NO.

RM
UNIT PELAKSANA TEKNIS
PUSKESMAS WAY TUBA NAMA : ……………………………………
NAMA KK : ……………………………………
ALAMAT : ……………………………………

PENGKAJIAN AWAL RAWAT JALAN

Tanggal Periksa: / / UNIT: ⃝ BP Umum ⃝ Gigi ⃝ KIA ⃝ ……
Sumber Data: ⃝ Pasien ⃝ Keluarga ⃝ Lainnya ...... Nama Petugas :
Riw. Penyakit Sekarang: Riw. Penyakit Dahulu: ⃝ Diabetes Melitus Riw. Pengobatan:
………….…................... ……………………
........................................ ⃝ Penyakit jantung ⃝ Gastritis ………..…………..
RIWAYAT ………………………… ⃝ Hipertensi ⃝ Hemofilia ……………………
KESEHATAN ………………………… ⃝ TBC ⃝ Hepatitis ……………………
⃝ PPOK/Asma ⃝ Lainnya: ………
Riw. Alergi: ⃝ Makanan ……………… ⃝ Obat ……………… ⃝ Lainnya………………
PEMERIKSAAN FISIK Kesadaran: ⃝ Compos Mentis ⃝ Somnolen ⃝ Sopor ⃝ Koma GCS: E…V…M…
SpO2 : ……
Tekanan Darah: ……/…… mmHg Nadi : ……x/m Napas : ……x/m Suhu: ……oC
%
Berat Badan : ……kg Tinggi Badan : ……cm IMT (BB kg/TB m2) : ………kg/m2 LILA : ……cm
STATUS PSIKOSOSIAL / EKONOMI / SPRITUAL / KULTURAL Psikologi: ⃝ Tenang ⃝ Gelisah ⃝ Sedih ⃝ Takut
Agama : ⃝ Islam ⃝ Kristen ⃝ Katolik ⃝ Hindu ⃝ Budha
Pendidikan : ⃝ Sarjana ⃝ Diploma ⃝ SMA/SMK ⃝ SMP ⃝ SD ⃝ Tidak Tamat SD ⃝ Belum sekolah
Pekerjaan : ⃝ PNS ⃝ TNI/POLRI ⃝ Swasta ⃝ Petani ⃝ Buruh ⃝ Lainnya …………………
Hubungan Pasien dengan Anggota Keluarga: ⃝ Baik ⃝ Tidak Baik
Kebiasaan : ⃝ Merokok ⃝ Alkohol ⃝ Narkoba ⃝ Lainnya : ……………… (Jika tidak ada tulis ‘-‘)
STATUS FUNGSIONAL : ⃝ Mandiri ⃝ Perlu bantuan, sebutkan: …………………… ⃝ Ketergantungan total
RISIKO JATUH (Get up and Go)
No. Penilaian skrining Ya Tidak Hasil:
⃝ Tidak berisiko
a. Cara Berjalan (Salah satu atau lebih)
⃝ Risiko Sedang (ditemukan a atau b)
1. Pasien tampak tidak seimbang/sempoyongan
 Intervensi: Edukasi
2. Menggunakan kruk/tongkat/kursi roda/dibantu
orang lain ⃝ Risiko Tinggi (ditemukan a dan b)
Intervensi: Edukasi+Pasang
b. Pasien memegang pinggiran kursi/meja/benda
kalung risiko jatuh
penopang saat akan duduk
Nyeri: ⃝ Tidak ⃝ Ya, skor:… ⃝ Durasi/Frekuensi…
ASESMEN ⃝ Nyeri kepala
⃝ Nyeri pinggang
NYERI ⃝ Nyeri dada/punggung
⃝ Lainnya…………
⃝ Nyeri perut regio…… 1-3 (ringan) 4-6 (sedang) 7-10 (berat)

STATUS GENERALIS Masalah Keperawatan :

Kepala/Leher ⃝ Normal ⃝ Abnormal, sebutkan : …………………… ⃝ Bersihan jalan napas tidak efektif
Thoraks ⃝ Normal ⃝ Abnormal, sebutkan : …………………… ⃝ Gangguan pola napas
Abdomen ⃝ Normal ⃝ Abnormal, sebutkan : …………………… ⃝ Gangguan perfusi jaringan
⃝ Intoleransi aktivitas
Ekstremitas ⃝ Normal ⃝ Abnormal, sebutkan : …………………… ⃝ Kerusakan integritas kulit
Genitalia ⃝ Normal ⃝ Abnormal, sebutkan : …………………… ⃝ …………………………………
PEMERIKSAAN PENUNJANG ⃝ Laboratorium ⃝ EKG ⃝ USG ⃝ Lainnya: ………………………………
Keterangan: …………………………………………………………………………………………………………

DIAGNOSA MEDIS (ICD X)

1. ……………………………………… (ICD X ______)
2. ……………………………………… (ICD X ______)
3. ……………………………………… (ICD X ______)
PLANNING
Tindakan/Pengobatan/Diagnostik: Konseling/Pemberian Informasi/Edukasi:

Kontrol Kembali tanggal :