KOP

SURAT PERNYATAAN HILANG

Nomor :

Kepada Yth.
CV. MITRA BAHAGIA
Rungkut Mapan Barat VI/AE-29
SURABAYA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan :
Alamat :

Bersama ini kami menyatakan bahwa Faktur Pajak Yay. Citra Husada dengan No.
Faktur 002-22.69431621 Tanggal 17 Maret 2022 Rp. 414.299,6 dinyatakan hilang, mohon
agar dapat dicetakkan lagi. Dan tidak akan bermasalah jika suatu hari nanti faktur tersebut
telah diketemukan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dan bisa dipergunakan sebagaimana mestinya.
Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Jember, ………………………..

Hormat Kami,
Yay. Citra Husada

(TTD&Stempel)

…………………………………………