Komp. Ruko Galaxy Park Blok C No. 12-12 A Apoteker : Cosmas Bafareso Zebua, S.Farm, Apt
Tanjung Riau Kec. Sekupang Kota Batam SIPA : 107/SIPA/SDK-2/VI/2019
Skrining 6 (Analisis Pertimbangan Klinis) Sandingkan dengan PMR Pasien pada kunjungan2 sebelumnya
24. Adanya riwayat alergi pada pasien Ada Tidak ada
25. Reaksi atas efek samping penggunaan Ada / Pernah Tdk Ada / Tdk Pernah
26. Interaksi antar komponen obat Ada masalah Tdk ada masalah
27. Kesesuaian dosis dengan kondisi pasien Sesuai Tidak sesuai
28. Hal-hal khusus terhadap pasien Tidak ada Ada, sebutkan
Sikap Apoteker Hasil komunikasi
29. Konfirmasi ke dokter Ya, Perlu
30. Komunikasi ke pasien Ya, perlu
Keputusan Apoteker Lanjut Ditunda Ditolak
Catatan Tambahan
Apotek
Batam, .................................
Apoteker,
Komp. Ruko Galaxy Park Blok C No. 12-12 A Apoteker : Cosmas Bafareso Zebua, S.Farm, Apt
Tanjung Riau Kec. Sekupang Kota Batam SIPA : 107/SIPA/SDK-2/VI/2019
DOKUMENTASI KONSELING
Nama Pasien :
Jenis Kelamin :
Tanggal Lahir :
Alamat
Tanggal Konseling
Nama Dokter
Diagnosa
Nama Obat, Dosis,
Dan Cara Pemakaian
Riwayat Alergi
Keluhan
Pasien Pernah Datang
Konseling Sebelumnya
Tindak Lanjut
Pasien Apoteker
................. ......................
1. Undang-Undang RI No.5 tahun 1997 Tentang Psikotropika
2. Undang-Undang RI No.35 tahun 2009 Tentang Narkotika
3. Undang-Undang RI No.36 tahun 2009 Tentang Kesehatan
4. PP NO.44 tahun 2010 tentang prekusor
5. PP NO.51 tahun 2009 tentang pekerjaan kefarmaian
6. PP NO.72 tahun 1998 tentang pengamanan sediaan farmasi dan Alat Kesehatan
7. Permenkes NO.35tahun 2014 tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di Apotek
8. Permenkes NO.3 tahun2015 tentang peredaran, penyimpanan, pemusnahan dan pelaporan
Nrkotika, Psikotropika dan Prekursor Farmasi
9. Permenkes NO.889/menkes/per/v/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik dan Izin Kerja
Tenaga Farmasi
10. Permenkes NO.31 tahun 2016 terkait perubahan Registrasi, Izin Praktik dan Izin Kerja
Tenaga Farmasi
11. Permenkes NO.9 tahun 2017 tentang Apotek