No.

RM :
Nama Lengkap :
Tanggal Lahir :

ASESMEN AWAL MEDIS GERIATRI RAWAT INAP

Ruangan: Tanggal: Jam:

Rujukan : Ya dari RS ............................................... Puskesmas ..................................................

Dr. ............................................... Lainnya ........................................................
Dx Rujukan
.............................................................................................................................
Tidak Datang Sendiri Diantar........................................................
Nama Keluarga yang bisa dihubungi : ..................................................
No.HP/Telp:..................................................................... Alamat :
............................................................................................................................................
ALERGI TERHADAP:

ANAMNESA
1. Keluhan Utama:

2. Riwayat Penyakit Sekarang:

3. Riwayat Penyakit Dahulu / Riwayat Inap Rumah Sakit

Hipertensi Kencing Manis Jantung Asthma Stroke Liver Ginjal TBC Paru
Lainnya: .........................................................................................................................................................
Riwayat Inap Rumah Sakit:
Tgl .......... Bln .......... Thn .........., RS ......................., Diagnosis ...................................
...................................... Tgl .......... Bln .......... Thn .........., RS ......................., Diagnosis
.........................................................................

4. Riwayat Pengobatan
Nama Obat/Dosis/Lamanya
1. ............................................................................ ......................... ..................................
2. ............................................................................ ......................... ..................................
3. ............................................................................ ......................... .... ..............................

5. Riwayat Pembedahan
Tgl .......... Bln .......... Thn .........., Jenis Pembedahan
........................................................... Tgl .......... Bln .......... Thn .........., Jenis
Pembedahan ...........................................................
TANDA-TANDA VITAL
Keadaan Umum: Baik Sedang Lemah Jelek, GCS: E ........ M ... ..... V ........, Suhu: ............ oC
Tensi Baring: ...............mmHg, Duduk: .............mmHg, Berdiri: ...............mmHg,
..
Nadi: ..........x/Mnt, Respirasi: ..........x/Mnt, Saturasi O2: ..........%

PEMERIKSAAN FISIK
Mata : Anemis: ............... Icterus: ............... Reflex Pupil: ............... Oedema Palpebra: ...............
THT : Tonsil: ................. Pharing: .............. Lidah: ......................... Bibir: .....................................
Leher : JVP: .................... Pembesaran Kelenjar: .................................. Kaku Kuduk + / -
Thoraks : - Cor: S1, S2: ..................................... Reguler/Ireguler Murmur: ..........................................
- Pulmo: Suara Nafas ............... Ronchi: ........... Wheezing: ............ Lain-lain:...........
Abdomen : Distensi: + / - Mateorismus: + / - Peristatik: Normal Meningkat Menurun
Ascites: + / - Nyeri Tekan: + / - , Lokasi ................................................
Hepar/Lien: ..................................................... Lain-lain: ..............................................................
Extremitas : Hangat/Dingin Oedema: .......................... Lain-lain: .............................................................
 ASESMEN SINDROM GERIATRI

1. PENAPISAN STATUS FUNGSIONAL (ACTIVITY DAILY LIVING BARTHEL INDEX)

Aspek Sebelum MRS Saat MRS Keterangan
1. Mengontrol BAB
Mandiri
2. Mengontrol BAK
Ketergantungan Ringan (12-19)
3. Membersihkan diri Ketergantungan Sedang (9-11)
4. Penggunaan Toilet Ketergantungan Berat (5-8)
5. Makan Ketergantungan Total (0-4)
6. Berpindah dari tidur ke duduk
7. Berjalan
8. Berpakaian
9. Naik turun tangga
10. Mandi
Total

2. PENAPISAN SINDROM DELIRIUM (CONFUSION ASSESMENT METHOD)

1. Onset akut dan fluktuatif : Ya Tidak 3. Pikiran tidak terorganisir : Ya Tidak
2. Inatensi : Ya Tidak 4. Perubahan tingkat kesadaran : Ya Tidak
Delirium Ya (poin 1 dan 2 plus salah satu dari 3 atau 4) Tidak

3. PENILAIAN STATUS NUTRISI (MINI NUTRITIONAL ASSESMENT)

1. IMT (Kg/M2) (0) <19 (1) 19-21 (2) 21-23 (3)
2. Lingkar lengan atas (Cm) (0) <21 (0,5) 21-22 (1) >22
3. Lingkar betis (Cm) (0) ≤31 (1) >31
4. BB selama 3 bulan terakhir (0) Kehilangan 3kg (1) Tidak tahu (2) Kehilangan antara 1-3kg (3) Tidak kehilangan BB
5. Hidup tidak tergantung (Tidak di tempat perawatan/RS) (0) Ya (1) Tidak
6. Menggunakan lebih dari 3 jenis obat perhari (0) Ya (1) Tidak
7. Mengalami stress psikologis atau penyakit akut dalam 3 bulan terakhir (0) Ya (1) Tidak
8. Mobilitas (0) Hanya terbaring/ di atas kursi roda (1) Bisa bangkit dari tempat tidur tapi tidak keluar rumah (2) bisa keluar
rumah
9. Masalah neuropsikologis (0) Demensia berat dan depresi (1) Demensia ringan (2) Tidak ada masalah psikologis
10. Nyeri tekan/ luka kulit (0) Ya (1) Tidak
11. Jumlah daging yang dikonsumsi setiap hari (0) Ya (1) Tidak
12. Asupan protein terpilih
a.Minimal 1x penyajian produk susu olahan perhari (0) Ya (1)
Tidak b.Dua atau lebih penyajian produk kacang-kacangan dan telur per minggu (0) Ya
(1) Tidak c.Daging, ikan, unggas tiap hari (0)
Ya (1) Tidak
13. Konsumsi 2 atau lebih penyajian sayur atau buah-buahan per hari (0) Ya (1) Tidak
14. Asupan makanan dalam 3 bulan terakhir (kehilangan nafsu makan) (0) Berat (1) Sedang (2) Ringan
15. Jumlah cairan yang dikonsumsi per hari (0) <3cangkir (0,5) 3-5 cangkir (1) >5 cangkir
16. Pola makan (0) tidak bisa makan tanpa bantuan (1) Makan sendiri dengan sedikit kesulitan (2) makan sendiri tanpa
kesulitan
17. Apakah pasien merasakan memiliki masalah gizi (0) Malnutrisi (1) Tidak tahu/ Malnutrisi sedang (2) Tidak ada
masalah gizi
18. Penilaian pasien terhadap kesehatannya bila dibandingkan dengan kelompok usia yang sama
(0) Tidak baik (0,5) Tidak tahu (1) Sama Baik (2) Lebih
Baik
Normal (Skor Penapisan ≥24) Beresiko Malnutrisi (Skor Pengkajian 17-23,5) Malnutrisi (Skor
Pengkajian <27)

4. PENAPISAN KOGNITIF (MINI MENTAL STATE

EXAMINATION)
1. ORIENTASI
(5) Sekarang (hari), (tanggal), (bulan), (tahun) berapa, (musim)
apa?
(5) Sekarang kita berada dimana? (jalan), ( nomor rumah), (kota), (kabupaten),
(provinsi)
2. REGISTRASI
(3) Pasien diminta untuk mengulang tiga kata yang disebutkan oleh pemeriksa (bola, kursi,
sepatu) Jumlah percobaan: .................................
3. ATENSI dan KALKULASI
(5) Hitunglah berturut-turut selang 7 mulai dari 100 kebawah. Berilah 1 angka untuk tiap jawaban yang benar. Berhenti
setelah
5 hitungan (93, 85, 79, 72, 65). Kemungkinan lain, ejalah kata ”dunia” dari akhir ke awal (a-i-
n-u-d)
4. MENGINGAT
(3) Tanyalah kembali nama ke 3 benda yang telah disebutkan diatas. Berilah 1 angka untuk tiap jawaban yang
benar.
5. BAHASA
(2) Apakah nama benda-benda ini? Perlihatkan pensil dan
arloji
(1) Ulanglah kalimat berikut: ”Jika Tidak dan Atau
Tapi”
(3) Laksanakanlah 3 buah perintah ini: ”Peganglah selembar kertas dengan tangan kananmu, lipatlah kertas
itu pada
pertengahan dan letakkanlah
dilantai”
(1) Bacalah dan laksanakan perintah berikut ”PEJAMKAN MATA
ANDA”
(1) Tulislah sebuah
kalimat
(1) Tirulah gambar ini (disamping gambar
tersebut)
 Normal (25-30) Gangguan Kognitif Ringan (MCI) (20-25) Gangguan Kognitif Pasti (<20) Tidak Dapat
Dievaluasi

5. PENAPISAN DEPRESI (GERIATRIC DEPRESSION SCALE)

1. Apakah Anda sebenarnya puas dengan kehidupan anda? Ya (0) Tidak (1)
2. Apakah Anda telah meninggalkan banyak kegiatan dan minat atau kesenangan Anda? Tidak (0) Ya (1)
3. Apakah Anda merasa bahwa hidup Anda kosong? Tidak (0) Ya (1)
4. Apakah Anda sering merasa bosan? Tidak (0) Ya (1)
5. Apakah Anda sangat berharap terhadap masa depan? Ya (0) Tidak (1)
6. Apakah Anda merasa terganggu dengan pikiran bahwa Anda tidak dapat keluar dari pikiran Anda? Tidak (0) Ya (1)
7. Apakah Anda merasa mempunyai semangat yang baik setiap saat? Ya (0) Tidak (1)
8. Apakah Anda merasa takut bahwa sesuatu yang buruk akan terjadi pada diri Anda? Tidak (0) Ya (1)
9. Apakah Anda merasa bahagia untuk sebagian besar hidup Anda? Ya (0) Tidak (1)
10. Apakah Anda sering merasa tidak berdaya? Tidak (0) Ya (1)
11. Apakah Anda sering merasa resah dan gelisah? Tidak (0) Ya (1)
12. Apakah Anda lebih senang berada di rumah daripada keluar dan melakukan hal-hal baru? Tidak (0) Ya (1)
13. Apakah Anda sering merasa khawatir dengan masa depan? Tidak (0) Ya (1)
14. Apakah Anda merasa memiliki lebih banyak masalah dengan daya ingat dibandingkan kebanyakan orang? Tidak (0) Ya (1)
15. Apakah menurut Anda hidup Anda saat ini menyenangkan? Ya (0) Tidak (1)
16. Apakah Anda sering merasa sedih? Tidak (0) Ya (1)
17. Apakah saat ini Anda merasa tidak berharga? Tidak (0) Ya (1)
18. Apakah Anda merasa khawatir tentang masa lalu Anda? Tidak (0) Ya (1)
19. Apakah Anda merasa hidup ini sangat menarik dan menyenangkan? Ya (0) Tidak (1)
20. Apakah sulit bagi Anda untuk memulai sesuatu hal yang baru? Tidak (0) Ya (1)
21. Apakah Anda merasa penuh semangat? Ya (0) Tidak (1)
22. Apakah Anda merasa bahwa keadaan Anda sekarang tidak ada harapan? Tidak (0) Ya (1)
23. Apakah Anda merasa orang lain memiliki keadaan yang lebih baik dari Anda? Tidak (0) Ya (1)
24. Apakah Anda sering merasa sedih atas hal-hal kecil? Tidak (0) Ya (1)
25. Apakah Anda sering merasa ingin menangis? Tidak (0) Ya (1)
26. Apakah Anda memiliki kesulitan berkonsentrasi? Tidak (0) Ya (1)
27. Apakah Anda senang ketika bangun di pagi hari? Ya (0) Tidak (1)
28. Apakah Anda lebih memilih menghindari pertemuan sosial atau bermasyarakat? Tidak (0) Ya (1)
29. Apakah mudah bagi Anda untuk membuat keputusan? Ya (0) Tidak (1)
30. Apakah pikiran Anda secerah biasanya? Ya (0) Tidak (1)
Normal (0-9) Depresi Ringan (10-19) Depresi Berat (20-30)) Tidak Dapat Dievaluasi
6. PENAPISAN INKONTINENSIA
Apakah Anda mengompol atau BAB tanpa
disadari? ( ) Tidak pernah (0)
( ) Kadang-kadang kehilangan kontrol berkemih / menggunakan alat bantu untuk berkemih & BAB (1)
( ) Kehilangan kontrol berkemih sedikinya sekali dalam sebulan (2,5)
( ) Kehilangan kontrol berkemih sedikitnya 2 kali sebulan/kadang-kadang kehilangan kontrol (4)
BAB ( ) Kehilangan kontrol BAB sedikitnya sekali dalam sebulan (5)
( ) Kehilangan kontrol berkemih sedikitnya sekali dalam semiggu (5,5)
( ) Kehilangan kontrol BAB sedikitnya 2 kali dalam sebulan (6,5)
( ) Kehilangan kontrol BAB sedikitnya sekali seminggu/kehilangan kontrol berkemih sedikitnya sekali setiap (8)
hari (10)
( ) Kehilangan kontrol BAB sedikitnya sekali sehari (10,5)
( ) Tidak bisa mengontrol fungsi berkemih sama sekali (11,5)
( ) Tidak bisa mengontrol BAB sama sekali
Tidak ada inkontinensia (0) Inkontinensia ringan (1 - 2,5) Inkontinensia Sedang (4 – 6,5) Inkontinensia Berat (>8)
7. PENAPISAN DEEP VEIN THROMBOSIS (WELLS SCORE
SYSTEM) (1) Total:
( ) Kanker aktif (dalam terapi atau paliatif) (1)
( ) Paralisis, paresis atau imobilisasi ekstremitas bawah (1)
( ) Tirah baring lebih dari 3 hari karena pembedahan (dalam 4 bulan) (1)
( ) Nyeri tekan terlokalisasi sepanjang distribusi vena dalam (1)
( ) Pembengkakan seluruh tungkai (1)
( ) Bengkak pada betis unilateral lebih dari 3cm (di bawah tuberositas tibia) (1)
( ) Edema pitting unilateral (1)
( ) Kolateral vena superfisial (-2)
( ) Ada diagnosis alternatif lain selain DVT dengan kemungkinan sama atau
lebih
Resiko rendah (< 1 ) Resiko sedang (1 – 2 ) Resiko Tinggi (>3)

8. ULKUS DEKUBITUS
Tidak Ada Ada (lanjutkan dengan klasifikasi She)
Stadium I : Eritema non blachable pada kulit yang masih utuh atau perubahan warna kulit yang hangat,edema, dan
pada pasien dengan kulit gelap
Stadium II : Sudah terjadi kehilangan lapisan kulit epidermis dan dermis
Stadium III : Ulkus sudah berkembang ke jaringan lunak dan ke lapisan fasia dalam
Stadium IV : Jaringan otot dan tulang sudah terlibat

9. PENAPISAN INSOMNIA (INSOMNIA SEVERITY INDEX)

1. Sulit memulai tidur (0) tidak ada (1) ringan (2) sedang (3) berat (4) sangat berat
2. Sulit mempertahankan tidur (0) tidak ada (1) ringan (2) sedang (3) berat (4) sangat berat
3. Bangun dari tidur terlalu awal (0) tidak ada (1) ringan (2) sedang (3) berat (4) sangat berat
4. Kepuasan terhadap pola tidur saat (0) sangat puas (1) puas (2) sedikit puas (3) tidak puas (4) sangat tdk puas
ini
5. Apakah gangguan tidur ini mempengaruhi kualitas hidup Anda? (0) tidak jelas (1) sedikit (2) kadang-kadang (3) jelas (4)
sangat jelas
6. Apakah Anda mengkhawatirkan gangguan tidur saat ini? (0) tidak (1) sedikit (2) kadang-kadang (3) khawatir (4) sangat khawatir
7. Apakah gangguan tidur Anda mempengaruhi aktivitas atau fungsi Anda sehari-hari?
(0) tidak (1) sedikit (2) kadang-kadang (3) banyak mengganggu (4) sangat mengganggu
Tidak insomnia (0 - 7 ) Borderline insomnia (8 - 14) Insomnia sedang (15 - 21) Insomnia berat (22 – 28)

10. IDENTIFIKASI FALLS DAN RISIKO JATUH (SKALA MORSE)

Falls (Terjatuh) : > 3 kali 1 – 2 kali saat ini tidak pernah
Total skor skala Morse : Resiko rendah (0 - 7 ) Resiko tinggi (8 - 13) Resiko sangat tingi (> 14
11. IDENTIFIKASI FRAILTY
1. Penurunan berat badan yang progresif (1) Non frail (0) Pre-frail (1 - 2) Frailty (> 3)
2. Energi dan endurance yang lemah (1)
3. (1)
4. (1)
5. (1)
6. Kecepatan berjalan melambat 12.
7. Keletihan atau daya tahan ASI
menurun
8. Tingkat aktivitas fisik yang rendah FAIL
URE TO THRIVE
1. Penurunan berat badan > 5% dari berat badan awal (1)
2. Penurunan nafsu makan (1)
3. Malnutrisi (1)
4. Imobilitas (1)
Tidak (< 4 ) Failure to thrive (4)

13. IDENTIFIKASI RESIKO FRAKTUR

(FRAX) .......... Tahun Nilai FRAX
1. Usia Laki-laki Perempuan Osteoporosis Mayor:
2. Jenis kelamin .......... Kg a. Resiko berat (≥ 20%)
3. Berat badan .......... Cm b. Resiko sedang (10-20%)
4. Tinggi badan
5. Riwayat patah tulang ( ) Ya ( ) Tidak c. Resiko ringan (< 10%)
6. Riwayat patah tulang femur pada orang ( ) Ya ( ) Tidak Hip Fracture:
tua ( ) Ya ( ) Tidak a. Resiko berat (≥3%)
7. Perokok ( ) Ya ( ) Tidak b. Resiko sedang (1,5-3%)
8. Glukokortikoid ( ) Ya ( ) Tidak c. Resiko ringan (< 1,5%)
9. Arthritis rheumatoid ( ) Ya ( ) Tidak
10. Osteoporosis sekunder ( ) Ya ( ) Tidak
11. Alkohol 3 unit atau lebih per hari

14. IMPAIRMENT
LAINNYA ya tidak
1. Impair of vision ya tidak
2. Impair of hearing
3. Lain-lain .....................................................................................................................................................................
DIAG NOSIS

SINDR OM GERIATRI
Delirium (F05) Instabilitas (M23/ Fall (R29) Immobilisasi (M62) Inkontinensia urin & Alvi (N39) Demensia (F00)
Ulcus Decubitus (L89) Depresi (F32) Malnutrisi (E46) Insomnia (F51) Frailty (R54)
Failure to thrive (R62) .....................................

IM PAIRM ENT (ICF) / DIS ABILITY / HANDIC AP

Tanggal:
Pukul :
Dokter Pengkaji/DPJP

…………………………………………
(tanda tangan & nama terang)

**NB : Setelah asesmen ini sambung setelahnya dengan FORM RENCANA AWAL MEDIS