan waktu pembayaran dan
pelaporan pajak perbulan
𝑋100%
Jumlah pelayanan keuangan
Metodologi Bulanan
Pengumpulan Data
Cakupan data Total
Frekuensi Triwulan
pengumpulan data
Data
Standar 100%

Data Analisis prosentase dan trend angka kejadian

pengumpul data
91
XIII. BAGIAN EDP
86. Keterlambatan waktu penanganan kerusakan hardware / jaringan
Judul indikator Keterlambatan waktu penanganan kerusakan hardware / jaringan
Angka yang menunjukkan keterlambatan respon petugas EDP dalam

menanggapi laporan kerusakan hardware / jaringan, yaitu lebih dari 1
jam sejak laporan kerusakan diterima sampai dengan petugas EDP
datang ke unit yang bersangkutan.
Tujuan Untuk mengetahui respon time petugas EDP dalam menanggapi laporan
kerusakan hardware / jaringan di rumah sakit.
Dimensi mutu Efektifitas dan kesinambungan pelayanan
Kriteria inklusi -
Kriteria eksklusi -
Dasar pemikiran Kerusakan hardware dan jaringan komputer rumah sakit dapat
mengganggu bahkan menghentikan kegiatan pelayanan pasien.
Jumlah keterlambatan respon time petugas EDP dalam menanggapi

Numerator
laporan kerusakan hardware / jaringan pada bulan tersebut.
Jumlah seluruh laporan kerusakan hardware / jaringan pada bulan
Denominator
tersebut
Formula pengukuran Jumlah keterlambatan respon time petugas EDP dalam
menanggapi kerusakan hardware/jaringan perbulan
𝑋100%
Jumlah seluruh laporan kerusakan hardware /
jaringan dalam bulan tersebut
Pengumpulan Data
Cakupan data Total
Frekuensi Bulanan
pengumpulan data
Data
Standar 0%
Data
Area Monitoring EDP
pengumpul data
92
XIV. BAGIAN MARKETING

87. Kepuasan Pasien dan Keluarga ( wajib)
Judul indikator Kepuasan Pasien dan Keluarga
Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan terhadap

jasa pelayanan kesehatan yang diberikan oleh RS. Kepuasan pelanggan
dapat dicapai apabila pelayanan yang diberikan sesuai atau melampaui
harapan pelanggan. Hal ini dapat diketahui dengan melakukan survei
kepuasan pelanggan untuk mengetahui tingkat kepuasan pelanggan
dengan mengacu pada kepuasan pelanggan berdasarkan Indeks
Kepuasan Masyarakat (IKM).
Pemantauan dan pengukuran Kepuasan Pasien dan Keluarga adalah
kegiatan untuk mengukur tingkatan kesenjangan pelayanan RS yang
diberikan dengan harapan pasien dan keluarga di Rawat Jalan, Rawat
Inap , Gawat Darurat dan rawat intensif
Kepuasan Pasien keluarga diukur dengan mendapatkan gambaran
persepsi pasien dan keluarga pada saat mendapatkan pengalaman
selama dilayani di RS melalui :
 metode kuesioner atau interview dengan konversi Rentang
angka *Tidak Puas* sampai *Puas* 1 – 5
 Jumlah Responden berdasarkan sampling pasien Rawat Jalan/
Rawat Inap Gawat Darurat dan Intensif
Pelayanan yang diukur berdasarkan persepsi dan pengalaman pasien
terhadap:
 Fasilitas : Sarana, Prasarana, Alat
 SDM : Perawat, Dokter, Petugas Lain
 Farmasi : Kecepatan, Sikap Petugas, Penjelasan Penggunaan
Obat
 Service à Pendaftaran, Ruang Tunggu dan Pelayanan: ,
kecepatan, Kemudahan, Kenyamanan
Pengambilan kuesioner dilaksanakan oleh internal rumah sakit setiap
bulan
Tujuan Terwujudnya pemantauan dan pengukuran tingkat kepuasan pasien dan
keluarga sebagai dasar upaya – upaya peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
Terselenggaranya pelayanan di semua unit yang mampu memberikan
kepuasan pelanggan
93
Dimensi mutu Fokus pada pasien
Kriteria inklusi Semua pasien, keluarga, pengunjung
Kriteria eksklusi -
Dasar pemikiran UU No 25/ 2014tentang Pelayanan Publik

UU No 44/ 2009 tentang Rumah sakit
Hasil Penilaian IKM

Numerator Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang disurvei
(dalam prosen)
Skala Maksimal Penilaian IKM
Denominator
Jumlah total pasien yang disurvei (n minimal 50)
Formula pengukuran Hasil Penilaian IKM
______________________ X 100%
Skala Maksimal Penilaian IKM
Metodologi Melakukan Survei kepuasan pasien dan keluarga dengan alat bantu
Pengumpulan Data kuesioner
Cakupan data Survei
Frekuensi Bulanan
pengumpulan data
Data
Standar ≥ 80%
Data
Area Monitoring Marketing
pengumpul data
94
88. Kecepatan Respon terhadap komplain (KRK) ( wajib)
Judul indikator Kecepatan Respon terhadap komplain (KRK)
Kecepatan respon terhadap komplain adalah kecepatan Rumah

sakit dalam menanggapi komplain baik tertulis, lisan atau melalui mass
media yang sudah diidentifikasi tingkat risiko dan dampak risiko dengan
penetapan grading/ dampak risiko berupa ekstrim (merah), Tinggi
(kuning), Rendah (hijau), dan dibuktikan dengan data, dan tindak lanjut
atas respon time komplain tersebut sesuai dengan
kategorisasi/grading/dampak risiko.
Warna Merah:
cenderung berhubungan dengan polisi, pengadilan, kematian,
mengancam sistem/kelangsungan organisasi, poptensi kerugian material
dll.
 Warna Kuning:
Cenderung berhubungan dengan pemberitaan media, potensi
kerugian in material, dll.
 Warna Hijau:
Tidak menimbulkan kerugian berarti baik material maupun
immaterial.
Kriteria Penilaian :
1. Melihat data rekapitulasi komplain yang dikategorikan merah,
kuning, hijau
2. Melihat data tindak lanjut komplain setiap kategori yan
dilakukan dalam kurun waktu sesuai standar
3. Membuat persentase jumlah komplain yang ditindaklanjuti
terhadap seluruh komplain disetiap kategori
a) Komplain kategori merah (KKM) ditanggapi dan ditindaklanjuti
maksimal 1x24 jam
b) Komplain kategori kuning (KKK) ditanggapi dan ditindaklanjuti
maksimal 3 hari
c) Komplain kategori hijau (KKH) ditanggapi dan ditindaklanjuti
maksimal 7 hari
Tujuan Terwujudnya Kepuasan Pelanggan
Dimensi mutu Efektivitas dan Mutu Pelayanan
Kriteria inklusi Komplain baik tertulis, lisan atau melalui media massa
95
Kriteria eksklusi -
Dasar pemikiran Kepuasan pelanggan

Tipe Indikator Ouput
Numerator KKM + KKK + KKH (%)

Denominator 3
Formula pengukuran KKM + KKK + KKH

𝑋100%
3
Metodologi
Survey kepuasan pelanggan, Laporan, Rekapitulasi komplain/keluhan
Pengumpulan Data
Cakupan data Total
Frekuensi Bulanan
pengumpulan data
Data
Standar ≥ 80 %
Data
Area Monitoring Rawat Inap
Penanggung jawab PIC data
pengumpul data
96
XV. SARANA
89. Keterlambatan waktu menangani kerusakan alat
Judul indikator Keterlambatan waktu menangani kerusakan alat
Keterlambatan waktu menangani kerusakan alat adalah waktu yang

dibutuhkan mulai laporan alat rusak diterima (lisan maupun tertulis)
sampai dengan petugas melakukan pemeriksaan terhadap alat yang rusak
untuk tindak lanjut perbaikan lebih dari 15 menit.
Tujuan Tergambarnya kecepatan dan ketanggapan dalam menangani kerusakan
alat.
Dimensi mutu Efektifitas, efisiensi, kesinambungan pelayanan
Kriteria inklusi -
Kriteria eksklusi -
Dasar pemikiran Kerusakan peralatan dapat mempengaruhi proses pelayanan terhadap

pasien.
Numerator Jumlah keterlambatan waktu menangani kerusakan alat per bulan

Denominator Jumlah seluruh laporan kerusakan alat dalam bulan tersebut
Formula pengukuran Jumlah keterlambatan waktu
menangani kerusakan alat perbulan
𝑋100%
Jumlah seluruh laporan kerusakan
alat dalam bulan tersebut
Pengumpulan Data
Cakupan data Laporan dari unit pemeliharaan saran
Frekuensi Bulanan
pengumpulan data
Data
Standar 0 %

Data
Area Monitoring Seluruh unit pelayanan dalam rumah sakit
pengumpul data
97
90. Keterlambatan respon time genset
Judul indikator Keterlambatan respon time genset
Genset tidak menyala secara otomatis dalam waktu < 10 detik pada saat
listrik (PLN) padam.
Tujuan Menjamin kesinambungan pelayanan rumah sakit dan keselamatan
pasien
Dimensi mutu Keselamatan pasien, kesinambungan pelayanan
 Genset tidak dapat menyala otomatis pada saat listrik padam

Kriteria inklusi  Genset menyala > 10 detik pada saat listrik padam
Kriteria eksklusi -
Dasar pemikiran Keterlambataan menyalanya listrik setelah listrik PLN padam dapat
mempengaruhi proses pelayanan dan keselamatan pasien.
Jumlah kejadian genset menyala dalam waktu > 10 detik pada saat listrik
Numerator
padam per bulan
Denominator Jumlah seluruh kejadian pemadaman listrik dalam bulan tersebut
Formula pengukuran Jumlah kejadian genset menyala dalam
waktu > 10 detik pada saat listrik padam perbulan
𝑋100%
Jumlah seluruh kejadian pemadaman
lisrik dalam bulan tersebut
Pengumpulan Data
Cakupan data Total
Frekuensi Bulanan
pengumpulan data

Data
Standar 0%
Data
Area Monitoring Unit pemeliharaan sarana
98
pengumpul data
XVI. BAGIAN LINEN

91. linen yang hilang
Judul indikator linen yang hilang
Definisi operasional Kejadian linen yang hilang di masing-masing unit

Tujuan Tergambarnya pengendalian dan mutu pelayanan laundry
Dimensi mutu Efisiensi dan Efektifitas
Kriteria inklusi Seluruh linen di rumah sakit
Kriteria eksklusi Linen yang rusak
Dasar pemikiran Keamanan barang rumah sakit
Numerator Jumlah linen yang hilang perbulan
Denominator Jumlah seluruh linen dalam bulan tersebut
Formula pengukuran Jumlah linen yang hilang perbulan

X100%
Jumlah seluruh linen dalam bulan tersebut
Pengumpulan Data
Cakupan data Total
Frekuensi Bulanan
pengumpulan data

Data
Standar 0%

Data
Area Monitoring Seluruh unit pelayanan
99
pengumpul data
XVII. AMBULANCE
92. Keterlambatan pelayanan ambulans di rumah sakit
Judul indikator Keterlambatan pelayanan ambulans di rumah sakit
Keterlambatan pelayanan ambulans adalah keterlambatan merespon

Definisi operasional permintaan ambulans lebih dari 15 menit. Keterlambatan dihitung mulai
telepon permintaan ambulans diterima sampai dengan ambulans siap
berangkat.
Tujuan Tergambarnya respon petugas (pengemudi) ambulans, untuk memenuhi
panggilan pasien yang membutuhkan ambulans, baik dari dalam maupun
luar rumah sakit.
Dimensi mutu Kenyamanan dan keselamatan pasien
Kriteria inklusi -
Kriteria eksklusi -
Dasar pemikiran Keterlambatan pelayanan ambulans dapat mempengaruhi keselamatan

pasien dan dapat menurunkan tingkat kepercayaan masyarakat terhadap
kualitas pelayanan rumah sakit.
Numerator Jumlah keterlambatan pelayanan ambulans per bulan
Denominator Jumlah seluruh permintaan ambulans dalam bulan tersebut
Formula pengukuran Jumlah keterlambatan pelayanan ambulans per bulan
X100%
Jumlah seluruh permintaan dalam bulan tersebut
Pengumpulan Data
Cakupan data Total
Frekuensi Bulanan
pengumpulan data
Data
Standar 0%
Data
Area Monitoring Urusan Kendaraan
100
pengumpul data
XVIII. KEAMANAN
93. Petugas keamanan melakukan keliling rumah sakit
Judul indikator Petugas keamanan melakukan keliling rumah sakit
Definisi Petugas keamanan melakukan pengawasan keliling rumah sakit adalah

kegiatan mengelilingi fasilitas rumah sakit setiap jam dalam rangka
operasional
kewaspadaaan terhadap kondisi keamanan rumah sakit
Tujuan Terciptanya rasa aman bagi pasien dan keluarganya serta pengunjung dan
petugas rumah sakit.
Dimensi mutu Keamanan dan kesinambungan pelayanan keamanan
Kriteria inklusi -
Kriteria eksklusi -
Dasar pemikiran Petugas keamanan melakukan keliling rumah sakit dapat mempengaruhi
tingkat kepercayaan masyarakat terhadap kualitas pelayanan rumah sakit.
Jumlah kegiatan petugas keamanan melakukan keliling rumah sakit setiap jam
Numerator
per bulan
Denominator Jumlah hari dalam bulan tersebut
Formula Jumlah kegiatan petugas keamanan melakukan
pengukuran keliling rumah sakit setiap jam perbulan
𝑋100%
Jumlah hari dalam bulan tersebut

Pengumpulan Data
Cakupan data Total
Frekuensi Bulanan
pengumpulan data
Data
Standar ≥ 80%
Data
Area Monitoring Urusan Keamanan
pengumpul data
101
94. Tidak adanya barang milik pasien, pengunjung, karyawan yang hilang
Tidak adanya barang milik pasien, pengunjung, karyawan yang

Judul indikator hilang
Tidak adanya barang milik pasien, pengunjung, karyawan yang hilang

Definisi operasional adalah semua barang milik pasien, pengunjung dan karyawan tetap
terjaga dan tidak hilang
Tujuan Terciptanya rasa aman dan nyaman bagi pasien dan keluarganya serta
pengunjung dan petugas rumah sakit.
Dimensi mutu Keamanan dan kesinambungan pelayanan keamanan
Kriteria inklusi -
Kriteria eksklusi -
Dasar pemikiran Tidak adanya barang milik pasien, pengunjung dan karyawan yang
hilang dapat mempengaruhi tingkat kepercayaan dan kepuasan
masyarakat terhadap kualitas pelayanan rumah sakit.
Jumlah hari adanya kehilangan barang milik pasien, pengunjung,
Numerator
karyawan per bulan
Denominator Jumlah hari dalam bulan tersebut
Formula pengukuran Jumlah hari adanya kehilangan barang milik
pasien, pengunjung, karyawan perbulan
𝑋100%
Jumlah hari dalam bulan tersebut

Pengumpulan Data
Cakupan data Total
Frekuensi Bulanan
pengumpulan data
Data
Standar 100%
Data
Area Monitoring Urusan Keamanan
pengumpul data
102
XIX. PENGELOLAAN LIMBAH
95. Pengelolaan limbah cair
Judul indikator Pengelolaan limbah cair
Limbah cair adalah limbah cair yang dihasilkan dalam kegiatan

Definisi operasional pelayanan rumah sakit baik pelayanan klinis maupun penunjang dan
yang berasal dari berbagai alat sanitasi di rumah sakit
Tujuan Terkelolanya limbah cair sehingga tidak mencemari lingkngan

Kriteria inklusi -
Kriteria eksklusi -
Dasar pemikiran Pengelolaan limbah cair dapat mempengaruhi proses pelayanan dan
keselamatan pasien
Proses pengelolaan limbah cair ( mesin pompa celup ) yang berfungsi
Numerator
normal
Alat pengelolaan limbah cair yang tersedia sesuai peraturan
Denominator
perundangan
Formula pengukuran Proses pengelolaan limbah cair ( mesin pompa celup )
yang berfungsi normal
𝑋100%
Alat pengelolaan limbah cair yang tersedia sesuai
peraturan perundangan

Pengumpulan Data
Cakupan data Total
Frekuensi Bulanan
pengumpulan data
Data
Standar 100%
103
Data
Area Monitoring Pengelolaan Limbah
Penanggung jawab Kepala IPRS / Kepala K3 RS
pengumpul data
96. Baku Mutu Air
Judul indikator Baku Mutu Air
Baku mutu adalah standar minimal pada limbah cair yang dianggap
aman bagi kesehatan yang merupakan ambang batas yang ditolerir dan
diukur dengan indikator :
- BOD (Biological Oxygen Demand) : 30 mg/liter
- COD (Chemical Oxygen demand) : 80 mg/liter
- TSS (Total Suspended Solid) : 30 mg/liter
PH : 6-9
Tujuan Tergambarnya kepedulian rumah Sakit terhadap keamanan limbah cair
rumah sakit
Kriteria inklusi -
Kriteria eksklusi -
Dasar pemikiran Pemeriksaan limbah cair dapat mempengaruhi proses pelayanan dan
keselaamatan pasien
Hasil laboratorium pemeriksaan limbah cair rumah sakit yang sesuai
Numerator
dengan baku mutu
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan limbah cair
Formula pengukuran Hasil laboratorium pemeriksaan limbah cair rumah sakit
yang sesuai dengan baku mutu
𝑋100%
Jumlah seluruh pemeriksaan limbah cair

Pengumpulan Data
Cakupan data Total
Frekuensi Bulanan
pengumpulan data
Data
Standar 100%
104
Data
Penanggung jawab Kepala IPRS
pengumpul data
97. Pemisahan limbah padat infeksius
Judul indikator Pemisahan limbah padat infeksius
Limbah padat berbahaya adalah sampah padat akibat proses pelayanan

yang mengandung bahan-bahan yang tercemar jasad renik yang dapat
menularkan penyakit dan/atau dapat mencederai, antara lain :sisa jarum
suntik, sisa ampul, kasa bekas, sisa jaringan dll.
Pengolahan limbah padat berbahaya harus dikelola sesuai dengan aturan
Definisi operasional dan pedoman yang berlaku meliputi :
1. Pemilahan
2. Pengangkutan ke TPS
3. Penyimpanan dari TPS
4. Pengangkutan ke tempat pemusnahan
Pemusnahan
Tujuan Tergambarnya mutu penanganan limbah padat infeksius di rumah sakit

Kriteria inklusi -
Kriteria eksklusi -
Dasar pemikiran Pemeriksaan limbah padat dapat mempengaruhi proses pelayanan dan
keselaamatan pasien
Jumlah pemisahan limbah padat yang dikelola sesuai dengan Standar
Numerator Prosedur operasional yang diamati
Denominator Jumlah total proses pengolahan limbah padat yang diamati
Formula pengukuran Jumlah pemisahan limbah padat yang dikelola sesuai

dengan Standar Prosedur operasional yang diamati
𝑋100%
Jumlah total proses pengolahan limbah padat yang diamati

Pengumpulan Data
Cakupan data Total
Frekuensi Bulanan
pengumpulan data
105
Data
Standar 100%
Data
Penanggung jawab Kepala IPRS / Kepala K3 RS
pengumpul data
XX. PPI
98. Kepatuhan cuci tangan
Judul indikator Kepatuhan cuci tangan
Kebersihan tangan (hand hygiene) adalah segala usaha yang dilakukan

untuk membersihkan kotoran yang secara kasat mata terlihat dan
pengangkatan mikroorganisme yang tinggal sementara di tangan dengan
menggunakan sabun dan air mengalir (hand wash) atau dengan cairan
berbasis alkohol (handrub) dalam 6 langkah (WHO,2009)
Audit kebersihan tangan adalah prosedur penilaian kepatuhan petugas

melakukan kebersihan tangan sesuai 5 indikasi dari WHO yaitu sebelum
kontak dengan pasien, setelah kontak dengan pasien, sebelum
melakukan tindakan invasif dan aseptik, setelah kontak dengan cairan
tubuh, dan setelah kontak dengan lingkungan dengan menjalankan 6
tahap teknik melakukan kebersihan tangan.
Lima indikasi kebersihan tangan:
1. Sebelum kontak dengan pasien, yaitu sebelum masuk ruangan

Definisi operasional perawatan
pasien
2. Kontak dengan pasien meliputi menyentuh tubuh pasien, baju

atau
pakaian
3. Prosedur aseptik contoh: tindakan transfusi, perawatan luka,

pemasangan kateter urin, suctioning, perawatan daerah tindakan
invasif
4. Tindakan invasif contohnya pemasangan kateter intravena (vena
pusat/ vena perifer), kateter arteri
5. Cairan tubuh pasien seperti muntah, darah, nanah, urin, feces,
produksi drain, dll
6. Menyentuh lingkungan meliputi: menyentuh tempat tidur pasien,
linen yang terpasang di tempat tidur, alat-alat di sekitar pasien
atau peralatan lain yang digunakan pasien, kertas/lembar untuk
106
menulis yang ada di sekitar pasien
Enam langkah teknik melakukan kebersihan tangan sesuai WHO
1. Ratakan dan gosokkan sabun dengan kedua telapak tangan

2. Gosok punggung dan sela-sela jari tangan kiri dengan tangan
kanan dan sebaliknya
3. Gosok kedua telapak dan sela-sela jari
4. Jari-jari sisi dalam dari kedua tangan saling mengunci
5. Gosok ibu jari kiri berputar dalam genggaman tangan kanan dan
lakukan sebaliknya
6. Gosokkan dengan memutar ujung jari–jari tangan kanan di
telapak tangan kiri dan sebaliknya, telapak tangan kiri dan
sebaliknya
Petugas yang dinilai mencakup SEMUA PETUGAS yang bertugas di

ruangan (dokter, perawat, peserta didik, pekarya, cleaning service)
Tujuan Terwujudnya layanan kesehatan yang berorientasi pada standar
keselamatan pasien untuk mengurangi risiko infeksi yang terkait
pelayanan kesehatan.
Dimensi mutu Efisiensi
Kriteria inklusi Semua peluang kebersihan tangan
Kriteria eksklusi -
Dasar pemikiran Permenkes no 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien
Numerator Total Kebersihan tangan yang dilakukan
Denominator Peluang kebersihan tangan
Formula pengukuran

Pengumpulan Data
Cakupan data Total
Frekuensi Bulanan
pengumpulan data

Data
Standar 85 %
107
Data
Area Monitoring PPI
Penanggung jawab IPCN

pengumpul data
99. Infeksi daerah Operasi (IDO)
Judul indikator Infeksi daerah Operasi (IDO)
Infeksi pasca operasi adalah adanya infeksi rumah sakit (HAIs) pada
semua kategori luka sayatan operasi yang dilaksanakan di rumah sakit
dan ditandai oleh rasa panas (kalor), nyeri (dolor), kemerahan (rubor),
bengkak (tumor) gangguan fungsi (fungsiolesa) dan keluarnya nanah
(pus) yang muncul dalam waktu lebih 3 x 24 jam sampai dengan 30 hari
pasca operasi, atau sampai dengan 1 tahun jika terdapat implant
Tujuan Tergambarnya pelaksanaan operasi dan perawatan pasca operasi yang bersih
sesuai standar
Semua infeksi pada daerah operasi yang terjadi minimal 3 x 24 jam pasca
Kriteria inklusi operasi sampai dengan 30 hari atau satu tahun jika dipasang implant.
Kriteria eksklusi -
Dasar pemikiran Indikator wajib dari PPI
Numerator Jumlah pasien yang yang mengalami infeksi pasca operasi dalam satu
hari
Denominator Jumlah seluruh pasien yang dioperasi di rumah sakit dalam bulan
tersebut.
Formula pengukuran Jumlah pasien yang yang mengalami infeksi

pasca operasi dalam satu hari
𝑋100%
Jumlah seluruh pasien yang dioperasi di rumah sakit
dalam bulan tersebut.
Pengumpulan Data
Cakupan data Total
Frekuensi Bulanan
108
pengumpulan data
Data
Standar ≤ 1,5 %
Data
Area Monitoring Unit rawat inap, Intensif, Rawat Jalan
pengumpul data
100. Infeksi Luka Infus (ILI/ Plebitis)
Judul indikator Infeksi Luka Infus (ILI/ Plebitis)
Keadaan infeksi yang terjadi disekitar tusukan atau bekas tusukan jarum
infus di pembuluh darah perifer dan timbul minimal 48 jam setelah
pemasangan (sesuai pedoman surveilans infeksi Kemenkes RI tahun
2011).
Tujuan Tergambarnya pelaksanaan pemasangan infus yang sesuai standar.
Dimensi mutu Keselamatan, kompetensi
Pada daerah bekas tusukan dan daerah sekitarnya terdapat peradangan

yang ditandai dengan salah satu dari gejala ini : rasa panas, pengerasan/
Kriteria inklusi bengkak, kemerahan, dan terasa sakit bila ditekan (kalor, dolor, tumor,
rubor dan functiolaesa) dengan atau tanpa nanah (pus) tanpa dilengkapi
pemeriksaan kultur.
 Infeksi kulit karena sebab-sebab lain

 Adanya bakteremia dengan pemeriksaan kultur
Kriteria eksklusi
 Usia ≤ 1 tahun
Numerator Jumlah kasus infeksi luka infus perhari
Denominator Jumlah kasus pemasangan infus dalam bulan tersebut
Formula pengukuran Jumlah kasus infeksi luka infus perhari

𝑋100%
Jumlah kasus pemasangan infus dalam bulan tersebut

Pengumpulan Data
Cakupan data Total
Frekuensi Bulanan
109
pengumpulan data
Data
Standar ≤ 5%
Data
Area Monitoring Rrawat inap, Intensif
pengumpul data
101. Infeksi saluran Kencing (ISK)
Judul indikator Infeksi saluran Kencing (ISK)
Keadaan infeksi yang terjadi disekitar uretra atau selang kateter dan
Definisi operasional timbul setelah 3 kali 24 jam dilakukan pemasangan kateter di rumah
sakit.
Tujuan Keadaan infeksi yang terjadi disekitar uretra atau selang kateter dan
timbul setelah 3 kali 24 jam dilakukan pemasangan kateter di rumah
sakit.
Dimensi mutu Keselamatan, kompetensi
Pada daerah uretra terjadi iritasi, gatal-gatal, rasa sakit atau panas, pus,
Kriteria inklusi dan urine berwarna merah atau keruh
Jika keadaan tersebut timbul oleh suatu tindakan lain atau oleh karena
Kriteria eksklusi penyakitnya.
Numerator Jumlah kasus infeksi karena pemasangan kateter perbulan
Denominator Jumlah lama hari pemasangan kateter dalam bulan tersebut
Formula pengukuran Jumlah kasus infeksi karena pemasangan kateter perbulan

𝑋100%
Jumlah lama hari pemasangan kateter dalam bulan tersebut

Pengumpulan Data
Cakupan data Total

Frekuensi Bulanan
pengumpulan data
110
Data
Standar ≤2%
Data
Area Monitoring Unit rawat inap dan Intensif
pengumpul data
111

Profil Indikator Mutu Rsia CB

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Profil Indikator Mutu Rsia CB

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KAMUS INDIKATOR MUTU UNIT KERJA

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK CATHERINE BOOTH MAKASSAR

Puji dan syukur dipanjatkan ke hadirat TUHAN YANG MAHA ESA

Makassar, Mei 2019

1. Indikator Mutu Unit Gawat Darurat......................................................... 1

1. Waktu tanggap pelayanan Dokter di Gawat Darurat ≤ 5 menit ( wajib)

Judul indikator Waktu tanggap pelayanan Dokter di Gawat Darurat ≤5 menit

Numerator Jumlah pasien gawat, darurat, dan gawat-darurat yang mendapatkan

Judul indikator Kepatuhan Identifikasi pasien

Definisi operasional Pengukuran dilakukan terpisah untuk masing-masing proses tersebut

Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum melakukan tindakan

Dimensi mutu Efektifitas, Keselamatan dan fokus pada pasien

Kriteria inklusi Semua pasien

Dasar pemikiran Ketidakpatuhan dalam mengidentifikasi pasien diakui sebagai masalah

Tipe Indikator Proses

Judul indikator Kemampuan Menangani Life Saving Anak

Definisi Life saving adalah upaya penyelamatan jiwa manusia dengan

Cakupan data Total

Penanggung Jawab PIC data Unit

Judul Ketersediaan Obat emergency di ruang resusitasi UGD dan rawat

Formula Jumlah obat life saving yang tersedia di UGD

Metodologi analisa Interpretasi data : Dengan standar

Penanggung jawab PIC data unit

Judul indikator Kematian Pasien di UGD

Definisi Kematian pasien di UGD adalah kematian pasien yang terjadi

Formula Jumlah pasien meninggal di IGD ≤ 8 jam sejak datang

6. Waktu Tunggu Rawat Jalan ≤ 60 menit ( wajib )

Judul indikator Waktu Tunggu Rawat Jalan ≤ 60 menit

Kriteria inklusi Semua pasien yang berobat di poliklinik

Denominator Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang di survey

Formula Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien

Metodologi Sensus Harian

7. Kepatuhan Identifikasi pasien (wajib)

Judul indikator Kepatuhan Identifikasi pasien

Definisi operasional Pengukuran dilakukan terpisah untuk masing-masing proses tersebut

Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum melakukan tindakan

Dimensi mutu Efektifitas, Keselamatan dan fokus pada pasien

Kriteria inklusi Semua pasien

Dasar pemikiran Ketidakpatuhan dalam mengidentifikasi pasien diakui sebagai masalah

Tipe Indikator Proses

Numerator Jumlah proses yang telah dilakukan identifikasi secara benar

Denominator Jumlah proses pelayanan yang di observasi

Metodologi Sensus Harian

Cakupan data Total

Frekuensi Analisa Triwulan

Metodologi analisa Statistik : Pareto

Area Monitoring Rawat inap

Penanggung jawab PIC data unit

Publikasi Data Internal

Judul indikator Kepatuhan Jam visite dokter spesialis

Tujuan Tergambarnya kepedulian tenaga medis terhadap ketepatan waktu

Dimensi mutu Efektivitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi

Kriteria inklusi Semua pasien rawat Inap

Dasar pemikiran Kunjungan dokter spesialis untuk melihat perkembangan

Tipe Indikator Process and Outcome

Denominator Jumlah visite dokter pada hari berjalan

Formula pengukuran Jumlah visite dokter spesialis sebelum jam 14.00

Metodologi Sensus Harian

Cakupan data Total

Area Monitoring Rawat inap dan intensif

Kepatuhan Upaya Pencgahan Risiko Cedera akiibat pasien jatuh

1. Screening di rawat jalan/ IGD

Definisi operasional Disebut patuh apabila melaksanakan seluruh upaya pencegahan