RISIKO KLINIS / KESELAMATAN PASIE

PROBABILITAS /FREKUENSI / LIKELIHOOD

Level Frekuensi

1 Sangat jarang

2 Jarang

3 Mungkin

4 Sering

5 Sangat sering
 Risk Grading Matrix
Frekuensi/

Likelihood

Sangat Sering Terjadi

(Tiap mgg /bln)

5
Sering terjadi
(Bebrp x /thn)
4
Mungkin terjadi
(1-2 thn/x)
3
Jarang terjadi
(>2-5 thn/x)
2
Sangat jarang sekali
(>5 thn/x)
1

Can be manage by procedure

(Tindak lanjuti sesuai SPO)

11 Insignificant
12 Insignificant
13 Insignificant
14 Insignificant
15 Insignificant
21 Minor

22 Minor

23 Minor

24 Minor

25 Minor

31 Moderate

32 Moderate

33 Moderate

34 Moderate

35 Moderate

41 Major
42 Major
43 Major
44 Major
45 Major
51 Cathastropic
52 Cathastropic
53 Cathastropic
54 Cathastropic
55 Cathastropic
ELAMATAN PASIEN : GRADING MATRIKS

DAMPAK KLINIS / C
REKUENSI / LIKELIHOOD
FREKUENSI
SEVERITY
Kejadian aktual

Dapat terjadi dalam

lebih dari 5 tahun

Dapat terjadi dalam 2

– 5 tahun

Dapat terjadi tiap 1 –

2 tahun

Dapat terjadi
beberapa kali dalam
setahun

Terjadi dalam minggu

/ bulan
rading Matrix
Potencial Conceq

Insignificant Minor

1 2

Moderate Moderate

Moderate Moderate

Low Moderate

Low Low

Low Low

Can be manage by Clinical Manager / Lead

procedure Clinician should assess the
consequences againts cost
of treating the risk
(Tindak lanjuti sesuai SPO) (Manajer analisa dampak
yg akan timbul terkait
cost)
 Sangat jarang terjadi (>5 thn/x)
Low
1
Low Jarang terjadi (2-5 thn/x)
2
Low Mungkin terjadi (1-2 thn/x)
3
Moderate Sering terjadi (Bebrp x /thn)
4
Moderate Sangat Sering Terjadi (Tiap mgg /bln)
5
Sangat jarang terjadi (>5 thn/x)
Low
1
Low Jarang terjadi (2-5 thn/x)
2
Moderate Mungkin terjadi (1-2 thn/x)
3
Moderate Sering terjadi (Bebrp x /thn)
4
Moderate Sangat Sering Terjadi (Tiap mgg /bln)
5
Sangat jarang terjadi (>5 thn/x)
Moderate
1
Moderate Jarang terjadi (2-5 thn/x)
2
High Mungkin terjadi (1-2 thn/x)
3
High Sering terjadi (Bebrp x /thn)
4
High Sangat Sering Terjadi (Tiap mgg /bln)
5
Sangat jarang terjadi (>5 thn/x)
High
1
High Jarang terjadi (2-5 thn/x)
Extreme 2
Mungkin terjadi (1-2 thn/x)
Extreme 3
Sering terjadi (Bebrp x /thn)
Extreme 4
Sangat Sering Terjadi (Tiap mgg /bln)
Sangat jarang terjadi (>5 thn/x)
5
Extreme
1
Extreme Jarang terjadi (2-5 thn/x)
Extreme 2
Mungkin terjadi (1-2 thn/x)
Extreme 3
Sering terjadi (Bebrp x /thn)
Extreme 4
Sangat Sering Terjadi (Tiap mgg /bln)
5
RADING MATRIKS RISIKO

DAMPAK KLINIS / CONSEQUENCES /

SEVERITY
Level DESKRIPSI

1 Insignificant

2 Minor

3 Moderate

4 Major

5 Cathastropic
 Potencial Concequences

Moderate Major

3 4

High Extreme

High Extreme

High Extreme

Moderate High

Moderate High

Detailed review & urgent Immediate review &

treatment should be action required at
undertaken by senior Board level. Director
management must be informed
(Analisa detail & urget (RCA) (Analisa segera (RCA)
oleh Manajemen senior) di BOD. Dirut di
informasikan
p mgg /bln)

p mgg /bln)

p mgg /bln)

p mgg /bln)

p mgg /bln)
QUENCES /
CONTOH DESKRIPSI

Tidak ada cedera,

·Cedera ringan, Dapat diatasi dengan pertolongan

pertama,

· Cedera sedang, Berkurangnya fungsi motorik / sensorik /

psikologis atau intelektual secara semipermanent /
reversibel / tidak berhubungan dengan penyakit
· Setiap kasus yang memperpanjang perawatan

· cedera berat / luas

· Kehilangan fungsi utama permanent (motorik, sensorik,
psikologis, intelektual), permanen/irreversibel/tidak
berhubungan dengan penyakit
· Kerugian keuangan besar
Catastropic
dampak

Extreme

Extreme

Extreme

Extreme

Extreme
RISIKO NON KLINIS / KESELAM

KRITERIA R

Level

1
 Level

DAMPAK R
level

5
4

1
INIS / KESELAMATAN PASIEN : GRADING

KRITERIA RISIKO NON KLINIS

KRITERIA RISIKO
Peringkat Risiko Tindakan
Zone

Diperlukan tindakan
> 15 SANGAT TINGGI segera untuk
mengelola risikonya.
Diperlukan tindakan
untuk mengelola
10 s.d. 14 TINGGI risikonya.

Disarankan diambil
5 s.d. 9 SEDANG tindakan jika tersedia
sumber dayanya.

Tidak diperlukan
tindakan. Buat rencana
darurat (contingency
3 s.d. 4 RENDAH plan) dan terus lakukan
monitoring.

Tidak perlu tindakan.

1 s/ 2 SANGAT RENDAH
Monitoring
 PROBABILITAS RISIKO

Peristiwa selalu terjadi hampir pada setiap kondisi

Hampir Pasti Terjadi
Pensentase > 90% dalam 1 periode
Peristiwa sangat mungkin terjadi pada sebagian
Kadang Terjadi kondisi
Pensentase > 50-90%kegiatan dalam 1 periode

Peristiwa kadang-kadang bisa terjadi

Sering Terjadi
Pensentase > 30-50%
Peristiwa diharapkan tidak terjadi
Sering Terjadi
Pensentase > 10-30%
Peristiwa hanya akan timbul pada kondisi yang
Hampir Pasti Terjadi
luar biasa 0-10%
Pensentase

DAMPAK RISIKO
Dampak dari kejadian terhadap Tujuan, apabila Risiko terjadi

Sebagian besar tujuan intansi/kegiatan gagal

dilaksanakan
Terganggunya minggu

Sangat Tinggi
Mengancam program dan organisasi serta
stakeholders.
 Kerugian sangat besar bagi organisasi dari
segi keuangan
Sebagian tujuanmaupun non keuangan
intansi/kegiatan gagal
dilaksanakan
Terganggunya pelayanan lebih dari 2 hari
Tinggi tetapi kurangfungsi
dari 1 program
Minggu yang efektif dan
Mengancam
organisasi.
Kerugian besar bagi organisasi dari segi
keuangan
Mengganggu maupun non keuangan.
pencapaian tujuan
intansi/kegiatan secarapelayanan
Mengganggu kegiatan signifikan secara
Sedang signifikan
Mengganggu administrasi program.
Kerugian keuangan cukup besar
Mengganggu pencapaian tujuan
intansi/kegiatan
Cukup menggangu meskipun
jalannyatidak signifikan
pelayanan
Rendah
Mengancam efisiensi dan efektivitas beberapa
aspek program.
Kerugian kurang material dan sedikit
mempengaruhi
Tidak berdampak stakeholders
pada pencapaian tujuan
intansi/kegiatan
Agak mengganggu secara umum
pelayanan
Sangat Rendah
Dampaknya dapat ditangani pada tahap
kegiatan rutin.
Kerugian kurang material dan tidak
mempengaruhi stakeholders
: GRADING MATRIKS RISIKO

LINIS

MATRIKS ANALISIS RISIKO (5X5)

Hampir Pasti
5 Terjadi

4 Sering Terjadi
PROBABILITAS

3 Mungkin Terjadi

2 Jarang Terjadi

1 Hampir Tidak
Terjadi
 Derajat
Skor (tingka Dampak Tuntutan Penundaan
Keuangan Ganti Rugi Pelayanan
t)

Sangat > 12% > Rp

5 Tinggi anggaran 50.000.000
> 5 hari kerja

> Rp
> 8 - 12% > 3 - 5 hari
4 Tinggi anggaran
25.000.000 -
kerja
Rp 50.000.000

> Rp 5.000.000
>5 - 8% > 2 - 3 hari
3 Sedang anggaran
- Rp
kerja
25.000.000
 > Rp 5.000.000
>5 - 8% > 2 - 3 hari
3 Sedang anggaran
- Rp
kerja
25.000.000

> 3 - 5% > Rp 1.000.000 > 1 - 2 hari

2 Rendah anggaran – Rp 5.000.000 kerja

Sangat ≤ 3%
1 Rendah anggaran
≤ Rp 1.000.000 ≤ 1 hari kerja
 DAMPAK
1 2 3 4 5
Sangat Sangat
Rendah Rendah Sedang Tinggi Tinggi

5 10 15 20 25

4 8 12 16 20

3 6 9 12 15

2 4 6 8 10

1 2 3 4 5
Dampak pada
Dampak
Kesehatan Reputasi pada pihak
dan
Keselamatan terkait
Dimuat oleh media
nasional/
Luka berganda atau
internasional dan Berdampak pada
kematian atau
media sosial/media lebih dari 5 pihak
cacat permanen
online diingat lama
oleh masyarakat

Dimuat di media
Luka serius pada nasional dan media
Berdampak pada
orang atau online dan diingat
4-5 pihak
beberapa orang sementara oleh
masyarakat

Dimuat oleh media

Luka berarti pada
massa lokal & media Berdampak pada
orang atau
sosial namun cepat 3 - 4 pihak
beberapa orang
dilupakan masyarakat
 Dimuat oleh media
Luka berarti pada
massa lokal & media Berdampak pada
orang atau
sosial namun cepat 3 - 4 pihak
beberapa orang
dilupakan masyarakat

Dimuat oleh media

Luka kecil berarti
massa lokal namun Berdampak pada
pada orang atau
cepat dilupakan 2 - 3 pihak
beberapa orang
masyarakat

Luka kecil pada Hanya

Diketahui oleh seisi
orang atau berdampak pada
kantor
beberapa orang satu pihak
 SELERA RISIKO KLINIS
P
5 5 10 15 20 25
R
O
B 4 4 8 12 16 20
A
B
I 3 3 6 9 12 15
L
I
T 2 2 4 6 8 10
A
S
1 1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
DAMPAK

SELERA RISIKO NON KLINIS

5 5 10 15 20 25
P
R
O 4 4 8 12 16 20
B
A
B
I
3 3 6 9 12 15
L
I
T 2 2 4 6 8 10
A
S
1 1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
DAMPAK
KLINIS
SANGAT TINGGI

TINGGI

SEDANG
RENDAH
- - - - - - - = SELERA RISIKO

N KLINIS
15 s.d. 25 SANGAT TINGGI
10 s.d. 14 TINGGI

5 s.d. 9 SEDANG
3 s.d. 4 RENDAH

1 s.d. 2 SANGAT RENDAH

- - - - - - - = SELERA RISIKO
 DAFTAR SASARAN KEGIATAN
DAN PEMILIK RISIKONYA (KLINIS & NON KLINIS)

NO NAMA KEGIATAN
1
Pelayanan pemberian obat ke pasien di Farmasi

2
Pemberian Obat Pada Pasien Rawat Inap
3 Kepatuhan pemakaian APD

4
Pemberian waktu tanggap pelayanan dokter < 5
menit
5
Waktu tunggu pelayanan di rawat jalan

6 Respon perawat terhadap keluhan pasien

7
Pemasangan gelang identitas pasien

8
Kepatuhan pelaksanaan surgikal checklis
9
Penandaan lokasi operasi

10 Kelengkapan asesmen awal medis dalam 24jam

pada pasien rawat inap

11 Kepatuhan penggunaan APD dalam pertolongan

persalinan normal
12 Kepatuhan penggunaan APD dalam perawatan ibu
post partum dengan penyakit menular
13
Jam visite dokter spesialis
14 Pelayanan dokter spesialis rehabilitasi medik sesuai
jadwal
15

Pemasangan kancing resiko jatuh

16
Tatalaksana penggunaan inkubator bagi bayi sakit
17
Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional

18
Kejadian pengulangan dan kesalahan foto Rontgen

19
Pemasangan intubasi (ETT)
20
Proses sterilisasi
21
kepatuhan radiografer terhadap penggunaan APD

22
Pemakaian Ventilator
23
Cuci tangan
24
Pelaporan hasil nilai kritis
25
Mencuci instrumen kotor
26
Obat Tidak Terlayani

27
Identifikasi pasien laboratorium
28 Kesesuaian suhu penyimpanan bahan makanan
basah
29
Tindakan High Intesity Laser
31 kesesuaian berkas klaim rawat inap untuk verifikasi
BPJS kesehatan
32 Verifikasi dokumen pengajuan

33 Identifikasi Pasien Pendaftaran

34 Survei kepuasan pasien

35 Penyelenggaraan teknologi informasi dalam

pelayanan pasien
36 Revisi Dokumen

37 Perencanan Anggaran Obat dan BHP

38 Penyediaan OBAT dan BHP

39 Adminitrasi Dokumen

40 Pengisian Air Bersih

41 Pengendalian Keamanan dan kenyamanan area RS

42 Pemeliharaan Alat Medis

43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
KETERANGAN:
KODE R1-R20 UNTUK PENGISIAN RISIKO KLINIS
KODE R20-R44 UNTUK PENGISIAN RISIKO NON KLINIS

APABILA ADA PENAMBAHAN, ANDA BISA INSERT ROW

 DAFTAR SASARAN KEGIATAN
N PEMILIK RISIKONYA (KLINIS & NON KLINIS)

TUJUAN KEGIATAN (S.M.A.R.T)- PEMILIK RISIKO

Tergambarnya pelayanan pemberian obat pasien-pasien
rawat jalan dan rawat inap sesuai dengan standar Kepala Instalasi
pelayanan kefarmasian. Tidak Adanya Kejadian Farmasi
Kesalahan Pemberian Obat 100%
Pasien menerima obat tepat waktu sesuai instruksi DPJP Kepala Instalasi Rawat
di Rekam Medis 100% dalam waktu 1 tahun Inap
Tidak terjadi infeksi nosokomial. Kepatuhan Penggunaan Kepala Instalasi Rawat
Alat Pelindung Diri (APD) 100% Inap
Pasien menerima pelayanan yang cepat, responsive dan
mampu menyelamatkan pasien gawat darurat. Waktu Kepala Instalasi Gawat
tanggap pelayanan dokter di IGD < 5 menit 100% Darurat
Tergambarnya kepedulian tenaga medis terhadap Kepala Instalasi Rawat
ketepatan waktu pemberi pelayanan. Waktu Tunggu Jalan
Rawat Jalan ≥ 80%
Menjaga mutu pelayanan. Komplain yterkait sikap layanan Kepala Instalasi Rawat
perawat 0% Inap
Mencegah terjadinya kesalahan dalam melakukan
identifikasi serta meningkatkan ketelitian dan kecocokan
layanan dengan individu yang mendapat layanan. Angka Kepala Instalasi Gawat
terpasangnya gelang identitas pasien di IGD 100% Darurat
Mencegah kesalahan prosedur operasi. Kepatuhan Kepala Instalasi Bedah
pelaksanaan surgical checklist 100% Sentral
Meminimalkan risiko insiden salah tempat operasi,
prosedur yang salah dan untuk melaksanakan operasi Kepala Instalasi Bedah
dengan tepat dan benar sesuai rencana. Tidak ada Sentral
kejadian salah operasi 100%
Tergambarnya tanggungjawab dokter dalam melakukan Kepala Instalasi Rawat
asesmen awal medis dalam 24 jam pada pasien rawat Inap
inap. Assesmen awal medis oleh DPJP terisi 100%
Mengurangi resiko terkena cairan tubuh pasien. Kepala Instalasi
Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD) 100% Kebidanan
Mengurangi resiko tertular penyakit. Kepatuhan Kepala Instalasi
Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD) 100% Kebidanan
Tergambarnya kepedulian tenaga medis terhadap Kepala Instalasi Rawat
ketepatan waktu pemberi pelayanan pada jam 08.00- Inap
14.00.Kepatuhan Waktu Visite Dokter ≥ 80%
Ketersediaan dokter spesialis rehabilitasi sesuai jadwal Kepala Instalasi Rehab
praktek. Kehadiran dokter spesialis rehab medis 100% Medis
Terselenggarannya pelayanan keperawatan yang aman
dan efektif bagi pasien dalam upaya mencapai
pemenuhan keselamatan pasien dan mengidentifikasi
pasien yang beresiko jatuh, Angka terpasangnya kancing Kepala Instalasi Gawat
resiko jatuh Darurat
Bayi jatuh dari inkubator 0%
Kepala Instalasi Intensif
Terwujudnya pelayanan obat kepada pasien yang efektif
dan efisien berdasarkan daftar obat yang mengacu Kepala Instalasi
kepada formularium nasional. Kepatuhan Penggunaan Farmasi
Formularium Nasional≥ 80%
Untuk mengetahui tingkat human error yang terjadi pada Kepala Instalasi
pelayanan foto roentgen di instakasi radiologi ; < 2% Radiologi
dalam 1 tahun
Mengurangi resiko kesalahan dalam pemasangan intubasi
ETT di ruang ICU ≤ 5% Kepala Instalasi Intensif
Tandon air selalu terisi untuk proses sterilisasi 100%
Kepala Instalasi CSSD
Untuk mengetahui tingkat kepatuhan radiografer terhadap
penggunaan APD dalam melakukan pelayanan radiologi.
Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD) 100% Kepala Instalasi Radiolo
Mengurangi resiko kesalahan dalam setting ventilator di
ruang icu ≤ 5 % dalam waktu 1 tahun Kepala Instalasi Intensif
Mencegah resiko penularan bacteri atau virus ke pasien
dengan capaian 100% Kepala Instalasi Intensif
Pelaporan hasil nilai kritis tidak terlambat Kepala Instalasi
dilaporkan.Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium 100% Laboratorium
Instrumen yang di lakukan proses pencucian kembali
sesuai dengan ruangan pemiliknya benar 100% Kepala Instalasi CSSD

Mengukur jumlah item obat yang tidak terlayani sehingga

bisa meminimalisir pasien tidak mendapatkan pengobatan Kepala Instalasi
yang paripurna. Tidak Adanya Obat Tidak Terlayani 100% Farmasi
Terlaksananya proses identifikasi pasien secara benar, Kepala Instalasi
Kepatuhan identifikasi pasien 100% Laboratorium
Bahan makanan basah disimpan pada suhu yang sesuai
untuk mencegah kerusakan bahan makanan Kepala Instalasi Gizi
Pencegahan efek luka bakar pada penggunaan High Kepala Instalasi Rehab
Intensity Laser. Kejadian luka bakar 0% Medis
Semua berkas terverifikasi bpjs kesehatan, kesesuaian
tanggal SEP dengan tgl MRS pasien rawat inap bpjs Kepala Bidang
kesehatan 100% Pelayanan
Untuk meminimalisir kesalahan dalam pengajuan belanja,
Kesalahan dokumen pengajuan 0% Kasi Keuangan
Pemberian nomor rekam medis sesuai dengan identitas Kepala Ruangan
pasien 100% Rekam Medis
Seluruh pelayanan kesehatan terintegrasi dalam SIMRS
100% Kasi Program
Indeks kepuasan pasien ≥ 81,79
Kasi Program
Tercapainya revisi dokumen 100% Kepala Bidang
Penunjang
Tercapainya penyediaan obat dan BHP 100% Kepala Bidang
Penunjang
Tercapainya anggaran penyediaan obat dan BHP 100% Kepala Bidang
Penunjang
Tercapainya Aminitrasi Dokumen 100% Kepala Bidang
Penunjang
Kepala Instalasi
Mengurangi keterlambatan pengisian air bersih. Pengisian air bers
Pemeliharaan Sarana
Memberikan rasa aman dan nyaman kepada seluruh
pengujung maupun pasien dan seluruh karyawan yang Kasi Umum dan
berada di RS 100% Kepegawean
Kepala Instalasi
Pemantauan alat medis secara berkala secara menyeluruh 100%
Pemeliharaan Sarana
 KATEGORI RISIKO
Ops- Risiko Klinis
(KP)

Ops- Risiko Klinis

(KP)
Ops- Risiko Klinis
(KP)
Ops- Risiko Klinis
(KP)

Ops- Risiko Klinis

(KP)

Ops- Risiko Klinis

(KP)
Ops- Risiko Klinis
(KP)

Ops- Risiko Klinis

(KP)
Ops- Risiko Klinis
(KP)

Ops- Risiko Klinis

(KP)

Ops- Risiko Klinis

(KP)
Ops- Risiko Klinis
(KP)
Ops- Risiko Klinis
(KP)
Ops- Risiko Klinis
(KP)
Ops- Risiko Klinis
(KP)

Ops- Risiko Klinis

(KP)
Ops- Risiko Klinis
(KP)

Ops- Risiko Klinis

(KP)

Ops- Risiko Klinis

(KP)
Ops- Risiko Klinis
(KP)
Ops- Risiko Klinis
(KP)

Ops- Risiko Klinis

(KP)
Ops- Risiko Klinis
(KP)
Ops- Risiko Klinis
(KP)
Ops- Risiko Klinis
(KP)
Ops- Risiko Klinis
(KP)

Ops- Risiko Klinis

(KP)
Ops- Risiko Klinis
(KP)
Ops- Risiko Klinis
(KP)
Ops- Risiko Non
Klinis Pelayanan
Ops- Risiko Non
Klinis Keuangan
Ops- Risiko Non
Klinis
Ops- Risiko Non
Klinis Program
Ops- Risiko Non
Klinis Program
Ops- Risiko Non
Klinis Penunjang
Ops- Risiko Non
Klinis Penunjang
Ops- Risiko Non
Klinis Penunjang
Ops- Risiko Non
Klinis Penunjang
Ops- Risiko Non
Klinis Sarana
Ops- Risiko Non
Klinis SDM

Ops- Risiko Non

Klinis Alkes
 RUMAH SAKIT / FKTP ….................................
I Ruang

No NAMA KEGIATAN (PROSES BISNIS) Tujuan KEGIATAN*) AREA / LOKASI

(1) (2) (3) (4)

1 Pelayanan pemberian obat Tergambarnya pelayanan
ke pasien di Farmasi pemberian obat pasien-pasien
rawat jalan dan rawat inap
sesuai dengan standar
pelayanan kefarmasian. Tidak
Adanya Kejadian Kesalahan Farmasi
Pemberian Obat 100%

2 Pemberian Obat Pada Pasien menerima obat tepat

Pasien Rawat Inap waktu sesuai instruksi DPJP di
Rekam Medis 100% dalam
waktu 1 tahun

IRNA

3 Kepatuhan pemakaian Tidak terjadi infeksi nosokomial.

APD Kepatuhan Penggunaan Alat
Pelindung Diri (APD) 100%
IRNA

4 Pemberian waktu tanggap Pasien menerima pelayanan

pelayanan dokter < 5 menit yang cepat, responsive dan
mampu menyelamatkan pasien
gawat darurat. Waktu tanggap IGD
pelayanan dokter di IGD < 5
menit 100%
5 Waktu tunggu pelayanan di Tergambarnya kepedulian
rawat jalan tenaga medis terhadap
ketepatan waktu pemberi IRJ
pelayanan. Waktu Tunggu
Rawat Jalan ≥ 80%

6 Respon perawat terhadap Menjaga mutu pelayanan.

keluhan pasien Komplain yterkait sikap layanan
perawat 0% IRNA

7 Pemasangan gelang Mencegah terjadinya kesalahan

identitas pasien dalam melakukan identifikasi
serta meningkatkan ketelitian
dan kecocokan layanan dengan
individu yang mendapat IGD
layanan. Angka terpasangnya
gelang identitas pasien di IGD
100%

8 Kepatuhan pelaksanaan Mencegah kesalahan prosedur

surgikal checklis operasi. Kepatuhan
pelaksanaan surgical checklist
100%

IBS

9 Penandaan lokasi operasi Meminimalkan risiko insiden

salah tempat operasi, prosedur
yang salah dan untuk
melaksanakan operasi dengan
tepat dan benar sesuai rencana. IBS
Tidak ada kejadian salah
operasi 100%

10 Kelengkapan asesmen Tergambarnya tanggungjawab

awal medis dalam 24jam dokter dalam melakukan
pada pasien rawat inap asesmen awal medis dalam 24
jam pada pasien rawat inap.
Assesmen awal medis oleh IRNA
DPJP terisi 100%
11 Kepatuhan penggunaan Mengurangi resiko terkena
APD dalam pertolongan cairan tubuh pasien. Kepatuhan
persalinan normal Penggunaan Alat Pelindung Diri
(APD) 100%
Vk

12 Kepatuhan penggunaan Mengurangi resiko tertular

APD dalam perawatan ibu penyakit. Kepatuhan
post partum dengan Penggunaan Alat Pelindung Diri
penyakit menular (APD) 100%

Nifas Vk

13 Jam visite dokter spesialis Tergambarnya kepedulian

tenaga medis terhadap
ketepatan waktu pemberi
pelayanan pada jam 08.00-
14.00.Kepatuhan Waktu Visite IRNA
Dokter ≥ 80%

14 Pelayanan dokter spesialis Ketersediaan dokter spesialis

rehabilitasi medik sesuai rehabilitasi sesuai jadwal
jadwal praktek. Kehadiran dokter
spesialis rehab medis 100%

Rehab Medis
15 Pemasangan kancing Terselenggarannya pelayanan
resiko jatuh keperawatan yang aman dan
efektif bagi pasien dalam upaya
mencapai pemenuhan
keselamatan pasien dan
mengidentifikasi pasien yang IGD
beresiko jatuh, Angka
terpasangnya kancing resiko
jatuh

16 Tatalaksana penggunaan Bayi jatuh dari inkubator 0%

inkubator bagi bayi sakit

NICU

17 Kepatuhan Penggunaan Terwujudnya pelayanan obat

Formularium Nasional kepada pasien yang efektif dan
efisien berdasarkan daftar obat
yang mengacu kepada
formularium nasional. Farmasi
Kepatuhan Penggunaan
Formularium Nasional≥ 80%

18 Kejadian pengulangan dan Untuk mengetahui tingkat

kesalahan foto Rontgen human error yang terjadi pada
pelayanan foto roentgen di
instakasi radiologi ; < 2% dalam
1 tahun
Radiologi

19 Pemasangan intubasi Mengurangi resiko kesalahan

(ETT) dalam pemasangan intubasi
ETT di ruang ICU ≤ 5%

ICU HCU
20 Proses sterilisasi Tandon air selalu terisi untuk
proses sterilisasi 100%

CSSD

21 kepatuhan radiografer Untuk mengetahui tingkat

terhadap penggunaan APD kepatuhan radiografer terhadap
penggunaan APD dalam
melakukan pelayanan radiologi.
Kepatuhan Penggunaan Alat Radiologi
Pelindung Diri (APD) 100%

22 Pemakaian Ventilator Mengurangi resiko kesalahan

dalam setting ventilator di ruang
icu ≤ 5 % dalam waktu 1 tahun
ICU HCU

23 Cuci tangan Mencegah resiko penularan

bacteri atau virus ke pasien
dengan capaian 100%
ICU HCU

24 Pelaporan hasil nilai kritis Pelaporan hasil nilai kritis tidak

terlambat dilaporkan.Pelaporan
Hasil Kritis Laboratorium 100%

Farmasi
25 Mencuci instrumen kotor Instrumen yang di lakukan
proses pencucian kembali
sesuai dengan ruangan
pemiliknya benar 100%
Laboratoriu
m

26 Obat Tidak Terlayani Mengukur jumlah item obat yang

tidak terlayani sehingga bisa
meminimalisir pasien tidak
mendapatkan pengobatan yang
paripurna. Tidak Adanya Obat CSSD
Tidak Terlayani 100%

27 Identifikasi pasien Terlaksananya proses

laboratorium identifikasi pasien secara benar,
Kepatuhan identifikasi pasien
100%
Laboratorium

28 Kesesuaian suhu Bahan makanan basah

penyimpanan bahan disimpan pada suhu yang
makanan basah sesuai untuk mencegah
kerusakan bahan makanan
Gizi

29 Tindakan High Intesity Pencegahan efek luka bakar

Laser pada penggunaan High Intensity
Laser. Kejadian luka bakar 0%
Rehab
Medis

31 kesesuaian berkas klaim Semua berkas terverifikasi bpjs

rawat inap untuk verifikasi kesehatan, kesesuaian tanggal
BPJS kesehatan SEP dengan tgl MRS pasien
rawat inap bpjs kesehatan 100%
Bidang
Pelayanan
32 Verifikasi dokumen Untuk meminimalisir kesalahan
pengajuan dalam pengajuan belanja,
Kesalahan dokumen pengajuan
0%
Keuangan

33 Identifikasi Pasien Pemberian nomor rekam medis

Pendaftaran sesuai dengan identitas pasien
100%

Rekam Medis

34 Survei kepuasan pasien Seluruh pelayanan kesehatan

terintegrasi dalam SIMRS 100%

Program

35 Penyelenggaraan teknologi Indeks kepuasan pasien ≥ 81,79

informasi dalam pelayanan
pasien
Program

36 Revisi Dokumen Tercapainya revisi dokumen

100%
Bidang
Penunjang

37 Perencanan Anggaran Tercapainya penyediaan obat

Obat dan BHP dan BHP 100%

Bidang
Penunjang
38 Penyediaan OBAT dan Tercapainya anggaran
BHP penyediaan obat dan BHP 100%

Bidang
Penunjang

39 Adminitrasi Dokumen Tercapainya Aminitrasi

Dokumen 100%

Bidang
Penunjang

40 Pengisian Air Bersih Mengurangi keterlambatan

pengisian air bersih. Pengisian
air bersih tepat waktu 100% Kepala
Instalasi
Pemeliharaa
n Sarana

41 Pengendalian Keamanan Memberikan rasa aman dan

dan kenyamanan area RS nyaman kepada seluruh
pengujung maupun pasien dan
seluruh karyawan yang berada Umum dan
di RS 100% Kepegawea
n

42 Pemeliharaan Alat Medis Pemantauan alat medis secara

berkala secara menyeluruh
100%
Kepala
Instalasi
Pemeliharaa
n Sarana

43 0 0
44 0 0
45 0 0
46 0 0
47 0 0
48 0 0
49 0 0
50 0 0
51 0 0
52 0 0
53 0 0
54 0 0
55 0 0
56 0 0
57 0 0
58 0 0
59 0 0
60 0 0

KETERANGAN:
KODE R1-R20 UNTUK PENGISIAN RISIKO KLINIS
KODE R20-R44 UNTUK PENGISIAN RISIKO NON KLINIS

APABILA ADA PENAMBAHAN, ANDA BISA INSERT ROW DAN COPY PASTE RUMUS DI ATASNYA
 SEBAB KODE RISIKO RISIKO DAMPAK PERNYATAAN RISIKO

(5) (6) (7) (8) (9)

Karena tidak Karena tidak adanya nomor
adanya nomor antrian sehingga pasien
antrian sehingga sehingga rawat inap dan rawat jalan
pasien rawat inap mungkin menumpuk dalam satu
berakibat
dan rawat jalan pasien bisa waktu di farmasi mungkin
pasien tidak
menumpuk dalam mendapatka pasien bisa mendapatkan
R.1 mendapatka
satu waktu di n salah salah dalam terapi
n terapi
farmasi dalam terapi pengobatan sehingga
pengobatan
pengobatan berakibat pasien tidak
yang sesuai
mendapatkan terapi
pengobatan yang sesuai

Karena Karena keterbatasan

keterbatasan Kemungkina tenaga perawat di ranap
tenaga perawat di n pasien Kemungkinan pasien
ranap menerima Sehingga menerima obat tidak sesuai
obat tidak memperlam dengan jadwal yang
R.2 sesuai bat ditetapkan oleh DPJP
dengan kesembuhan Sehingga memperlambat
jadwal yang pasien kesembuhan pasien
ditetapkan
oleh DPJP

karena kurangnya karena kurangnya

kepatuhan petugas kepatuhan petugas dalam
peluang
dalam pemakaian mungkin pemakaian APD mungkin
tertular
APD R.3 keterbatasa keterbatasan stock peluang
penyakit
n stock tertular penyakit lebih
lebih tinggi
tinggi

Karena kurang Karena kurang disiplin

disiplin Kemungkina Kemungkinan pasien
n pasien Sehingga terlambat mendapat
R.4 terlambat pasien dapat penanganan Sehingga
mendapat meninggal pasien dapat meninggal
penanganan
Karena kurang Karena kurang disiplin
disiplin mungkin mungkin pasien terlambat
pasien
R.5 sehingga pasiterlayani sehingga pasien
terlambat komplain
terlayani

karena etos kerja karena etos kerja yang

yang kurang pasien dan kurang Kemungkinan
Kemungkina
kurang puas terjadi komplain pasien dan
R.6 n terjadi
terhadap kurang puas terhadap
komplain
pelayanan pelayanan

karena tidak dilakuk karena tidak dilakukan

kemungkina pemasangan gelang
n tidak Sehingga identitas pasien
diketahui salah kemungkinan tidak
R.7 identitas identitas dan diketahui identitas pasien
pasien pelayanan dengan benar Sehingga
dengan pada pasien salah identitas dan
benar pelayanan pada pasien

Karena kepatuhan Karena kepatuhan petugas

petugas untuk mungkin untuk melaksanakan
melaksanakan pasien bisa surgikal checklis kurang
surgikal checklis mengalami mungkin pasien bisa
kurang kesalahan Sehingga mengalami kesalahan
R.8 prosedur pasien bisa prosedur operasi,
operasi, cidera kesalahan pasien operasi
kesalahan Sehingga pasien bisa
pasien cidera
operasi

Karena kurang Karena kurang tepatnya

tepatnya mungkin penandaan lokasi operasi
penandaan lokasi pasien bisa mungkin pasien bisa
operasi mengalami Sehingga mengalami salah tempat
R.9 salah tempat pasien bisa operasi, prosedur yang
operasi, cidera salah Sehingga pasien bisa
prosedur cidera
yang salah

Karena Karena keterlambatan

keterlambatan dokter dalam melakukan
dokter dalam mungkin
Memperlam visite pasien mungkin
melakukan visite pemberian
bat proses pemberian obat atau
pasien R.10 obat atau
penyembuh tindakan kurang tepat
tindakan Memperlambat proses
an
kurang tepat penyembuhan
karena kepatuhan karena kepatuhan petugas
mungkin
petugas dalam dalam penggunaan APD
petugas
penggunaan APD kurang mungkin petugas
tidak sehingga
kurang tidak menggunakan APD
menggunak petugas bisa
ketika menolong persalinan
R11 an APD terkena
normal sehingga petugas
ketika cairan tubuh
bisa terkena cairan tubuh
menolong pasien
pasien
persalinan
normal

karena kepatuhan karena kepatuhan petugas

petugas kurang mungkin kurang dalam memakai
dalam memakai petugas APD mungkin petugas tidak
APD tidak patuh sehingga patuh dalam pemakaian
dalam petugas APD saat pertolongan
pemakaian terkena persalinan pasien dengan
APD saat cairan tubuh penyakit menular sehingga
R12
pertolongan pasien petugas terkena cairan
persalinan dengan tubuh pasien dengan
pasien penyakit penyakit menular
dengan menular
penyakit
menular

Karena banyak Karena banyak dokter

dokter spesialis dari spesialis dari luar rs (bukan
luar rs (bukan sehingga dokter tetap) kemungkinan
dokter tetap) kemungkina pasien tidak pasien komplain sehingga
R13 n pasien puas pasien tidak puas dengan
komplain dengan pelayanan
pelayanan

Karena Karena ketidakhadiran

ketidakhadiran dokter spesialis rehabilitasi
dokter spesialis Sehingga medik Kemungkinan pasien
rehabilitasi medik Kemungkina tidak mendapatkan
pasien tidak
n pasien pelayanan dokter spesialis
mendapatka
tidak rehabilitasi medik Sehingga
n pelayanan
mendapatka pasien tidak mendapatkan
konsultasi
R14 n pelayanan pelayanan konsultasi dan
dan
dokter perencanaan program
perencanaa
spesialis rehabilitasi medik
n program
rehabilitasi
rehabilitasi
medik
medik
Karena tidak Karena tidak dilakukan
dilakukan pemasangan kancing risiko
pemasangan Kemungkina jatuh pada pasien gawat
kancing risiko jatuh n pasien darurat Kemungkinan
pada pasien gawat Sehingga pasien berisiko jatuh tidak
berisiko
darurat pasien bisa dilakukan tindakan
R15 jatuh tidak
jatuh dan intervensi Sehingga pasien
dilakukan
cedera bisa jatuh dan cedera
tindakan
intervensi
sehingga
berdampak
1. terjadinya
Karena pintu kekurangan Karena pintu inkubator
inkubator terbuka atau terbuka mungkon bayi
mungkon kekosongan terjatuh dari inkubator
bayi terjatuh obat sehingga mengalami cidera
R16 sehingga meng
dari 2. akan ada berat
inkubator stok obat
yang
berlebihan
Karena kurangnya (slow Karena kurangnya
sosialisasi mungkin moving) sosialisasi formularium RS
formularium RS pasien tidak 3. waktu dan formularium nasional
dan formularium mendapatka pelayanan mungkin pasien tidak
nasional R17 n obat yang menjadi mendapatkan obat yang
sesuai lama sesuai formularium
formularium 4. adanya nasional sehingga
nasional resep yang berdampak 1. terjadinya
tidak kekurangan atau
karena jam jaga terlayani kekosongan obatradiografer
karena jam jaga
radiografer yang 5. harga yang terlalu panjang
mungkin obat lebih mungkin radiografer
terlalu panjang radiografer sehingga
mahal melakukan kesalahan
melakukan pasien
sehingga
kesalahan medapatkan dalam melakukan
R18 pembiayaan pelayanan radiologi
dalam pegulangan
total
melakukan foto sehingga pasien
pengobatan medapatkan pegulangan
pelayanan roentgen
menjadi
radiologi foto roentgen
tinggi

karena kurangnya karena kurangnya pelatihan

pelatihan petugas petugas icu dalam
icu dalam pemasangan Intubasi (ETT)
pemasangan mungkin sehingga mungkin saja pasien bisa
Intubasi (ETT) saja pasien megakibatka gagal nafas sehingga
R19
bisa gagal n pasien megakibatkan pasien
nafas meninggal meninggal
Tandon air habis Tandon air habis pada saat
pada saat proses Sehingga proses Sterilisasi
Sterilisasi Kemungkina Kemungkinan tidak
operasional
n tidak dilakukan pemantauan
mesin
R20 dilakukan tandon Sehingga
terganggu
pemantauan operasional mesin
atau
tandon terganggu atau tertunda
tertunda

karena kepatuhan karena kepatuhan

radiografer untuk radiografer untuk
menggunakan APD mungkin sehingga menggunakan APD
tidak radiografer mungkin tidak memakai
R21 memakai bisa terkena APD dengan benar
APD dengan infeksi sehingga radiografer bisa
benar nosokomial terkena infeksi nosokomial

karena kelalaian karena kelalaian petugas

petugas dalam dalam setting ventilator
mungkin sehingga
setting ventilator mungkin saja pasien bisa
saja pasien mengakibatk
R22 gagal nafas sehingga
bisa gagal an pasien
mengakibatkan pasien
nafas meninggal
meninggal

karena ketidak karena ketidak patuhan

patuhan petugas petugas ICU dalam
ICU dalam mungkin sehingga melakukan cuci tangan
melakukan cuci saja pasien memperpara mungkin saja pasien bisa
tangan R23 tertular penyakit sehingga
bisa tertular h kondisi
penyakit pasien memperparah kondisi
pasien

Karena 1. terjadi Karena 1. terjadi

kekosongan obat di kekosongan obat di
distributor utama distributor utama dan tidak
dan tidak ada ada penggantinya ,2. terjadi
penggantinya ,2. pembelian obat di
terjadi pembelian subdistributor dengan
obat di harga obat yang lebih
subdistributor sehingga mahal, 3.terjadi
dengan harga obat mungkin berakibat keterlambatan pembayaran
yang lebih mahal, pasien tidak pasien tidak sehingga obat yang
3.terjadi R24 mendapatka mendapatka dipesan tidak dapat
keterlambatan n terapi n terapi terlayani mungkin pasien
pembayaran pengobatan pengobatan tidak mendapatkan terapi
sehingga obat yang yang sesuai pengobatan sehingga
dipesan tidak dapat berakibat pasien tidak
terlayani mendapatkan terapi
pengobatan yang sesuai
Kepatuhan SPO
pelaporan hasil nilai
kritis masih kurang
R25
Kepatuhan SPO pelaporan
hasil nilai kritis masih
Kemungkina Sehingga kurang Kemungkinan hasil
n hasil nilai hasil nilai nilai kritis tidak/terlambat
kritis kritis pasien dilaporkan Sehingga hasil
tidak/terlamb tidak nilai kritis pasien tidak
at dilaporkan terlaporkan terlaporkan

Karena tidak Karena tidak dilakukan

dilakukan serah serah terima instrumen
terima instrumen Kemungkina secara benar Kemungkinan
secara benar Sehingga kesalahan dalam serah
n kesalahan
terjadi terima instrumen Sehingga
R26 dalam serah
pertukaran terjadi pertukaran
terima
instrumen instrumen
instrumen

Karena tidak Karena tidak dilakukan

dilakukan Kemungkina identifikasi pasien secara
identifikasi pasien n kesalahan benar Kemungkinan
secara benar Sehingga kesalahan dalam pelabelan
dalam
label identitas pasien
R27 pelabelan
identitas laboratorium Sehingga
identitas
pasien salah label identitas pasien salah
pasien
laboratorium

Karena suhu pada Karena suhu pada alat

alat penyimpanan penyimpanan bahan
bahan makanan bahan makanan basah tidak
basah tidak sesuai sehingga sesuai standar bahan
makanan
standar R28 tidak dapat makanan gampang rusak
gampang
digunakan sehingga tidak dapat
rusak
digunakan

Karena tidak Karena tidak paham

paham dosimetri dosimetri alat
Kemungkina
alat Sehingga Kemungkinan pasien
n pasien
R29 pasien bisa berisiko luka bakar
berisiko luka
cedera Sehingga pasien bisa
bakar
cedera

karena pasien lupa karena pasien lupa

membawa identitas membawa identitas saat
saat hari pertama mungkin hari pertama MRS mungkin
sehingga
MRS saja ada
menyebabka saja ada ketidaksesuaian
ketidaksesu
R30 n tidak lolos tanggal SEP dan MRS
aian tanggal sehingga menyebabkan
purifikasi
SEP dan tidak lolos purifikasi data
data
MRS
karena dalam karena dalam setiap
setiap pengajuan pengajuan ada berkas yang
ada berkas yang kurang lengkap mungkin
mungkin ada
kurang lengkap sehingga ada temuan dan
temuan dan
R31 pembayaran terlambatnya pencairan
terlambatny
tertunda sehingga pembayaran
a pencairan
tertunda

karena kurang teliti karena kurang teliti dalam

dalam mengidentifikasi pasien
mengidentifikasi mungkin Sehingga mungkin terjadi double
pasien terjadi dapat terjadi rekam medis atau salah
double salah input pengambilan rekam medis
R32 rekam medis data Sehingga dapat terjadi
atau salah kesehatan salah input data kesehatan
pengambilan atau salah atau salah terapi
rekam medis terapi

Karena sarana sehingga Karena sarana prasarana

prasarana yang target yang belum memenuhi
mungkin
belum memenuhi capaian standar mungkin saja
saja banyak
standar indeks banyak komplain dari
R33 komplain
kepuasan masyarakat sehingga target
dari
masyarakat capaian indeks kepuasan
masyarakat
tidak masyarakat tidak tercapai
tercapai
Karena terjadinya Karena terjadinya
gangguan jaringan Sehingga gangguan jaringan
mungkin integrasi mungkin saja layanan
saja layanan data layanan SIMRS tidak bisa diakses
R34
SIMRS tidak kesehatan Sehingga integrasi data
bisa diakses akan layanan kesehatan akan
terhambat terhambat

Karena adanya Karena adanya kesalahan

Mungking
kesalahan Akibatnya dokumen Mungking bisa
bisa LOCK
dokumen bisa LOCK mengunci tidak bisa
mengunci
R35 mempengar Order barang lagi
tidak bisa
uhi Akibatnya bisa
Order
pelayanan mempengaruhi pelayanan
barang lagi

Karena harus Karena harus

menyesuaikan menyesuaikan dana
dana Anggaran Akibatnya Anggaran yang tersedia
yang tersedia Mungkin berpengaruh Mungkin perencanan
perencanan terhadap anggaran terserap sidikit
R36 anggaran kebutuhan Akibatnya berpengaruh
terserap pelayanan di terhadap kebutuhan
sidikit RSUD pelayanan di RSUD
Ngimbang Ngimbang
karena ada karena ada keterlambatan
keterlambatan di Mungking di adminitrasi, bisa
adminitrasi, bisa Pelayanana mengganggu pelayanan di
mengganggu tidak Akibatnya RSUD Ngimbang Mungking
pelayanan di RSUD optimal mempengar Pelayanana tidak optimal
Ngimbang R37 karena keterlambatan obat
karena uhi
keterlambat pelayanan dan BHP Akibatnya
an obat dan mempengaruhi pelayanan
BHP

Karena Karena keterlambatan

keterlambatan dokumen bisa
dokumen bisa Mungkin Akibatnya mempengaruhi pelayanan
mempengaruhi berpengaruh bisa Mungkin berpengaruh
pelayanan R38 dalam mempengar dalam pencairannya
pencairanny uhi Akibatnya bisa
a pelayanan mempengaruhi pelayanan

Tidak adanya Tidak adanya indikator

indikator pengisian pengisian tandon
tandon Kemungkina Sehingga Kemungkinan adanya
n adanya terdapat keterlambatan pengisian air
R39 keterlambat keterlambat bersih Sehingga terdapat
an pengisian an pengisian keterlambatan pengisian air
air bersih air bersih bersih

Pengunjung tidak Pengunjung tidak

mematuhi tata mungkin ada mematuhi tata tertib di RS
tertib di RS pengunjung Sehingga mungkin ada pengunjung
yang menggangg yang menjenguk diluar jam
R40 menjenguk u ketentuan RS Sehingga
diluar jam kenyamanan mengganggu kenyamanan
ketentuan pasien lain pasien lain
RS

Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Kemungkina
pemeliharaan alat pemeliharaan alat medis
n
medis Kemungkinan
pemeliharaa sehingga
pemeliharaan alat medis
n alat medis terdapat
R41 tidak dilakukan sesuai
tidak kerusakan
jadwal sehingga terdapat
dilakukan pada alat
kerusakan pada alat
sesuai
jadwal
R43
R44
R45
R46
R47
R48
 R49
R50
R51
R52
R53
R54
R55
R56
R57
R58
R59
R60

PASTE RUMUS DI ATASNYA

TANGGAL PENILAIAN:
DIBUAT OLEH :

ANALISA RISIKO INHERENT

PENGENDALIAN YANG
SUDAH ADA SAAT INI CONCAT
DAMPAK PROBABILITAS SKOR PERINGKAT RISIKO
(D & P)

(10) (11) (12) (13) (14) (15)

SPO pelayanan 5 5 55 Extreme

25
resep

SPO Pemberian
Obat Pada Pasien 4 4 44 16 Extreme
Rawat Inap

SPO pemakaian APD 4 5 45 20 Extreme

SPO jam kerja dokter 5 4 54 Extreme

20
jaga
SPO kedatangan 4 5 45 Extreme
20
dokter

Survey kepuasan 3 5 35 High

15
pasien

'SPO indentiifkasi 4 4 44 Extreme

16
pasien

SPO Pelaksanaan 4 4 44 Extreme

16
surgikal checklis

SOP penandaan 4 4 44 Extreme

16
operasi

SPO pengisian
asesmen awal medis 3 5 35 15 High
rawat inap
SPO pengisian 4 5 45 Extreme
20
surgical ceklist

SPO penggunaan
APD persalinan 3 5 35 15 High
normal

SPO jam visite 3 5 35 High

15
dokter spesialis

Menjadwal ulang
kedatangan pasien di
hari lain sesuai 4 3 43 Extreme
12
jadwal praktek dokter
spesialis rehabilitasi
medik
Panduan penilaian 4 3 43 Extreme
12
risiko pasien jatuh

Belum ada 4 3 43 Extreme

12
pengendalian

Formularium RS,
SPO Penggunaan 3 4 34 High
12
Formularium , SPO
penulisan resep

Pengajuan tenaga 3 3 33 High

9
radiolog tambahan

SPO pemasangan 4 High

2 42 8
Intubasi ETT
Peningkatan 4 Moderate
2 24 8
kepatuhan SPO

SPO penggunaan 3 Moderate

2 32 6
APD

SPO pemakaian 3 Moderate

2 32 6
ventilator

SPO melakukan cuci 3 Moderate

2 32 6
tangan

spo pengadaan obat 2 3 23 6 Moderate

Peningkatan 5 Extreme
1 51 5
kepatuhan SPO

SPO pelayanan obat 4 Moderate

1 14 4
yang tidak terlayani

SPO identifikasi 4 Moderate

1 14 4
pasien

Form pengecekan
suhu alat 5 Moderate
1 15 5
penyimpanan bahan
makanan basah

Review ulang
penggunaan alat 2 1 21 2 Low
laser

SPO pendaftaran 4 5 45 Sangat Tinggi

20
pasien BPJS
sudah ada SOP
Verifikasi pengajuan 1 3 13 3 Rendah
belanja

SPO identifikasi 3 Sedang

2 23 6
pasien

34 12 Tinggi

Penyediaan sarana
pengaduan 3 4
masyarakat

SPO Pemeliharaan 3 3 33 Sedang

9
Jaringan SIMRS

2 3 23 6 Sedang

2 3 23 6 Sedang
 2 3 23 6 Sedang

2 3 23 6 Sedang

pemasangan
indikator pengisian 5 1 51 5 Sedang
tandon air bersih

SPO jam kunjungan 1 5 15 5 Sedang

Pembuatan jadwal
pemeliharaan alat 1 4 14 4 Rendah
medis

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
EVALUASI RIISIKO ALTERNATIF TEKNIK PENANGANAN RISIKO RISIKO RESIDUAL

APAKAH PERLU OPSI TEKNIK URAIAN

PENANGANAN PENGENDALIAN PENANGANAN PEMBIAYAAN RISIKO DAMPAK PROBABILITAS
RISIKO ? RISIKO RISIKO
(16) (17) (18) (19) (20) (21)

melakukan
koordinasi
Cegah kerugian
dengan bagian
ya (Mengurangi Retensi risiko 1 1
program terkait
Probabilitas)
antrian obat di
farmasi

Cegah kerugian Menambah

ya (Mengurangi perawat di Retensi risiko 1 1
Probabilitas) Ranap

Pakta
Cegah kerugian
Integritas/
(Mengurangi Retensi risiko 1 1
Pernyataan
Probabilitas)
komitmen

'Melakukan
Reduksi
koordinasi
kerugian
ya dengan bidang Retensi risiko 2 1
(Mengurangi
pelayanan dan
Dampak)
komite medis
 Cegah kerugian
ya (Mengurangi Retensi risiko 1 1
Probabilitas)

Melakukan
Reduksi
koordinasi
kerugian 3
ya dengan bidang Retensi risiko 1
(Mengurangi
pelayanan dan
Dampak)
komite medis

Cegah kerugian SPO

ya (Mengurangi identifikasi Retensi risiko 2 1
Probabilitas) pasien

Cegah kerugian resosialisasiSP

ya (Mengurangi O surgikal Retensi risiko 2 2
Probabilitas) checklis

reosialisasi
Cegah kerugian
SPO
ya (Mengurangi Retensi risiko 1 1
penandaan
Probabilitas)
lokasi operasi

Cegah kerugian
ya (Mengurangi Pakta Integrita Retensi risiko 1 1
Probabilitas)
 Cegah kerugian resosialisasi
ya (Mengurangi SPO surgica; Retensi risiko 1 1
Probabilitas) cek;list

re sosialisasi
SPO
pemakaian
APD dalam
pertolongan
Cegah kerugian
persalinan
ya (Mengurangi Retensi risiko 1 1
normal, serta
Probabilitas)
selalu
mengingatkan
petugas dalam
pemakaian
APD

Sosialisasi
SPO dan
Cegah kerugian
koordinasi
ya (Mengurangi Retensi risiko 2 1
dengan bidang
Probabilitas)
pelayanan dan
komdik

Menambah
Cegah kerugian
dokter spesialis
ya (Mengurangi Retensi risiko 1 1
rehabilitasi
Probabilitas)
medik
 Reduksi
resosialisasi
kerugian
ya SPO resiko Retensi risiko 1 2
(Mengurangi
jatuh
Dampak)

melakukan
Reduksi koordinasi
kerugian dengan bidang
ya Retensi risiko 1 1
(Mengurangi pelayanan
Dampak) untuk membuat
SPO

melakukan
koordinasi
Cegah kerugian
dengan bagian
ya (Mengurangi Retensi risiko 1 1
program terkait
Probabilitas)
antrian obat di
farmasi

Reduksi
perubahan jam
kerugian
ya gaja Retensi risiko 1 1
(Mengurangi
shitfradiografer
Dampak)

Resosialisasi
Cegah kerugian
SPO
ya (Mengurangi Retensi risiko 1 1
pemasangan
Probabilitas)
ETT
 Cegah kerugian
Resosialisasi
ya (Mengurangi Retensi risiko 1 1
SPO
Probabilitas)

resosialisasi
Cegah kerugian
SPO APD,
ya (Mengurangi Retensi risiko 1 1
resosialisasi
Probabilitas)
APD dari PPI

Resosialisasi
Cegah kerugian
SPO
ya (Mengurangi Retensi risiko 1 1
pemasangan
Probabilitas)
ventilator

Cegah kerugian Resosialisasi

ya (Mengurangi SPO cuci Retensi risiko 1 1
Probabilitas) tangan

Cegah kerugian
ya (Mengurangi Retensi risiko 1 1
Probabilitas)
 Pelatihan
Cegah kerugian internal tentang
ya (Mengurangi kepatuhan Retensi risiko 1 1
Probabilitas) menjalakan
SPO

Cegah kerugian
Resosialisasi
ya (Mengurangi Retensi risiko 1 2
SPO
Probabilitas)

Cegah kerugian
Resosialisasi
ya (Mengurangi Retensi risiko 1 1
resiko
Probabilitas)

Perawatan alat
penyimpanan
Cegah kerugian
bahan 3
ya (Mengurangi Transfer risiko 2
makanan
Probabilitas)
basah secara
berkala

Cegah kerugian Pelatihan

ya (Mengurangi Internal SPO Retensi risiko 1 1
Probabilitas) Laser

Resosialisasi
Cegah kerugian
SPO
ya (Mengurangi Retensi risiko 2 2
pendaftaran
Probabilitas)
pasien BPJS
 Apabila ada
dokumen
pengajuan
Cegah kerugian
yang refisi
ya (Mengurangi Retensi risiko 1 1
berkas di
Probabilitas)
kembalikan ke
PTK untuk di
lengkapi

Cegah kerugian
ya (Mengurangi Resosialisasi S Retensi risiko 1 2
Probabilitas)

Pemenuhan
sarana
Cegah kerugian
prasarana
ya (Mengurangi Retensi risiko 2 1
yang
Probabilitas)
memenuhi
standar

Pengawasan
Kepatuhan
Cegah kerugian pelaksanaan
ya (Mengurangi SPO Retensi risiko 2 1
Probabilitas) Pemeliharaan
Jaringan
SIMRS

Cegah kerugian
ya (Mengurangi Retensi risiko 1 1
Probabilitas)

Cegah kerugian
ya (Mengurangi Retensi risiko 1 1
Probabilitas)
 Cegah kerugian
ya (Mengurangi Retensi risiko 1 1
Probabilitas)

Cegah kerugian
ya (Mengurangi Retensi risiko 1 1
Probabilitas)

Pelatihan
Reduksi
internal tentang
kerugian
ya kepatuhan Retensi risiko 2 1
(Mengurangi
menjalakan
Dampak)
SPO

Cegah kerugian Pengkontrolan

ya (Mengurangi keliling ranap Retensi risiko 1 1
Probabilitas) setiap 1 jam

Resosialisasi
ya Hindari risiko Retensi risiko 1 2
SPO
 PEMILIK
RISIKO RESIDUAL
RISIKO/
TARGET
PENANGGUN
WAKTU
SKOR PERINGKAT RISIKO GJAWAB

(22) (23) (24) (25)

Kepala
1 Low Instalasi 6 bulan
Farmasi

Kepala
Low
Instalasi
1 6 bulan
Rawat
Inap

Kepala
Low
Instalasi
1 6 bulan
Rawat
Inap

2 Low Kepala IG 1 tahun

 Kepala
Low
Instalasi
1 6 bulan
Rawat
Jalan

Kepala
Low
Instalasi
3 6 bulan
Rawat
Inap

2 Low Kepala IG 1 tahun

4 Low Kepala IBS1 tahun

1 Low Kepala IBS1 tahun

Kepala
Low
Instalasi
1 6 bulan
Rawat
Inap
 Kepala
Instalasi
Low
Kebidana
1 6 bulan
n dan
Kandunga
n

Kepala
Instalasi
Low
Kebidana
1 7 bulan
n dan
Kandunga
n

Kepala
Low
Instalasi
2 1 tahun
Rawat
Inap

1 Low Kepala IR 1 tahun

2 Low Kepala IG 1 tahun

Kepala
1 Low Instalasi 2 tahun
Intensif

Kepala
1 Low Instalasi 6 bulan
Farmasi

Kepala
1 Low Instalasi 1 tahun
Radiologi

Kepala
1 Low Instalasi 1 tahun
Intensif
 Kepala
1 Low Instalasi 2 tahun
CSSD

Kepala
1 Low Instalasi 1 tahun
Radiologi

Kepala
1 Low Instalasi 1 tahun
Intensif

Kepala
1 Low Instalasi 1 tahun
Intensif

Kepala
1 Low Instalasi 6 bulan
Farmasi
 Kepala
1 Low Laboratori 2 tahun
um

Low
Kepala
2 1 tahin
CSSD

Kepala
1 Low Laboratori 1 tahun
um

Kepala
6 Moderate Instalasi 6 bulan
Gizi

1 Low Kepala IR 1 tahun

Kabid
4 Rendah Pelayana 1 tahun
n
1 Sangat Rendah Kasubag 5 hari
Keuangan

Kepala
2 Sangat Rendah ruangan 1 tahun
reka
medis

2 Sangat Rendah

Kepala
Bagian
1 tahun
Rumah
Tangga

Kepala
2 Sangat Rendah Sub 6 bulan
Bagian
Program

Kabid
1 Sangat Rendah Penunjan 1 tahun
g

Kabid
1 Sangat Rendah Penunjan 1 tahun
g
 Kabid
1 Sangat Rendah Penunjan 1 tahun
g

Kabid
1 Sangat Rendah Penunjan 1 tahun
g

2 Sangat Rendah Kepala IPS1 tahun

Kasubag
Umum
1 Sangat Rendah dan 6 bulan
Kepegaw
ean

2 Sangat Rendah Kepala IPS1 tahun

0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
 PETA PANAS RISIKO KLINIS

RISK ASSESSMENT HEATMAP

5 28 6
10
13
12 5
3
11
CATASTROPHIC

MODERATE
4 27
26 20 17 2
9
8
7
Probabilitas

3 24 18 16
15
14

MINOR MAJOR
2 23
22
21 19

1 29

0
0 1 2 3 4
Dampak

PETA PANAS NON KLINIS

 PETA PANAS NON KLINIS

5 11 1

MODERATE
CATASTROP
4 12 4
Probabilitas

3 2 3
9
8
7
6 5

MINOR MAJOR

0
0 1 2 3 4
Dampak
HEATMAP
No Risiko Dampak Probabilitas
6
10
13
12 3
5
11
CATASTROPHIC 1 R1 5 5
R2 4 4
R3 4 5
R4 5 4
R5 4 5
R6 3 5
17 2
9
8
7 4
R7 4 4
R8 4 4
R9 4 4
R10 3 5
R11 4 5
18 16
15
14 R12 3 5
R13 3 5
R14 4 3
R15 4 3
R16 4 3
MAJOR R17 3 4
23
22
21 19
R18 3 3
R19 4 2
R20 2 4
R21 3 2
R22 3 2
25 R23 3 2
R24 2 3
R25 5 1
R26 1 4
R27 1 4
R28 1 5
4 5 R29 2 1
 KODE RISIKO DAMPAK PROBABILITAS
R31 4 5
1 R32 1 3
R33 2 3
R34 3 4
R35 3 3
CATASTROPHIC R36 2 3
4 R37 2 3
R38 2 3
R39 2 3
R40 5 1
R41 1 5
R42 1 4
5

MAJOR

10

3 4 5
 PROFIL RISIKO RSUD NGIMBANG KABU
NAMA UNIT
NO KATEGORI RISIKO PERNYATAAN RISIKO

(1) (2) (3)

1 Ops- Risiko Klinis Karena tidak adanya nomor antrian sehingga pasien
(KP) rawat inap dan rawat jalan menumpuk dalam satu
waktu di farmasi mungkin pasien bisa mendapatkan
salah dalam terapi pengobatan sehingga berakibat
pasien tidak mendapatkan terapi pengobatan yang
sesuai

2 Karena keterbatasan tenaga perawat di ranap

Ops- Risiko Klinis Kemungkinan pasien menerima obat tidak sesuai
(KP) dengan jadwal yang ditetapkan oleh DPJP Sehingga
memperlambat kesembuhan pasien

3 Ops- Risiko Klinis karena kurangnya kepatuhan petugas dalam

(KP) pemakaian APD mungkin keterbatasan stock peluang
tertular penyakit lebih tinggi
4 Ops- Risiko Klinis Karena kurang disiplin Kemungkinan pasien terlambat
(KP) mendapat penanganan Sehingga pasien dapat
meninggal
5 Ops- Risiko Klinis Karena kurang disiplin mungkin pasien terlambat
(KP) terlayani sehingga pasien komplain
6 Ops- Risiko Klinis karena etos kerja yang kurang Kemungkinan terjadi
(KP) komplain pasien dan kurang puas terhadap pelayanan

7 Ops- Risiko Klinis karena tidak dilakukan pemasangan gelang identitas

(KP) pasien kemungkinan tidak diketahui identitas pasien
dengan benar Sehingga salah identitas dan pelayanan
pada pasien

8 Ops- Risiko Klinis Karena kepatuhan petugas untuk melaksanakan

(KP) surgikal checklis kurang mungkin pasien bisa
mengalami kesalahan prosedur operasi, kesalahan
pasien operasi Sehingga pasien bisa cidera

9 Ops- Risiko Klinis Karena kurang tepatnya penandaan lokasi operasi

(KP) mungkin pasien bisa mengalami salah tempat operasi,
prosedur yang salah Sehingga pasien bisa cidera
10 Ops- Risiko Klinis Karena keterlambatan dokter dalam melakukan visite
(KP) pasien mungkin pemberian obat atau tindakan kurang
tepat Memperlambat proses penyembuhan

11 Ops- Risiko Klinis karena kepatuhan petugas dalam penggunaan APD

(KP) kurang mungkin petugas tidak menggunakan APD
ketika menolong persalinan normal sehingga petugas
bisa terkena cairan tubuh pasien

12 Ops- Risiko Klinis karena kepatuhan petugas kurang dalam memakai

(KP) APD mungkin petugas tidak patuh dalam pemakaian
APD saat pertolongan persalinan pasien dengan
penyakit menular sehingga petugas terkena cairan
tubuh pasien dengan penyakit menular

13 Ops- Risiko Klinis Karena banyak dokter spesialis dari luar rs (bukan
(KP) dokter tetap) kemungkinan pasien komplain sehingga
pasien tidak puas dengan pelayanan
14 Ops- Risiko Klinis Karena ketidakhadiran dokter spesialis rehabilitasi
(KP) medik Kemungkinan pasien tidak mendapatkan
pelayanan dokter spesialis rehabilitasi medik
Sehingga pasien tidak mendapatkan pelayanan
konsultasi dan perencanaan program rehabilitasi
medik

15 Ops- Risiko Klinis Karena tidak dilakukan pemasangan kancing risiko

(KP) jatuh pada pasien gawat darurat Kemungkinan pasien
berisiko jatuh tidak dilakukan tindakan intervensi
Sehingga pasien bisa jatuh dan cedera

16 Ops- Risiko Klinis Karena pintu inkubator terbuka mungkon bayi terjatuh
(KP) dari inkubator sehingga mengalami cidera berat

17 Ops- Risiko Klinis Karena kurangnya sosialisasi formularium RS dan

(KP) formularium nasional mungkin pasien tidak
mendapatkan obat yang sesuai formularium nasional
sehingga berdampak 1. terjadinya kekurangan atau
kekosongan obat
2. akan ada stok obat yang berlebihan (slow moving)
3. waktu pelayanan menjadi lama
4. adanya resep yang tidak terlayani
5. harga obat lebih mahal sehingga pembiayaan total
pengobatan menjadi tinggi

18 Ops- Risiko Klinis karena jam jaga radiografer yang terlalu panjang
(KP) mungkin radiografer melakukan kesalahan dalam
melakukan pelayanan radiologi sehingga pasien
medapatkan pegulangan foto roentgen
19 Ops- Risiko Klinis karena kurangnya pelatihan petugas icu dalam
(KP) pemasangan Intubasi (ETT) mungkin saja pasien bisa
gagal nafas sehingga megakibatkan pasien meninggal

20 Ops- Risiko Klinis Tandon air habis pada saat proses Sterilisasi
(KP) Kemungkinan tidak dilakukan pemantauan tandon
Sehingga operasional mesin terganggu atau tertunda

21 Ops- Risiko Klinis Karena 1. terjadi kekosongan obat di distributor utama

(KP) dan tidak ada penggantinya ,2. terjadi pembelian obat
di subdistributor dengan harga obat yang lebih mahal,
3.terjadi keterlambatan pembayaran sehingga obat
yang dipesan tidak dapat terlayani mungkin pasien
tidak mendapatkan terapi pengobatan sehingga
berakibat pasien tidak mendapatkan terapi
pengobatan yang sesuai

22 Ops- Risiko Klinis Kepatuhan SPO pelaporan hasil nilai kritis masih
(KP) kurang Kemungkinan hasil nilai kritis tidak/terlambat
dilaporkan Sehingga hasil nilai kritis pasien tidak
terlaporkan

23 Ops- Risiko Klinis Karena tidak dilakukan serah terima instrumen secara
(KP) benar Kemungkinan kesalahan dalam serah terima
instrumen Sehingga terjadi pertukaran instrumen

24 Ops- Risiko Klinis Karena tidak dilakukan identifikasi pasien secara

(KP) benar Kemungkinan kesalahan dalam pelabelan
identitas pasien laboratorium Sehingga label identitas
pasien salah

25 Ops- Risiko Klinis Karena suhu pada alat penyimpanan bahan makanan
(KP) basah tidak sesuai standar bahan makanan gampang
rusak sehingga tidak dapat digunakan

26 Ops- Risiko Non karena pasien lupa membawa identitas saat hari
Klinis Pelayanan pertama MRS mungkin saja ada ketidaksesuaian
tanggal SEP dan MRS sehingga menyebabkan tidak
lolos purifikasi data

27 Ops- Risiko Non Karena sarana prasarana yang belum memenuhi

Klinis Program standar mungkin saja banyak komplain dari
masyarakat sehingga target capaian indeks kepuasan
masyarakat tidak tercapai
 28 Ops- Risiko Non Karena terjadinya gangguan jaringan mungkin saja
Klinis Program layanan SIMRS tidak bisa diakses Sehingga integrasi
data layanan kesehatan akan terhambat

29 Ops- Risiko Non Tidak adanya indikator pengisian tandon

Klinis Sarana Kemungkinan adanya keterlambatan pengisian air
bersih Sehingga terdapat keterlambatan pengisian air
bersih

30 Ops- Risiko Non Pengunjung tidak mematuhi tata tertib di RS mungkin

Klinis SDM ada pengunjung yang menjenguk diluar jam ketentuan
RS Sehingga mengganggu kenyamanan pasien lain

Pemilik Risiko

................
NIP

Keterangan Controlability (Pengendalian):

1 ; easy = mudah untuk dikontrol
2; Moderate easy = agak mudah dikontrol
3; Moderate difficult = agak sulit dikontrol
4; Difficult = sulit untuk dikontrol
RISIKO RSUD NGIMBANG KABUPATEN LAMONGAN

AKAR MASALAH (PENYEBAB UTAMA DAMPAK PROBABILITAS CONTROLLABILITY

RISIKO) (D) (P) (Pengendalian)
(4) (5) (6) (7)

Identifikasi pasien belum maksimal

5 5 2

Belum ada Pelatihan Internal dan

sosialisasi keselamatan Pasien dan
belum mempunyai SPO pencegahan 4 4 1
risiko jatuh

karena kurangnya kepatuhan petugas

dalam pemakaian APD 4 5 1

Belum ada supervisi dan evaluasi

kedisiplinan dokter dalam memberikan 5 4 1
pelayanan pasien

4 5 1

Komunikasi antar PPA tidak berjalan

3 5 1

Belum ada Supervisi dan evaluasi

pelaksaan pengecekan pemasangan
gelang identitas pasien 4 4 1

Belum ada supervisi dan evaluasi

pelaksaan pengecekan pengisian
surgical ceklist 4 4 2

belum adanya pemantauan dalam

penandaan lokasi operasi
4 4 1
Karena dokter melakukan pelayanan
di rumah sakit lain pada waktu jam
visite pasien 3 5 2

tidak ada pengawasan tentang

kepatuhan penggunaan APD
4 5 1

tidak ada pengawasan tentang

kepatuhan penggunaan APD pada
pasien post partum dengan penyakit 3 5 1
menular

Belum ada sosialisasi SPO jam visite

dokter spesialis 3 5 1

Ketidakhadiran dokter spesialis

rehabilitasi medik sesuai jadwal

4 3 3

Belum ada Pelatihan Internal dan

sosialisasi keselamatan Pasien dan
belum mempunyai SPO pencegahan 4 3 1
risiko jatuh

Tidak ada pemantauan dari perawat

4 3 1

Karena kurangnya sosialisasi

formularium RS dan formularium
nasional

3 4 2

jam jaga radiografer yang terlalu

panjang
3 3 1
Belum ada pelatihan internal secara
berkala pada setiap bulan
4 2 1

Belum adanya jadwal rutin

pemantauan tandon
2 4 1

Karena 1. terjadi kekosongan obat di

distributor utama dan tidak ada
penggantinya ,2. terjadi pembelian
obat di subdistributor dengan harga
obat yang lebih mahal, 3.terjadi 2 3 3
keterlambatan pembayaran sehingga
obat yang dipesan tidak dapat
terlayani

SPO Pelaporan Nilai kritis belum

dipatuhi
5 1 1

Kurangnya sosialisasi SPO serah

terima alat
1 4 1

Kurangnya sosialisasi SPO identifikasi

pasien
1 4 1

Belum ada jadwal perawatan alat

penyimpanan bahan makanan basah
secara berkala 1 5 2

Ketidaktelitian petugas admisi pada

TPPRI dalam melakukan pendaftaran
pasien BPJS 4 5 1

3 4 1
 3 3 1

SPO Pengisian tandon belum dipatuhi

5 1 1

kurang disiplinnya pengunjung dan

keluarga pasien
1 5 1

.......,dd/mm/yyyy
Koordinator Manajemen Risiko

.............
NIP
SCORING RANGKING

(8) (9)
(5x6x7)

50 1

16 3

20 2

20 2

20 2

15 4

16 3

32 3

16 3
30 4

20 2

15 4

15 4

36 5

12 5

12 5

24 5

9 6
8 7

8 7

18 8

5 9

4 10

4 10

10 9

20 2

12 5
 9 6

5 9

5 9

najemen Risiko
 RENCANA PENANGANAN RISIKO

ALTERNATIF TEKNIK PENANGANAN RISIKO Pengendalian yang sudah ada Rencana pengendalian
Risiko (Prioritas) Penanggung
No KEGIATAN SASARAN tinggi/sangat Pemilik Risiko Jawab TL
tinggi Jenis (Detektif (D), Pengendalian
Opsi Teknik Uraian Penanganan Pengendalian yang sudah Efektif/ Kurang Pengendalian yang
Kegiatan Waktu Preventif (P),
Penanganan Risiko Risiko ada efektif harus ada
Korektif (K))
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
1 Pelayanan Tergambarnya pelayanan Mungkin saja Cegah kerugian Menambah perawat di SPO pelayanan resep Kurang Efektif monitoring monitoring setiap Korektif (K) Farmasi Kepala Instalasi
pemberian obat ke pemberian obat pasien- pasien telat (Mengurangi Ranap pemberian obat pemberian obat bulan Farmasi
pasien di Farmasi pasien rawat jalan dan menerima obat Probabilitas) secara 5 benar secara 5 benar
rawat inap sesuai dengan dengan
standar pelayanan menggunakan cek
kefarmasian. Tidak Adanya list pemberian
Kejadian Kesalahan obat
Pemberian Obat 100%

2 Pemberian Obat Pasien menerima obat tepat Mungkin saja Cegah kerugian Pelatihan Internal SPO Pemberian Obat Kurang Efektif Monitoring dan Dibentuk Tim setiap Preventif (P) Instalasi Rawat Kepala Rawat
Pada Pasien Rawat waktu sesuai instruksi pasien jatuh dan (Mengurangi Panduan dan SPO Pada Pasien Rawat supervisi Pencegahan bulan Inap Inap
Inap DPJP di Rekam Medis cedera Probabilitas) pencegahan risiko Inap kepatuhan perawat Risiko Jatuh,
100% dalam waktu 1 tahun jatuh dalam asesmen bekerja dengan
ulang dan format assesmen
intervensi pasien dan intervensi
risiko jatuh risiko jatuh

3 Kepatuhan Tidak terjadi infeksi mungkin petugas Cegah kerugian resosialisasi SPO SPO pemakaian APD Kurang Efektif supervisi berkala Penugasan Setiap Preventif (P) Instalasi Rawat Kepala Rawat
pemakaian APD nosokomial. Kepatuhan bisa tertular (Mengurangi pemakaian APD ketika melakukan penggunaan APD kepada PJ Shif ada Inap Inap
Penggunaan Alat Pelindung penyakit pasien Probabilitas) ketika melakukan perawatan pasien dalam pasien
Diri (APD) 100% perawatan pasien pengawasan dengan
penggunaan APD penyakit
saat perawatan menular
pasien

4 Pemberian waktu Pasien mendapatkan Mungkin saja Cegah kerugian sosialisasi SPO jam SPO Jam kerja dokter Kurang Efektif monitoring monitoring jadwal setiap Korektif (K) Bagian IGD Kepala IGD
tanggap pelayanan pelayanan < 5 menit. 100%; pasien telat (Mengurangi kerja dokter jaga ketepatan waktu kerja dokter dan bulan
dokter < 5 menit dalam waktu 1 tahun. mendapat Probabilitas) tanggap pelayanan ketepatan waktu
penanganan dalam menangani
pasien

5 Waktu tunggu Tergambarnya kepedulian mungkin saja ada Cegah kerugian Pakta Integritas/ SPO kedatangan dokter Kurang Efektif monitoring monitoring jadwal setiap Korektif (K) Instalasi Rawat Kepala IRJ
pelayanan di rawat tenaga medis terhadap dokter yang (Mengurangi Pernyataan komitmen ketepatan waktu kerja dokter dan bulan Jalan
jalan ketepatan waktu pemberi terlambat datang Probabilitas) tanggap pelayanan ketepatan waktu
pelayanan. Waktu Tunggu kedatangan
Rawat Jalan ≥ 80%
 7 Pemasangan gelang Mencegah terjadinya Mungkin saja Cegah kerugian Pelatihan Internal 'SPO indentiifkasi Kurang Efektif Monitoring dan Dibentuk Tim setiap Preventif (P) Bagian IGD Kepala IGD
identitas pasien kesalahan dalam salah identitas (Mengurangi Panduan dan SPO pasien supervisi Pemasangan bulan
melakukan identifikasi serta pasien dalam Probabilitas) pencegahan risiko kepatuhan perawat gelang identitas
meningkatkan ketelitian dan pelayanan jatuh dalam pemasangan pasien, bekerja
kecocokan layanan dengan gelang identitas dengan format
individu yang mendapat pasien assesmen
layanan. Angka
terpasangnya gelang
identitas pasien di IGD
100%

8 Kepatuhan Mencegah kesalahan Mungkin pasien Cegah kerugian Resosialisasi SPO SPO Pelaksanaan Kurang Efektif Melakukan membentuk tim setiap Korektif (K) IBS Kepala Instalasi
pelaksanaan surgikal prosedur operasi. mengalami (Mengurangi pelaksanaan surgical surgikal checklis supervisi dan supervisi dalam bulan Bedah
checklis Kepatuhan pelaksanaan kesalahan Probabilitas) ceklist evaluasi pelaksaan pelaksaan
surgical checklist 100% prosedur operasi pengisian surgical pengisian surgical
ceklist ceklist

9 Penandaan lokasi Meminimalkan risiko insiden mungkin pasien Cegah kerugian Resosialisasi SPO SOP penandaan Kurang Efektif Monitoring penandaan
Dibuat jadwal Preventif (P) IBS Kepala Instalasi
operasi salah tempat operasi, mengalami salah (Mengurangi penandaan operasi operasi monitoring dan Bedah
prosedur yang salah dan tempat operasi Probabilitas) pengecekan
untuk melaksanakan penandaan lokasi
operasi dengan tepat dan operasi
benar sesuai rencana.
Tidak ada kejadian salah
operasi 100%

10 Kelengkapan Tergambarnya mungkin Cegah kerugian Pakta Integritas/ SPO pengisian Kurang Efektif Supervisi oleh Dibuat jadwal setiap Korektif (K) Instalasi Rawat Kepala Rawat
asesmen awal medis tanggungjawab dokter assesmen awal (Mengurangi Pernyataan komitmen asesmen awal medis komite supervisi berkala bulan Inap Inap
dalam 24jam pada dalam melakukan asesmen rawat inap lupa Probabilitas) rawat inap keperawatan
pasien rawat inap awal medis dalam 24 jam terisi
pada pasien rawat inap.
Assesmen awal medis oleh
DPJP terisi 100%

11 Kepatuhan petugas yang melakukan mungkin petugas Cegah kerugian resosialisasi SPO SPO penggunaan APD Kurang Efektif Pengawasan dan Penugasan Setiap Preventif (P) VK Kepala Intalasi
penggunaan APD pertolongan persalinan bisa terkena (Mengurangi pemakaian APD dalam pertolongan evaluasi berkala kepada PJ Shif hari Kebidanan dan
dalam pertolongan normal menggunakan cairan tubuh Probabilitas) dalam pertolongan persalinan normal dalam Kandungan
persalinan normal APD . Target 100 % pasien persalinan normal, pengawasan
selalu mengingatkan penggunaan APD
petugas dalam saat pertolongan
pemakain APD persalinan normal

12 Kepatuhan petugas yang melakukan mungkin petugas Cegah kerugian resosialisasi SPO SPO penggunaan APD Kurang Efektif Melakukan Penugasan Setiap Preventif (P) Nifas Kepala Instalasi
penggunaan APD perawatan ibu post partum bisa tertular (Mengurangi pemakaian APD dalam perawatan ibu pengawasan dan kepada PJ Shif ada Kebidanan dan
dalam perawatan ibu dengan penyakit menular penyakit pasien Probabilitas) dalam perawatan ibu post partum dengan evaluasi berkala dalam pasien Kandungan
post partum dengan menggunakan APD . Target post partum penyakit menular pengawasan dengan
penyakit menular 100% penggunaan APD penyakit
saat perawatan menular
pasien post
partum dengan
penyakit menular
13 Jam visite dokter tergambarnya kepedulian kemungkinan Cegah kerugian Sosialisasi SPO SPO jam visite dokter Kurang Efektif monitoring dan koordinasi dgn setiap Detektif (D) Instalasi Rawat kepala instalasi
spesialis tenaga medis terhadap pasien komplain (Mengurangi dankoordinasi dengan spesialis evaluasi jam visite bidang pelayanan bulan Inap rawat inap
ketepatan waktu pemberi Probabilitas) bidang pelayanan dan dokter spesialis dan komdik
pelayanan yaitu jam 08.00- komdik
14.00 WIB 100%

14 Pelayanan dokter Ketersediaan dokter Ketidakhadiran Cegah kerugian Menambah dokter Menjadwal ulang Kurang Efektif Monitoring dan Monitoring dokter 1 Tahun Detektif (D) Instalasi Rekam Karu rehabilitasi
spesialis rehabilitasi spesialis rehabilitasi medik dokter spesialis (Mengurangi spesialis rehabilitasi kedatangan pasien di koordinasi dengan spesialis dengan Medis Medik
medik sesuai jadwal sesuai jadwal 100% rehablitasi medik Probabilitas) medik hari lain sesuai jadwal dokter spesialis absensi
sesuai jadwal praktek dokter spesialis rehabilitasi medik
rehabilitasi medik sesuai jadwal

15 Pemasangan kancing Terselenggarannya Mungkin saja Cegah kerugian Pelatihan Internal Panduan penilaian Kurang Efektif Monitoring dan Dibentuk Tim setiap Preventif (P) IGD Kepala IGD
resiko jatuh pelayanan keperawatan pasien jatuh dan (Mengurangi Panduan dan SPO risiko pasien jatuh supervisi Pemasangan bulan
yang aman dan efektif bagi cedera Probabilitas) pencegahan risiko kepatuhan perawat Risiko Jatuh,
pasien dalam upaya jatuh dalam pemasangan bekerja dengan
mencapai pemenuhan kancing resiko jatuh format assesmen
keselamatan pasien dan dan intervensi dan intervensi
mengidentifikasi pasien pasien risiko jatuh risiko jatuh
yang beresiko jatuh, Angka
terpasangnya kancing
resiko jatuh

16 Tatalaksana Bayi jatuh dari inkubator 0% Mungkin bayi Reduksi kerugian membuat SPO dan Belum ada Tidak Efektif membuat SPO dan rapat pembuatan 1 Tahun Korektif (K) NICU Kepala Instalasi
penggunaan jatuh dari (Mengurangi sosialisasi pengendalian sosialisasi spo penggunaan Insentif
inkubator bagi bayi inkubator Dampak) inkubator
sakit

17 kepatuhan dpjp dalam Mungkin saja Cegah kerugian Kurang Efektif evaluasi indikator pelaporan setiap Preventif (P) Farmasi
penulisan resep sesuai pasien tidak (Mengurangi kepatuhan indikator bulan
Kepatuhan formularium >80% mendapatkan Probabilitas) penggunaan kepatuhan
obat sesuai yang Melakukan koordinasi Melakukan koordinasi formularium penggunaan
Penggunaan Kepala Instalasi
diresepkan bersama sama antara bersama sama antara nasional formularium
Formularium Farmasi
dokter PFT dengan Komdik PFT dengan Komdik nasional
Nasional

18 Kejadian Untuk mengetahui tingkat mungkin Reduksi kerugian perubahan jam jaga Belum ada Kurang Efektif perubahan jam jaga Pengaturan 1 Tahun Korektif (K) Radiologi Instalasi
pengulangan dan human error yang terjadi radiografer (Mengurangi shitf radiografer pengendalian shitf radiografer kembali jam jaga Radiologi
kesalahan foto pada pelayanan foto melakukan Dampak) radiografer dan
Rontgen roentgen di instakasi kesalahan dalam pengusulan
radiologi ; < 2% dalam 1 melakukan penambahan
tahun pelayanan radiografer
radiologi

19 mengurangi resiko mungkin pasien Cegah kerugian resosialisai SPO SPO pemasangn Kurang Efektif melakukan evaluasi pelatihan internal setiap Preventif (P) ICU kepala instalasi
kesalahan dalam bisa gagal nafas (Mengurangi pemasangan intubasi Intubasi ETT dalam pemasangan secara berkala bulan Perawatan
Pemasangan intubasi pemasangan intubasi ETT ≤ Probabilitas) ETT Intubasi ETT Intensif
5% dengan benar
(ETT)

21 Pelaporan hasil nilai Pelaporan hasil nilai kritis Mungkin saja Cegah kerugian Pelatihan internal spo pengadaan obat Kurang Efektif Monitoring dan Edukasi petugas setiap Detektif (D) Laboratorium Kepala Instalasi
kritis tidak terlambat hasil nilai kritis (Mengurangi tentang kepatuhan supervisi pentingnya bulan Laboratorium
dilaporkan.Pelaporan Hasil terlambat Probabilitas) menjalakan SPO kepatuhan petugas pelaporan hasil
Kritis Laboratorium 100% dilaporkan dalam pelaporan nilai kritis
hasil nilai kritis
23 Obat Tidak Terlayani Untuk menjamin Mungkin saja Cegah kerugian melakukan koordinasi spo pengadaan obat Kurang Efektif membuat MOU Menyusun MOU setiap Preventif (P) Bagian Farmasi Kepala Instalasi
ketersediaan obat di apotek pasien tidak (Mengurangi dengan bagian apotek sekitar dengan Apotek 6bulan Farmasi
100% mendapatkan Probabilitas) gudang farmasi, rumah sakit dan dan RSUD Soegiri
obat sesuai yang bagian penunjang dan RSUD Soegiri Lamongan
diresepkan keuangan Lamongan apabila
dokter terjadi kekosongan
obat

24 Identifikasi pasien Pemberian label identitas Mungkin saja Hindari risiko Resosialisasi SPO Resosialisasi SPO Kurang Efektif Monitoring dan Monitoring dan Setiap Korektif (K) Laboratorium Kepala
laboratorium pasien pada lembar identitas pasien supervisi supervisi bulan Laboratorium
permintaan laboratorium belum benar identifikasi label pemberian label
secara benar 100% identitas pasien identitas pasien
laboratorium laboratorium yg
benar

25 Kesesuaian suhu Bahan makanan basah Mungkin saja Pemeliharaan Membuat jadwal Belum melakukan Segera lakukan 1 tahun setiap bulan Instalasi Preventif (P) Instalasi Gizi Kepala Instalasi
penyimpanan bahan disimpan pada suhu yang bahan makanan alat secara pemeliharaan alat koordinasi untuk koordinasi Pemeliha Gizi
makanan basah sesuai untuk mencegah basah rusak dan berkala secara berkala pembuatan jadwal raan
kerusakan bahan makanan tidak dapat pemeliharaan secara Sarana
digunakan lagi berkala

26 kesesuaian berkas Semua berkas terverifikasi Mungkin saja ada Cegah kerugian Resosialisasi SPO SPO pendaftaran Kurang Efektif Melakukan Pembentukan tim seminggu Detektif (D) Casemix Kabid Pelayanan
klaim rawat inap bpjs kesehatan, kesesuaian ketidaksesuaian (Mengurangi pendaftaran pasien pasien BPJS supervisi dan supervisi sekali
untuk verifikasi BPJS tanggal SEP dengan tgl tanggal MRS Probabilitas) BPJS pengecekaan ulang
kesehatan MRS pasien rawat inap bpjs dengan tanggal oleh petugas rawat
kesehatan 100% SEP inap

27 Survei kepuasan Seluruh pelayanan Karena sarana Cegah kerugian Pemenuhan sarana prasarana Penyediaan sarana Kurang Efektif Evaluasi berkala sarana Pembentukan tim Setiap Korektif (K) Program Kasubag
prasarana yang belum yang memenuhi standar prasarana yang memenuhi
pasien kesehatan terintegrasi memenuhi standar (Mengurangi pengaduan masyarakat standar supervisi bulan Program
dalam SIMRS 100% Probabilitas) pengecekan
sarana prasarana

28 Penyelenggaraan Indeks kepuasan pasien ≥ Karena terjadinya Cegah kerugian Pengawasan Kepatuhan SPO Pemeliharaan Kurang Efektif Pengawasan Kepatuhan Evaluasi SPO Setiap Preventif (P) Program Kasubag
teknologi informasi 81,79 gangguan jaringan (Mengurangi pelaksanaan SPO Pemeliharaan Jaringan SIMRS pelaksanaan SPO Pemeliharaan bulan Program
Jaringan SIMRS Pemeliharaan Jaringan
dalam pelayanan Probabilitas) SIMRS
Jaringan SIMRS
pasien

DIREKTUR RSUD NGIMBANG

KABUPATEN LAMONGAN

dr. AINI MAS’IDHA, MMRS

Pembina Tk. I
NIP. 19730223 200212 2 006
Kolom (2) diisi dengan kegiatan (sama dengan kolom B di Register Risiko)
Kolom (3) diisi dengan sasaran kegiatan (sama dengan kolom C di Register Risiko)
Kolom (4) diisi dengan risiko prioritas, yaitu tinggi atau sangat tinggi
kolom (5) diisi dengan Opsi Teknik Penanganan Risiko (menghindar, mengurangi probabiilitas, mengurangi dampak, transfer risiko (sama dengan kolom Q pada Register Risiko
Kolom (6) diisi dengn Uraian Penanganan Risiko (sama dengan kolom R di Register Risiko)
kolom (7) diisi dengan pengendalian yang sudah ada dalam menangani risiko yang diidentifikasi (sama dengan kolom J pada Register Risiko)
kolom (8) diisi dengan jelas, (efektif, kurang efektig atau tidak efektif)
kolom (9) diisi jelas dengan pengendalian yang harus ada
kolom (10) diisi kegiatan untuk rencana pengendalian yang akan dilakukan
kolom (11) diisi jelas waktu untuk rencana pengendalian
kolom (12) diisi jenis rencana pengendalian; Detektif (D): untuk mendeteksi / Preventif (P): untuk mencegah / Korektif (K): untuk perbaikan
Kolom (13) diisi pemilik risiko
kolom (14) diisi penanggung jawab TL pengendalian Risiko
 PEMANTAUAN PENANGANAN PENGENDALIAN

Pe
No Kegiatan Sasaran Risiko (Prioritas) Rencana
(Pengendalian yg harus ada)
(1) (2) (3) (4) (5)
1 Pelayanan Tergambarnya Mungkin saja pasien monitoring pemberian obat
pemberian obat pelayanan pemberian telat menerima obat secara 5 benar
ke pasien di obat pasien-pasien
Farmasi rawat jalan dan rawat
inap sesuai dengan
standar pelayanan
kefarmasian. Tidak
Adanya Kejadian
Kesalahan Pemberian
Obat 100%

2 Pemberian Obat Pasien menerima obat Mungkin saja pasien Monitoring dan supervisi
Pada Pasien tepat waktu sesuai jatuh dan cedera kepatuhan perawat dalam
Rawat Inap instruksi DPJP di asesmen ulang dan intervensi
Rekam Medis 100% pasien risiko jatuh
dalam waktu 1 tahun

3 Kepatuhan Tidak terjadi infeksi mungkin petugas bisa supervisi berkala penggunaan
pemakaian APD nosokomial. Kepatuhan tertular penyakit APD
Penggunaan Alat pasien
Pelindung Diri (APD)
100%

4 Pemberian waktu Pasien mendapatkan Mungkin saja pasien monitoring ketepatan waktu
tanggap pelayanan < 5 menit. telat mendapat tanggap pelayanan
pelayanan dokter 100%; dalam waktu 1 penanganan
< 5 menit tahun.

5 Waktu tunggu Tergambarnya mungkin saja ada monitoring ketepatan waktu

pelayanan di kepedulian tenaga dokter yang terlambat tanggap pelayanan
rawat jalan medis terhadap datang
ketepatan waktu
pemberi pelayanan.
Waktu Tunggu Rawat
Jalan ≥ 80%

6 #REF! #REF! #REF! #REF!

7 Pemasangan Mencegah terjadinya Mungkin saja salah Monitoring dan supervisi
gelang identitas kesalahan dalam identitas pasien dalam kepatuhan perawat dalam
pasien melakukan identifikasi pelayanan pemasangan gelang identitas
serta meningkatkan pasien
ketelitian dan
kecocokan layanan
dengan individu yang
mendapat layanan.
Angka terpasangnya
gelang identitas pasien
di IGD 100%

8 Kepatuhan Mencegah kesalahan Mungkin pasien Melakukan supervisi dan evaluasi

pelaksanaan prosedur operasi. mengalami kesalahan pelaksaan pengisian surgical
surgikal checklis Kepatuhan prosedur operasi ceklist
pelaksanaan surgical
checklist 100%

9 Penandaan lokasi Meminimalkan risiko mungkin pasien Monitoring penandaan lokasi

operasi insiden salah tempat mengalami salah operasi
operasi, prosedur yang tempat operasi
salah dan untuk
melaksanakan operasi
dengan tepat dan
benar sesuai rencana.
Tidak ada kejadian
salah operasi 100%

10 Kelengkapan Tergambarnya mungkin assesmen Supervisi oleh komite

asesmen awal tanggungjawab dokter awal rawat inap lupa keperawatan
medis dalam dalam melakukan terisi
24jam pada asesmen awal medis
pasien rawat inap dalam 24 jam pada
pasien rawat inap.
Assesmen awal medis
oleh DPJP terisi 100%

11 Kepatuhan petugas yang mungkin petugas bisa Pengawasan dan evaluasi berkala
penggunaan APD melakukan terkena cairan tubuh
dalam pertolongan persalinan pasien
pertolongan normal menggunakan
persalinan APD . Target 100 %
normal
12 Kepatuhan petugas yang mungkin petugas bisa Melakukan pengawasan dan
penggunaan APD melakukan perawatan tertular penyakit evaluasi berkala
dalam perawatan ibu post partum pasien
ibu post partum dengan penyakit
dengan penyakit menular menggunakan
menular APD . Target 100%

13 Jam visite dokter tergambarnya kemungkinan pasien monitoring dan evaluasi jam
spesialis kepedulian tenaga komplain visite dokter spesialis
medis terhadap
ketepatan waktu
pemberi pelayanan
yaitu jam 08.00-14.00
WIB 100%

14 Pelayanan dokter Ketersediaan dokter Ketidakhadiran dokter Monitoring dan koordinasi

spesialis spesialis rehabilitasi spesialis rehablitasi dengan dokter spesialis
rehabilitasi medik medik sesuai jadwal medik sesuai jadwal rehabilitasi medik sesuai jadwal
sesuai jadwal 100%

15 Pemasangan Terselenggarannya Mungkin saja pasien Monitoring dan supervisi

kancing resiko pelayanan jatuh dan cedera kepatuhan perawat dalam
jatuh keperawatan yang pemasangan kancing resiko jatuh
aman dan efektif bagi dan intervensi pasien risiko jatuh
pasien dalam upaya
mencapai pemenuhan
keselamatan pasien
dan mengidentifikasi
pasien yang beresiko
jatuh, Angka
terpasangnya kancing
resiko jatuh

16 Tatalaksana Bayi jatuh dari Mungkin bayi jatuh membuat SPO dan sosialisasi
penggunaan inkubator 0% dari inkubator
inkubator bagi
bayi sakit

17 Kepatuhan kepatuhan dpjp dalam Mungkin saja pasien evaluasi indikator kepatuhan
Penggunaan penulisan resep sesuai tidak mendapatkan penggunaan formularium
Formularium formularium >80% obat sesuai yang nasional
Nasional diresepkan dokter

18 Kejadian Untuk mengetahui mungkin radiografer perubahan jam jaga shitf

pengulangan dan tingkat human error melakukan kesalahan radiografer
kesalahan foto yang terjadi pada dalam melakukan
Rontgen pelayanan foto pelayanan radiologi
roentgen di instakasi
radiologi ; < 2% dalam
1 tahun
19 Pemasangan mengurangi resiko mungkin pasien bisa melakukan evaluasi dalam
intubasi (ETT) kesalahan dalam gagal nafas pemasangan Intubasi ETT dengan
pemasangan intubasi benar
ETT ≤ 5%

20 #REF! #REF! #REF! #REF!

21 Pelaporan hasil Pelaporan hasil nilai Mungkin saja hasil Monitoring dan supervisi
nilai kritis kritis tidak terlambat nilai kritis terlambat kepatuhan petugas dalam
dilaporkan.Pelaporan dilaporkan pelaporan hasil nilai kritis
Hasil Kritis
Laboratorium 100%

22 #REF! #REF! #REF! #REF!

23 Obat Tidak Untuk menjamin Mungkin saja pasien membuat MOU apotek sekitar
Terlayani ketersediaan obat di tidak mendapatkan rumah sakit dan RSUD Soegiri
apotek 100% obat sesuai yang Lamongan apabila terjadi
diresepkan dokter kekosongan obat

24 Identifikasi Pemberian label Mungkin saja identitas Monitoring dan supervisi

pasien identitas pasien pada pasien belum benar identifikasi label identitas pasien
laboratorium lembar permintaan laboratorium
laboratorium secara
benar 100%

25 Kesesuaian suhu Bahan makanan basah Mungkin saja bahan 1 tahun

penyimpanan disimpan pada suhu makanan basah rusak
bahan makanan yang sesuai untuk dan tidak dapat
basah mencegah kerusakan digunakan lagi
bahan makanan

26 kesesuaian Semua berkas Mungkin saja ada Melakukan supervisi dan

berkas klaim terverifikasi bpjs ketidaksesuaian pengecekaan ulang oleh petugas
rawat inap untuk kesehatan, kesesuaian tanggal MRS dengan rawat inap
verifikasi BPJS tanggal SEP dengan tgl tanggal SEP
kesehatan MRS pasien rawat inap
bpjs kesehatan 100%

27 Survei kepuasan Seluruh pelayanan Karena terjadinya Pengawasan Kepatuhan

pasien kesehatan terintegrasi gangguan jaringan pelaksanaan SPO Pemeliharaan
dalam SIMRS 100% Jaringan SIMRS

28 Penyelenggaraan Indeks kepuasan Karena sarana Pemenuhan sarana prasarana

teknologi pasien ≥ 81,79 prasarana yang belum yang memenuhi standar
informasi dalam memenuhi standar
pelayanan pasien

29 #REF! #REF! #REF! #REF!

30 #REF! #REF! #REF! #REF!

kolom (2) diisi kegiatan (sama seperti kolom B di Rencana Penanganan Risiko)
Kolom (3) diisi sasaran kegiatan (sama seperti kolom C di Rencana Penanganan Risiko)
Kolom (4) diisi dengan risiko prioritas, yaitu tinggi atau sangat tinggi (sama seperti kolom D di Rencana Penanganan R
kolom (5) diisi rencana penaganan (sama seperti kolom I di Rencana Penanganan Risiko)
kolom (6) diisi realisasi penanganan (sama seperti kolom J di Rencana Pengendalian Risiko)
kolom (7) diisi penanganan yang belum tertangani
kolom (8) diisi usulan perbaikan
kolom (9,10) diisi rencana dan realisasi waktu penanganan
kolom (11) diisi oleh petugas yang kompeten sesuai dengan permasalahan yang ditangani
 kolom (2) diisi kegiatan (sama seperti kolom B di Rencana Penanganan Risiko)
Kolom (3) diisi sasaran kegiatan (sama seperti kolom C di Rencana Penanganan Risiko)
Kolom (4) diisi dengan risiko prioritas, yaitu tinggi atau sangat tinggi (sama seperti kolom D di Rencana Penanganan R
kolom (5) diisi rencana penaganan (sama seperti kolom I di Rencana Penanganan Risiko)
kolom (6) diisi realisasi penanganan (sama seperti kolom J di Rencana Pengendalian Risiko)
kolom (7) diisi penanganan yang belum tertangani
kolom (8) diisi usulan perbaikan
kolom (9,10) diisi rencana dan realisasi waktu penanganan
kolom (11) diisi oleh petugas yang kompeten sesuai dengan permasalahan yang ditangani

Pemilik Risiko

................
NIP
GANAN PENGENDALIAN RISIKO

Penanganan Waktu Pemantauan

Realisasi Usulan perbaikan
Yang Belum Tertangani Rencana
(Kegiatan Rencana Pengendalian )
(6) (7) (8) (9)
monitoring pemberian obat secara tidak ada tidak ada setiap
5 benar dengan menggunakan cek bulan
list pemberian obat

Dibentuk Tim Pencegahan Risiko Belum ada SK Di tentangTim Usulan ke Direkti Tim setiap
Jatuh, bekerja dengan format Pencegahan Risiko Jatuh Pencegahan risiko bulan
assesmen dan intervensi risiko jatuh
jatuh

Penugasan kepada PJ Shif dalam tidak ada tidak ada Setiap

pengawasan penggunaan APD saat ada
perawatan pasien pasien
dengan
penyakit
menular

monitoring jadwal kerja dokter dan Belum dilaksanakan evaluasi Evaluasi pengecekan setiap
ketepatan waktu dalam menangani pengecekan APAR APAR setiap bulan bulan
pasien

monitoring jadwal kerja dokter dan signase dan instruksi segara dibuat sign dan setiap
ketepatan waktu kedatangan pemakaian APD belum di buat instruksi pemakaian bulan
APD

#REF! #REF!
Dibentuk Tim Pemasangan gelang setiap
identitas pasien, bekerja dengan bulan
format assesmen

membentuk tim supervisi dalam setiap

pelaksaan pengisian surgical ceklist bulan

Dibuat jadwal monitoring dan 0

pengecekan penandaan lokasi
operasi

Dibuat jadwal supervisi berkala setiap

bulan

Penugasan kepada PJ Shif dalam Setiap

pengawasan penggunaan APD saat hari
pertolongan persalinan normal
Penugasan kepada PJ Shif dalam Setiap
pengawasan penggunaan APD saat ada
perawatan pasien post partum pasien
dengan penyakit menular dengan
penyakit
menular

koordinasi dgn bidang pelayanan setiap

dan komdik bulan

Monitoring dokter spesialis dengan 1 Tahun

absensi

Dibentuk Tim Pemasangan Risiko setiap

Jatuh, bekerja dengan format bulan
assesmen dan intervensi risiko
jatuh

rapat pembuatan spo penggunaan 1 Tahun

inkubator

pelaporan indikator kepatuhan setiap

penggunaan formularium nasional bulan

Pengaturan kembali jam jaga 1 Tahun

radiografer dan pengusulan
penambahan radiografer
 pelatihan internal secara berkala setiap
bulan

#REF! #REF!
Edukasi petugas pentingnya setiap
pelaporan hasil nilai kritis bulan

#REF! #REF!
Menyusun MOU dengan Apotek setiap
dan RSUD Soegiri Lamongan 6bulan

Monitoring dan supervisi Setiap

pemberian label identitas pasien bulan
laboratorium yg benar

setiap bulan Instalasi

Pemeliha
raan
Sarana

Pembentukan tim supervisi semingg

u sekali

Pembentukan tim supervisi Setiap

pengecekan sarana prasarana bulan

Evaluasi SPO Pemeliharaan Jaringan Setiap

SIMRS bulan

#REF! #REF!
#REF! #REF!

i Rencana Penanganan Risiko)

i Rencana Penanganan Risiko)

.......,dd/mm/yyyy
Koordinator Manajemen R

.............
NIP
Waktu Pemantauan Penanggung
Jawab
Realisasi Pemantauan
(10) (11)
Setiap Kepala Instalasi
bulan Farmasi

Setiap Kepala Rawat

bulan Inap

Setiap Kepala Rawat

bulan Inap

Setiap Kepala IGD

bulan

Setiap Kepala IRJ

bulan

#REF!
Kepala IGD

Kepala Instalasi
Bedah

Kepala Instalasi
Bedah

Kepala Rawat
Inap

Kepala Intalasi
Kebidanan dan
Kandungan
Kepala Instalasi
Kebidanan dan
Kandungan

kepala instalasi
rawat inap

Karu rehabilitasi
Medik

Kepala IGD

Kepala Instalasi
Insentif

Kepala Instalasi
Farmasi

Instalasi
Radiologi
kepala instalasi
Perawatan
Intensif

#REF!
Kepala Instalasi
Laboratorium

#REF!
Kepala Instalasi
Farmasi

Kepala
Laboratorium

Kepala Instalasi
Gizi

Kabid Pelayanan

Kasubag Program

Kasubag Program

#REF!
#REF!
.......,dd/mm/yyyy
Koordinator Manajemen Risiko
 100 Rerata waktu yang dibutuhkan untuk Pemeriksaan Kritis ..........
minutes

90
80
70
60
Goal
50
40
30
20
m1 m2 m3 m4 m5

Persentase Pengkajian Awal yang Selesai Dalam 24 Jam Goal

100
90
percent

80
100 Rerata waktu yang dibutuhkan untuk Pemeriksaan Kritis ..........
minutes

70
90
60
80
50
70
40
60
30 Goal
50
20
40
10
30
0
20 m1 m2 m3 m4 m5
m1 m2
 LATIHAN SOAL ENTRI DATA INDIKATOR

Pengkajian Jumlah Pasien

Waktu
Pasien Baru Awal selesai yg Melakukan
Month % Pelaporan Hasil
(Denum) dlm wkt 24 j Pemeriksaan
Kritis < 1 jam
(Num) Kritis
Goal

Pemeriksaan Kritis Waktu pelaporan

m1 100 50 50.0
m2 200 60 30.0
m3 300 60 20.0
m4 200 50 25.0
Goal
m5 300 60 20.0
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A

Goal #N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A #DIV/0!
 Goal for Goal for
% with Acknow-
Notification ledgement
w/in 1 hr Time

100 60
100 60
100 60
100 60
100 60
100 60
100 60
100 60
100 60
100 60
100 60
100 60
100 60
100 60
100 60
100 60
100 60
 Laporan Pemantauan

Koordinator Manajemen Risiko

Periode :

Penanganan Risiko
Prioritas Risiko
Aksi/Pengendalian Output Target

(1) (2) (3) (4)

Ketepatan Waktu Menambah jadwal ketepatan pemberian obat pasien menerima
Pemberian Obat perawat dan monitoring pasien rawat inap obat tepat waktu
mencapai 90%
Pada Pasien sesuai instruksi
Rawat Inap DPJP di rekam
medis 100%

Melakukan Pelatihan Internal dan Angka pasien jatuh 4 % pasien jatuh pada
asesmen ulang sosialisasi keselamatan rawat inap < 5%
Pasien dan mempunyai
dan intervensi SPO pencegahan risiko dalam 1 tahun
Pasien risiko jatuh jatuh

Pengelolaan SDM monitoring pengisian Kepuasan pegawai 90% kepuasan pegawai

formulir data pegawai diatas 80%
Pemeliharaan dibuat jadwal APAR berfungsi 100% APAR berfungsi
APAR pengecekan dan 100%
monitoring
pelaksanaannya

Pengelolaan linen Sosialisasi Penggunaan Kepatuhan petugas kepatuhan petugas >

RS APD dan Monitoring menggunakan APD 90% 80%
pelaksanaannya

kolom (1) diisi prioritas risiko

Kolom (2) diisi aksi/pengendalian penanganan risiko
Kolom (3) diisi ouput penanganan risiko
kolom (4) diisi target penanganan risiko
kolom (5) diisi realisasi penanganan risiko
kolom (6) diisi waktu implementasi penanganan risiko
kolom (7) diisi penanggung jawab
kolom (8) diisi trend status risiko (naik/turun)
kolom (9) diisi level risiko
kolom (1) diisi prioritas risiko
Kolom (2) diisi aksi/pengendalian penanganan risiko
Kolom (3) diisi ouput penanganan risiko
kolom (4) diisi target penanganan risiko
kolom (5) diisi realisasi penanganan risiko
kolom (6) diisi waktu implementasi penanganan risiko
kolom (7) diisi penanggung jawab
kolom (8) diisi trend status risiko (naik/turun)
kolom (9) diisi level risiko

Pemilik Risiko

................
NIP
Laporan Pemantauan

nganan Risiko Status Risiko

Waktu Trend
Realisasi Penanggung Jawab Level Risiko
Implementasi (naik/turun)
(5) (6) (7) (8) (9)
sudah tercapai 1 tahun kepala rawat inap Turun rendah

sudah tercapai 1 tahun kepala rawat inap Turun rendah

sudah tercapai 3 bulan bagian SDM Turun rendah

sudah tercapai 6 bulan Ka. Dept teknik Turun rendah

sudah tercapai 6 bulan kabag rumah tangga Turun rendah

.......,dd/mm/yyyy
Koordinator Manajemen Risiko

.............
NIP