GENERAL CONSENT

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ........................................................... ( L / P ) Tanggal lahir: ....................................
Alamat : .....................................................................................................................................
Hubungan dengan Pasien: □ Diri Sendiri □ Suami □ Istri □ Anak □ Orang Tua □ Keluarga
Bahwa karena penyakit yang diderita pasien, dengan ini menyatakan sesungguhnya telah memberikan
PERSETUJUAN untuk dilakukan pelayanan kesehatan di UPT Puskesmas Way Tuba terhadap pasien:
Nama : ........................................................... ( L / P ) Tanggal lahir: ....................................
Alamat : .....................................................................................................................................
Nomor RM : ...........................................................
1. Saya menyetujui untuk mendapatkan pelayanan kesehatan di UPT Puskesmas Way Tuba
2. Saya mengakui bahwa dalam proses pendaftaran untuk mendapatkan perawatan di UPT Puskesmas Way
Tuba dan penandatanganan dokumen ini, Saya telah mendapat informasi tentang hak dan kewajiban saya
sebagai pasien.
Pasien mempunyai hak: Pasien mempunyai kewajiban:
1. Mendapatkan informasi mengenai Kesehatan 1. Memberikan informasi yang lengkap dan
dirinya jujur tentang masalah kesehatannya
2. Mendapatkan penjelasan yang memadai mengenai 2. Mematuhi nasihat dan petunjuk Tenaga
Pelayanan Kesehatan yang diterimanya Medis dan Tenaga Kesehatan
3. Mendapatkan Pelayanan Kesehatan sesuai 3. Mematuhi ketentuan yang berlaku pada
dengan kebutuhan medis, standar profesi, dan Fasilitas Pelayanan Kesehatan dan
pelayanan yang bermutu 4. Memberikan imbalan jasa atas
4. Menolak atau menyetqiui tindakan medis, kecuali pelayanan yang diterima.
untuk tindakan medis yang diperlukan dalam
rangka pencegahan penyakit menular dan
penanggulangan KLB atau Wabah
5. Mendapatkan akses terhadap informasi yang
terdapat di dalam rekam medis
6. Meminta pendapat Tenaga Medis atau Tenaga
Kesehatan lain dan
7. Mendapatkan hak lain sesuai dengan ketentuan
peraturan perundanganundangan.
8. Saya menyetujui dan memberikan persetujuan untuk mendapat pelayanan kesehatan di UPT Puskesmas
dan dengan ini Saya meminta dan memberikan kuasa kepada pihak Puskesmas, Tenaga medis dan
Paramedis untuk dilakukan pemeriksaan dan tindakan medis, keperawatan serta pemeriksaan penunjang
lainnya. Selama mendapat pelayanan di Puskesmas apabila Saya memerlukan pelayanan tindakan medis
invasive akan diberikan penjelasan oleh tenaga medis dan paramedis sebelum Saya menyatakan
persetujuan untuk dilakukan tindakan tersebut (informed consent).
9. Saya setuju UPT Puskesmas wajib menjamin kerahasiaan informasi medis saya kecuali untuk
kepentingan perawatan dan pengobatan, pendidikan maupun penelitian, pihak asuransi kesehatan atau
pihak lain yang menjamin pembiayaan Saya. Terkecuali apabila Saya mengungkapkan sendiri atau orang
lain yang Saya beri kuasa untuk itu (orang tua kandung/ suami/ istri/ kakak/ adik saya).
10. Saya memberi kuasa kepada UPT Puskesmas untuk menjaga privasi dan kerahasiaan penyakit saya
selama dalam perawatan dalam hal:
a. Pengambilan dokumentasi Saya berupa foto, rekaman wawancara diluar kepentingan keperawatan
dan pengobatan harus seijin Saya.
b. Memberi informasi tentang penyakit Saya kepada siapapun tanpa seijin Saya baik terhadap keluarga
Saya (orang tua kandung/ suami istri/ kakak/ adik saya) kecuali Saya dalam kondisi tidak sadar.
11. Saya tidak boleh membawa barang-barang berharga yang tidak diperlukan ke UPT Puskesmas. Dan jika
Saya membawanya maka Puskesmas tidak bertanggung jawab terhadap kehilangan, kerusakan atau
pencurian.
Surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimanamestinya.
Way Tuba,............................
Saksi Petugas Yang Membuat Pernyataan

(..................................) (.....................................) (.....................................)