PEMERINTAH KABUPATEN SINTANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS NANGA LEBANG
Alamat : Jl. Senibung, Desa Nanga Lebang, Kecamatan Kelam Permai
Email : pkm.lebang@gmail.com, kode pos 78656, Telp/Wa.081350622041

PERSETUJUAN UMUM (GENERAL CONSENT)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .............................................
Tanggal lahir : .............................................
Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan
Alamat : .............................................
No. Telepon : .............................................
Selaku pasien atau keluarga, dengan ini menyatakan persetujuan :
I. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN
1. Saya mengetahui bahwa saya memiliki kondisi yang membutuhkan perawata
medis, saya mengijinkan dokter dan profesional kesehatan lainnya untuk
melakukan prosedur diagnostic dan untuk memberikan pengobatan medis
seperti yang diperlukan dalam penilaian profesional mereka.
2. Saya sadar bahwa praktik kedokteran bukanlah ilmu pasti dan saya mengakui
bahwa tidak ada jaminan atas hasil apapun, terhadap perawatn prosedur
dan pemeriksaan apapun yang dilakukan kepada saya.
3. Saya mengerti dan memahami bahwa:
a. Saya memiliki hak untuk mengajukan pertanyaan tentang
pengobatan yang diusulkan (termasuk identitas setiap orang yang
memberikan atau mengamati pengobatan) setiap saat.
b. Saya mengerti dan memahami bahwa saya memiliki hak untuk
persetujuan, atau penolakan untuk setiap prosedur / terapi.
II. BARANG – BARANG MILIK PASIEN
Saya telah memahami bahwa Puskesmas tidak bertanggung jawab atas
semua kehilangan barang – barang milik saya dan secara pribadi bertanggung
jawab atas barang–barang berharga yang saya miliki, namun tidak terbatas
dengan uang, perhiasan, buku cek, kartu kredit, handphone atau barang lainnya.
III. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI
Saya memahami informasi yang ada didalam diri saya, termasuk diagnosis,
hasil laboratorium dan hasil tes diagnostik yang akan digunakan untuk perawatan
medis, Puskesmas Nanga Lebang akan menjamin kerahasiaanya.
Saya memberi wewenang kepada Puskesmas untuk memberikan informasi
tentang diagnosis hasil pelayanan dan pengobatan bila diperlukan untuk memproses
klaim JKN dan Non JKN.
 Saya memberi wewenang kepada Puskesmas untuk memberikan informasi
tentang diagnosis hasil pelayanan dan pengobatan saya kepada anggota keluarga
saya, kepada

1.
2.
3.

IV. HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN

Saya memiliki hak untuk mengambil bagian dalam keputusan mengenai
penyakit saya dan dalam hal perawatan medis dan rencana pengobatan, saya
telah mendapat informasi tentang Hak dan kewajiban pasien di Puskesmas
Nanga Lebang melalui leaflet dan banner yang disediakan petugas.

IV. INFORMASI RAWAT INAP

Saya telah menerima informasi tentang peraturan yang diberlakukan oleh
Puskesmas dan saya beserta keluarga bersedia untuk memenuhinya, termasuk
akan mematuhi jam berkunjung pasien sesuai dengan aturan di Puskesmas
Nanga Lebang.

Nanga Lebang, ..............................

Yang membuat pernyataan
Petugas Saksi Yang diberi penjelasan

(......................................) (......................................) (......................................)

 Nama :................................................JK: L/P No. RM :
Umur........................................Thn/Bln/Hr Ruang :
RENCANA PELAYANAN
Hasil pemeriksaan Tanggal :...................................

Diagnosa

Rencana Tindakan ( Pemeriksaan Penunjang, Terapi, Tindakan / Prosedur Khusus,

Nutrisi, Konsultasi, Rehabiltasi ):

Rencana Monitoring/ Follow up:

Efek samping / komplikasi yang mungkin terjadi / kejadian yang tidak

diharapkan (KTD):

Hasil / Out Come ( prognosa )

Telah dijelaskan, dimengerti, dan disetujui

........................................ ..........................................
Pasien / keluarga Pasien Dokter
 DISCHARGE PLANING
No. RM :................................
DISCHARGE PLANING Nama :................................
Jenis Kelamin :................................
Tanggal Masuk :................................ Tanggal Keluar :................................

Dipulangkan dengan keadaan:

Sembuh Pulang paksa
Rujuk Meninggal
A. Kontrol
a. Waktu :
b. Tempat :

B. Lanjutan perawatan di rumah (perawatan luka, pengobatan, dll)

C. Aturan Diet / Nutrisi

D. Obat – obatan yang masih diminum dan jumlahnya

E. Aktivitas dan Istirahat:

Yang dibawa pulang ( Hasil Lab, ECG, Obat, dll )

Lain – lain

Nanga Lebang, ...............................

Pasien / Keluarga Perawat

(................................................) (.....................................)
 FORMULIR PEMBERIAN INFORMASI PADA PASIEN DAN KELUARGA

NAMA :......................................................................
UMUR :......................................................................
JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI / PEREMPUAN
NO. RM :......................................................................
DIAGNOSA :......................................................................
TGL INFORMASI YANG DIBERIKAN SUDAH BELUM KET
1. Hak dan kewajiban pasien dan
keluarga pasien
2. Biaya pemeriksaan dan kondisi
ruangan yang akan ditempati
3. Penyakit pasien
4. Tencana tindakan medis dan resiko dari
tindakan medis yang akan dilakukan
5. Pada saat pasien pulang, dijelaskan
tentang:
a. Jadwal kontrol
b. Dosis, efek samping dan cara
pemberian obat yang akan
dibawa pulang
c. Diet yang sesuai
d. Hal – hal yang boleh dan tidak boleh
dilakukan
6. Perkembangan kondisi pasien

Nanga Lebang, .....................

Pasien / Keluarga Dokter / Perawat

.................................... ...........................................