P E M E R I N TA H K A B U PAT E N M A L A N G

D I N A S K E S E H ATA N
UPTD PUSKESMAS DAMPIT
Jl. Semeru Selatan No. 04 Telp. 0341 896309
DAMPIT 65181
MALANG

Pelaksanaan Pelayanan Kefarmasian

LEMBAR KERJA

DATA DEMOGRAFI
NAMA : ............................... NO RM : .......................
TGL LAHIR : ................................. UMUR/BB : .......................
ALAMAT : .......................................................................................

RIWAYAT
PENYAKIT : .......................................................................................
PENGOBATAN : .......................................................................................
OBAT PRIBADI : .......................................................................................
YG DIBAWA ....
ALERGI : .......................................................................................
KELUHAN : .......................................................................................
DIAGNOSIS : .......................................................................................

CATATAN PENGGUNAAN OBAT PASIEN SELAMA RAWAT INAP

PERHATIKAN 7 BENAR:

1. Benar Pasien 4. Benar Dosis 7.Benar Dokumentasi

2. Benar Indikasi 5. Benar Waktu Pemberian
3. Benar Obat 6. Benar Cara Pemberian
Nama Tanggal pemberian
Dosis Rute Signa Ket
Obat
 RENCANA AWAL INTERVENSI FARMASI

Dikerjakan tanggal:.

NO. DAFTAR MASALAH INTERVENSI TTD

NAMA
APOTEKER
1. Tidak ada masalah obat I. Tidak ada intervensi
2. Ada indikasi tapi tidak II. Intervensi Pada Dokter
diterapi obat a. Mengkonfirmasi ulang
3. Tidak ada indikasi tapi b. Menginformasikan
diterapi obat c. Intervensi diterima
d. Intervensi tidak disetujui
4. Pemilihan obat tidak
tepat
.. ...
..
5. Dosis obat terlalu rendah
6. Dosis obat terlalu tinggi
7. Efek samping obat III. Intervensi Pada Obat
(Alergi/Non alergi) a. Perubahan obat
.. b. Perubahan dosis
c. Perubahan bentuk sediaan
..
d. Perubahan aturan pakai
8. Interaksi obat (obat-obat,
e. Penghentian obat
obat-makanan) f. Penambahan obat
...

9. Pasien tidak IV. Intervensi Pada Pasien
menggunakan obat a. Memberikan informasi tertulis
b. Konseling obat
c. Merujuk ke dokter

Ada faktor penghambat V. Intervensi Pada Tenaga

kepatuhan minum obat: Kesehatan Lain
a. Pemahaman a. Rekonstitusi Obat Injeksi
tentang obat b. Rute/Cara Pemberian Obat
b. Bahasa c. Penyimpanan Obat

(komunikasi)

c. Tingkat pendidikan
d. Kemampuan
penggunaan obat
secara mandiri
e. Kebosanan
f. Poli farmasi
g. Lain-lain

ASSESSMENT

No Obat DRP Penyebab Keterangan

PLAN

No Rekomendasi Monitoring Informasi

PERHATIAN KHUSUS (Informasi yang dibutuhkan jika pasien keluar dari perawatan)

Perhatian
No Kondisi Medis Konseling
Khusus