No.

Rekam Medis :
Nama Pasien :
PERSETUJUAN UMUM / Tgl. Lahir/ Umur
Jenis Kelamin
:
: Laki- Laki/ Perempuan
GENERAL CONSENT DPJP Pasien :
PPJP/ BPJP Pasien : RM 1b hal. 1-2 Rev 0
Tempelkan stiker jika ada

FORMULIR PEMBERIAN INFORMASI DAN PERSETUJUAN UMUM

( GENERAL CONSENT) UNTUK MENERIMA PELAYANAN KESEHATAN
PUSKESMAS …………………

1. Hak dan kewajiban sebagai pasien : dengan menandatangani dokumen ini saya
mengakui bahwa pada proses pendaftaran untuk mendapatkan perawatan di
Puskesmas .......................telah mendapat informasi tentang hak-hak dan kewajiban
saya sebagai pasien
2. Saya menyetujui dan memberikan persetujuan untuk dirawat di
Puskesmas .......................dan dengan ini saya meminta dan memberikan kuasa
kepada Puskesmas ……..........….., Dokter, perawat, bidan, di dampingi oleh pegawai
Puskesmas .......................Untuk memberikan asuhan perawatan, kebidanan,
pemeriksaan fisik yang dilakukan oleh dokter, perawat dan bidan dan melakukan
prosedur diagnostik, terapi dan tata laksana sesuai pertimbangan dokter yang di
perlukan atau di sarankan pada perawatan saya mencakup seluruh pemeriksaan dan
prosedur diagnostik rutin termasuk pemberian /atau penyuntikan produk farmasi dan
obat-obatan, pemasangan alat kesehatan (kecuali yang membutukan persetujuan
khusus) dan pengambilan darah untuk pemeriksaan laboratorium.
3. Saya memberi kuasa kepada setiap dan seluruh orang yang merawat saya untuk
memeriksa dan atau memberitahukan informasi kesehatan saya kepada pemberi
kesehatan lain yang turut merawat saya selama di Puskemas ...................
4. Saya setuju Puskemas ................. wajib menjamin kerahasian informasi medis saya
baik untuk kepentingan perawatan dan pengobatan, pendidikan maupun penelitian
kecuali saya mengungkapkan sendiri atau orang yang lain yang saya beri kuasa untuk
itu (orang tua kandung/suami/istri/kakak /adik dan anak
saya): ........................................., serta kepada PIHAK KETIGA sebagai penjamin
pembiayaan pelayanan kesehatan yang dilakukan kepada saya di
Puskemas ....................... sesuai prosedur yang berlaku.
5. Saya menyatakan bahwa jika saya memiliki kebutuhan privasi yang saya harap kan
untuk di fasilitasi selama perawatan di Puskemas ....................... akan saya sampaikan
dalam proses pemeriksaan pertama kepada perawat, dokter dan petugas kesehatan
lainnya yang terkait dengan perawatan dan pengobatan saya
6. Saya / keluarga saya/ pihak lain tidak boleh mendokumentasikan dalam bentuk apapun
(foto,rekaman, dan lain-lain) seluruh proses pelayanan kesehatan yang saya/ keluarga
saya jalani di Puskemas ....................... tanpa seijin Kepala Puskemas .......................
7. Saya memberi kuasa kepada Puskemas ....................... untuk menjaga privasi dan
kerahasian penyakit saya selama dalam perawatan
8. Saya tidak boleh membawa barang-barang berharga yang tidak di perlukan ( seperti :
perhiasaan , elektronik, dll) ke Puskemas ....................... dan jika saya membawanya
maka Puskemas ....................... tidak bertanggung jawab terhadap kehilangan ,
kerusakan atau pencurian
9. Puskesmas ....................... bertanggung jawab terhadap barang milik pasien yang tidak
mampu membuat keputusan mengenai barang miliknya ,pasien yang berobat ke
Pelayanan Gawat Darurat , Pelayanan Rawat inap dalam kondisi tidak sadar dan tidak
didampingi oleh keluarga, untuk barang yang melekat pada tubuh pasien yaitu gigi
palsu, kaca mata, lensa kontak, alat bantu dengar, perhiasan serta uang yang ada di
kantong pasien.
 RM 1b hal. 2-2 Rev 0

10. Saya menyatakan bahwa saya telah menerima informasi tentang adanya tata cara
mengajukan dan mengatasi keluhan terkait palayanan medik yang di berikan terhadap
diri saya. Saya setuju untuk mengikuti tata cara mengajukan keluhan sesuai prosedur
yang ada.
11. Saya menyatakan bahwa jika saya memiliki nilai-nilai kepercayaan atau keyakinan yang
saya harapkan untuk di fasilitas di Puskesmas ....................... akan saya sampaikan
dalam proses pemeriksaan pertama kepada perawat, dokter dan petugas kesehatan
lainnya yang terkait dengan perawatan dan pengobatan saya.
12. Saya mengatakan setuju, baik sebagai wali atau sebagai pasien, bahwa sesuai
pertimbangan pelayanan yang diberikan kepada pasien, maka saya wajib untuk
membayar total biaya perawatan yang diberikan sesuai acuan biaya dan ketentuan
Puskesmas ....................... dengan jaminan atau pribadi
13. Melalui dokumen ini, saya menegaskan kembali bahwa saya mempercayakan kepada
semua tenaga kesehatan di Puskesmas ....................... untuk memberikan perawatan,
diagnostik dan terapi kepada saya sebagai pasien Pelayanan Rawat Inap atau
Pelayanan Rawat Jalan atau Pelayanan Gawat Darurat, termasuk semua pemeriksaan
penunjang yang dibutuhkan untuk mengobatan dan tindakan.

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah menerima dan memahami informasi
sebagaimana di atas dan menyetujuai.

................., ........................
Pasien/keluarga Petugas Penjelasan

(............................) (............................)

Saksi

(............................)