AR-RAHMAN ISLAMIC BORDING SCHOOL

Jln. Mohammad Amir Km 9, Bojong Genteng Sukabumi, Jawa Barat 43353

MEDICAL EXAMINATION FORM

Centang √ pada ⃝ yang sesuai (Please put √ on choice ⃝)

Full Name (Nama Lengkap)
Sex ( Jenis Kelamin ) ⃝ Male ( Pria ) ⃝ Female (Wanita)
Date Of Birth (Tanggal Lahir) Age (Umur)
Address ( Alamat)

1. Anamnesis ( Anamnesa )
Family History of Diseases (Riwayat Penyakit dalam keluarga)
⃝ Hypertenstion ⃝ Anemia
⃝ Epilepsy ⃝ Renal Disease
⃝ Diabetes ⃝ Allergy
⃝ Malignancy ⃝ Cardiac Diseases
⃝ Asthma

2. Physical Examinations ( Pemeriksaan Fisik )

Height (Tinggi Badan) Cm Weight (Berat Badan) Kg Body Mass
Blood Pressure (Tekanan Darah) mmHg Pulse Rate (Denyut Nadi) x/min Index
(BMI)
Dengan kacamata : Tidak dengan kacamata :
Eyesight Strabismus ⃝ Ya ⃝ Tidak
(Penglihatan) With glasess or contacts : Without glasses :

Speech ⃝ Normal
Hearing (R) ⃝ Normal ⃝ Tidak (No) ……………………………………
(Pendengaran) (L) ⃝ Normal ⃝ Tidak (No) …………………………………… (Bicara) ⃝ Tidak (No) ……………………………………….......

Thyroid Gland (Kelenjar Tiroid) ⃝ Normal ⃝ Tidak (No) ……………………………………..........................................................

Neck
(Leher):
Lymph Nodes ( Kelenjar Getah Bening) ⃝ Normal ⃝ Tidak (No) ……………………………………..........................................................

UKS AR- RAHMAN ISLAMIC BOARDING SCHOOL

 AR-RAHMAN ISLAMIC BORDING SCHOOL
Jln. Mohammad Amir Km 9, Bojong Genteng Sukabumi, Jawa Barat 43353

Heart ( Jantung ) ⃝ Normal ⃝ Tidak (No) …………………………………………………...……..........................................................

Chest
( Dada ) Lung ( Paru-Paru ) ⃝ Normal ⃝ Tidak (No) …………………………………………………...……..........................................................

Liver ( Hati ) ⃝ Normal ⃝ Tidak (No) …………………………………………………...……..........................................................

Abdomen
( Perut ) Spleen ( Limpa ) ⃝ Normal ⃝ Tidak (No) …………………………………………………...……..........................................................

Arm ( Lengan) (R) ⃝ Normal ⃝ Tidak (No) ………………………… (L) ⃝ Normal ⃝ Tidak (No) …………………………
Extremitas
Leg (Kaki) (R) ⃝ Normal ⃝ Tidak (No) ………………………… (L) ⃝ Normal ⃝ Tidak (No) …………………………

Color Blind Test .......................................................................................................................................................................................................................

3. Conclusion (Kesimpulan)

…..................... , ..........................
Physician (dokter pemeriksa)

( ...............................................)

UKS AR- RAHMAN ISLAMIC BOARDING SCHOOL