RM :

PEMERINTAH KABUPATEN PASER No. RM :

DINAS KESEHATAN Nama :
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KERANG
Jln.Provinsi KM.4 Kec. Batu Engau Kab. Paser, Kode pos 76211
Tanggal Lahir :
E-mail : rsudkerang@gmail.com Cara Bayar :
PENGKAJIAN KEBIDANAN DAN KANDUNGAN RAWAT INAP No. BPJS :

Tgl/Jam: Sumber:  Pasien  Keluarga  Lainnya ................ Ruangan .................................

.
IDENTITAS PASIEN KEADAAN UMUM
Agama :  Islam  Hindu  Protestan Kesadaran :  Apatis  Coma  Somnolen
 Katolik  Budha  Lainnya.........................  Composmentis  Soporocoma
Pendidikan :  Tidak ada  SD GCS E......... V........... M.............
 SMP  SMA  PT Tekanan darah .......... / .......... mmHg Nadi..........x/mnt
Pernapasan ............x/mnt SpO2 ......... % Suhu...........oC
Pekerjaan :  Tidak bekerja  TNI/Polri Alamat saat ini:
 PNS  Swasta  Lainnya ........
..................... Catatan :
Kewarganegaraan :  WNI
 WNA ....................
Suku..............
RIWAYAT KEPERAWATAN
Keluhan utama saat MRS :

Diagnosa medis saat ini :

Riwayat keluhan/penyakit saat ini :

Riwayat penyakit terdahulu :

a.Riwayat MRS sebelumnya ?  Tidak  Ya. Lamanya ...... hari, alasan ............................................................
b.Riwayat dioperasi  Tidak  Ya. Jenisnya .......................................................................................
c.Riwayat penyakit  Epilepsi  Diabetes mellitus tipe l/ll  Kelainan jiwa
 Jantung  Hipertensi  Stroke  Lainnya ............................
d.Riwayat alergi  Tidak,  Ya , Jenis alergi : ......................................................................................
 Obat  Makanan  Lain-lain, sebutkan .................................
Tipe reaksi : ...............................................................................
PSIKOSOSIAL
Status pernikahan :  Single  Menikah (...........x)  Cerai
Tinggal bersama keluarga :  Ya  Tidak, jelaskan .....................................................
Riwayat kebiasaan :  Merokok  Alkohol  Lain-lain ...............
Jenis dan jumlah perhari .................................................................................
Risiko mencederai diri sendiri :  Tidak  Ya
RIWAYAT KEHAMILAN, PERSALINAN, NIFAS YANG LALU
Umur hamil Penolong BB lahir Keadaan anak sekang Menyusul KIB
Tgl, Al
Jenis per JK Hidup Lama
No bln, th, kon
Abortus Prematur Aterm salinan nakes non BBL Meninggal Ya Tdk
part us norma
L P Cacat
l
1
2
3
4
5
6
PROSEDUR INVASIF (yang terpasang saat ini)
 Infus intravena, dipasang di : ………………………………………… Tanggal : ……………………………….
 Dower catheter, dipasang di : ………………………………………… Tanggal : ……………………………….
 Cytostomy chat, dipasang di : ………………………………………… Tanggal : ……………………………….
 Central line (CVP), dipasang di : ………………………………………… Tanggal : ……………………………….
 Selang NGT, dipasang di : ………………………………………… Tanggal : ……………………………….
 Tracheostomy, dipasang di : ………………………………………… Tanggal : ……………………………….
 Lain-lain …………………………………. dipasang di ……………………………. Tanggal : ………………………………

1
KONTROL RISIKO INFEKSI
Status :  Tidak diketahui  Diketahui : infeksi................................
 Suspek..................................  Lainnya ………………………………….
Additional precaution yang harus dilakukan :  Droplet  Airborn  Contact  Skin
 Contact Multi-Resistent Organism
KEBUTUHAN KOMUNIKASI DAN PENGAJARAN
Bicara :  Normal  Serangan awal gangguan bicara, kenapa .......................................................................

Bahasa sehari-hari :
 Indonesia, aktif/pasif  Daerah, jelaskan ............................................
 Inggris, aktif/pasif  Lain-lain, jelaskan ............................................
Perlu penerjemah :  Tidak  Ya, bahasa ........... Bahasa isyarat :  Ya  Tidak

Potensial kebutuhan pembelajaran :

 Proses penyakit  Pengobatan/ tindakan  Terapi/obat  Nutrisi  Lain-lain, jelaskan......................
PENILAIAN STATUS FUNGSIONAL (Barthel Index  20 mandiri, 12-19 ketergantungan ringan,
11-18 ketergantungan sedang, 2-9 ketergantungan berat, 0-1 ketergantungan total)
No FUNGSI S URAIAN NILAI SKOR
KOR Sebe Saat Minggu I Minggu Minggu Minggu Saat
lum masuk di RS II di RS III di RS IV di RS Pula
sakit RS ng
1 Mengendalikan 0 Tak terkendali/ tak teratur
rangsang defekasi (butuh pencahar)
(BAB) 1 Kadang-kadang tak terkendali/
tak teratur
2 Mandiri
2 Mengendalikan 0 Tak terkendali/ pasang kateter
rangsang berkemih 1 Kadang-kadang tak terkendali
(BAK) (1x24 jam)
2 Mandiri
3 Membersihkan diri 0 Butuh pertolongan orang lain
(cuci muka sisir 1 Mandiri
rambut, sikat gigi)
4 Penggunaan jamban, 0 Tergantung pertolongan orang
masuk, dan keluar lain
(melepaskan, 1 Perlu pertolongan pada
memakai celana, beberapa kegiatan, tapi dapat
membersihkan, mengerjakan sendiri kegiatan
menyiram) yang lain
2 Mandiri
5 Makan 0 Tidak mampu
1 Perlu ditolong memotong
makanan
2 Mandiri
6 Berubah sikap dari 0 Tidak mampu
berbaring ke duduk 1 Perlu banyak bantuan untuk
bisa duduk (2org)
2 Bantuan (2orang)
3 Mandiri
7 Berpindah/ berjalan 0 Tidak mampu
1 Bisa (pindah) dengan kursi
roda
2 Berjalan dengan bantuan 1
orang
3 Mandiri
8 Memakai baju 0 Tergantung orang lain
1 Sebagian dibantu (misal
mengancing baju)
2 Mandiri
9 Naik turun tangga 0 Tidak mampu
1 Butuh pertolongan
2 Mandiri
10 Mandi 0 Tergantung orang lain
1 Mandiri
TOTAL NILAI SKOR
PERNAFASAN
Kesulitan bernafas :  Tidak  Ya : memakai O2 ..... lt/mnt dengan :  Nasal kanul  Re-Breathing Mask
 Sungkup  NRM  ........................................
INTEGRITAS KULIT/LUKA
 Tidak ada masalah  Rash  Lesi  Parut  Memar  Pucat  Sianotik  Berkeringat banyak
Risiko decubitus :  Tidak  Ya, (pengisian form pengkajian risiko decubitus)

2
Braden score (15-18 risiko rendah, 13-14 risiko moderat, 10-12 risiko tinggi, ≤ 9 risiko sangat tinggi  mulai
risiko tinggi dilakukan tindakan pencegahan decubitus)
TEMUAN SKOR
PARAMETER 1 2 3 4
Persepsi sensori Benar-benar terbatas Sangat terbatas Agak terbatas Tidak ada gangguan
Kemampuan untuk Tidak merasakan atau Gangguan sensori pada Gangguan sensori pada 1 atau Tidak ada gangguan
merespon rasa tidak respon terhadap stimulus lebih ½ bagian permukaan 2 ekstremitas atau berespon sensori, berespon penuh
nyaman yg nyeri,kesadaran menurun tubuh atau hanya berespon pada perintah verbal tapi tidak terhadap perintah verbal
berhubungan dg pada stimuli nyeri selalu mampu mengatakan
tekanan ketidaknyamanan
Kelembapan Terus menerus basah Sering basah Sesekali basah Jarang basah
Tingkat paparan kulit Selalu terpapar oleh keringat Sangat lembab, linen harus Kadang lembab, memerlukan Kulit kering, linen diganti
terkena cairan atau urine, terdeteksi saat diganti setidaknya setiap ada penggantian linen kira-kira sesuai jadwal rutin
perubahan posisi perubahan posisis 1x/hari
Aktivitas Terbatas di tempat tidur Tidak mampu berjalan Berjalan sesekali Dapat berjalan sekitar
Tingkat aktivitas fisik Berjalan sesekali sehari jarak ruangan sering
pendek dengan atau tanpa
bantuan, mayoritas berada di
kursi atau tempat tidur setiap
shift
Mobilitas Tidak mampu bergerak Sangat terbatas Agak terbatas Tidak ada batasan
Kemampuan untuk Tidak dapat merubah posisi Dapat membuat perubahan Dapat merubah posisi
mengubah dan secara mandiri, tepat, dan posisi tubuh atau ekstremitas tanpa bantuan
mengendalikan teratur dengan mandiri
posisi tubuhnya
Nutrisi Sangat buruk Kemungkinan tidak adekuat Adekuat Sangat baik
Tidak dapat menghabiskan Jarang mampu Mampu menghabiskan lebih Dapat menghabiskan
1/3 porsi makanan, sedikit menghabiskan ½ porsi dari ½ porsi makanan atau porsi makanan, tidak
minum, puasa, atau minum makanan atau intake cairan pada NGT atau nutrisi memerlukan
air putih, atau mendapat kurang dari jumlah optimum parenteral yang memenuhi suplementasi nutrisi
infus lebih dari 5 hari sebagian besar gizi
Gesekan dan Masalah Potensi masalah Tidak ada masalah Bergerak di
pergeseran Tidak mampu mengangkat Membutuhkan bantuan tempat tidur dan kursi secara
badannya sendiri atau minimal mengangkat mandiri, mempertahankan
spastik, kontraktur atau tubuhnya, mempertahankan posisi dengan baik
gelisah, sering merosot dari posisi tapi kadang merosot
tempat tidur, kursi
Total Skor
Luka :  Tidak ada  Ada, Lokasi ...................................................................................................................................
STATUS NUTRISI
Berat badan …..... kg Tinggi badan ……. cm BMI : ….......kg/m2  NGT/TPN/PEG  Kakeksia
 Muntah  Sulit menelan  Sulit mengunyah  Hamil/menyusui
 Kehilangan nafsu makan  Turun BB > 10 dalam 6 bulan  Malabsorbsi/malnutrisi  Keterangan .........................
ELIMINASI
Masalah perkemihan :  Tidak ada  Ada :  Stoma  Striktur uretra  Retensi urine
 Inkontinensia urine  Dialisis
Masalah defekasi :  Tidak ada  Ada :  Stoma  Athresia ani  Konstipasi
 Inkontinensia alvi  Diare
DATA OBJEKTIF
Pemeriksaan fisik
Mata ; Konjungtiva:  Pucat  Normal Sklera:  Putih  Kuning  Merah
Mammae : Bentuk:  Simetris  Asimetris Puting susu  Menonjol  Datar  Masuk
Pengeluaran:  Tidak ada  Ada  Colustrum  ASI  Nanah  Darah
Kebersihan:  Cukup  Kurang Kelainan  Lecet  Bengkak  Lainnya......
Extremitas:Tungkai  Simetris  Asimetris Edema: .........../............. Refleks: ......... + ............ –
Pemeriksaan Khusus  Inspeksi
A. Abdomen Luka bekas operasi:  Tidak ada  Ada
Arah pembesaran:  Tidak ada  Ada  Memanjang  Melebar
Kelainan:  Tidak ada  Ada  Bandl  Distensi  Lainnya .......
 Palpasi
TFU .......................................................................................
Letak punggung :  Puka  Puki  Kosong
Presentasi ............................../.......................... (perlimaan)
os born test + -
Kontraksi uterus :  Tidak ada  Ada  Baik  Lembek
His ................... x/10 mnt, lama ......................... detik
Kelainan :  Nyeri tekan  Cakung pada perut  Blass penuh
Teraba massa :  Tidak ada  Ada :
 Solid  Kistik, ukuran .......... x ......... cm
Taksiran berat janin ................................ gram
3
  Auskultasi :  Ada  Tidak ada  DJJ .......................... x/mnt
Anogenital
Inspeksi:
Pengeluaran pervaginam :  Tidak ada  Ada :  Darah  Lendir  Air ketuban  Tali pusat  Bagian kecil janin
 Nanah
Lochea :  Tidak ada  Ada :  Rubra  Sanguinolenta  Lainnya..................Volume : ................ cc, berbau :  Tidak
 Ya :  Amis  Busuk
Perineum :  Utuh  Laserasi : derajat ....... Jahitan :  Baik  Terlepas  Hematom  Oedem  Ekimosis
 Kemerahan
Inspekulo vagina : kelainan  Tidak ada  Ada (fistel/ kondiloma/ septum/ lainnya..............................)
Hymen :  Utuh  Robek, arah robekan jam..........., keadaan sekitar robekan.........................................
Portio :  Utuh  Rapuh Lainnya ......................
Cavum douglasi : menonjol :  Tidak  Ya
Vagina toucher : oleh : ................................... Tanggal/jam : ............/........... Hasil :
Kesan panggul:

ANALISIS MASALAH KEPERAWATAN/ KEBIDANAN

 Bersihan jalan napas tidak efektif  Kerusakan pertukaran gas  Pola napas tidak efektif  Nyeri
 Penurunan curah jantung  Hipo/ hiperglikemia  Intoleransi aktivitas  Risiko cidera
 Risiko jatuh  Kelebihan/kekurangan vol cairan  Diare  Konstipasi
 Gangguan mobilitas fisik  Risiko infeksi/PK Infeksi/PK Sepsis  Hipo/ hipertermia
 Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit  Gangguan integritas kulit/jaringan  Inkontinensia/retensio urine
 Risiko komplikasi syok anafilaktik  Perubahan nutrisi kurang/ lebih dari kebutuhan  Perdarahan
 Perubahan perfusi jaringan paru/ otak/ perifer  Gangguan komunikasi verbal  Kurang perawatan diri
 Konflik pasien  Cemas  Gangguan pola tidur  Harga diri rendah
 Koping individu tidak efektif  Tumbuh kembang
 Lain-lain...................................................................................................................

RENCANA KEPERAWATAN/ KEBIDANAN

1. .......................................................................................................................................................................................
2. .......................................................................................................................................................................................
3. .......................................................................................................................................................................................
4. .......................................................................................................................................................................................
5. .......................................................................................................................................................................................
RENCANA KEPERAWATAN/KEBIDANAN INTERDISIPLIN
1. Diet dan nutrisi  Tidak  Ya, ...........................................................................................................................
2. Rehabilitasi medik  Tidak  Ya, ...........................................................................................................................
3. Farmasi  Tidak  Ya, ...........................................................................................................................
4. Perawatan luka  Tidak  Ya, ...........................................................................................................................
5. Manajemen nyeri  Tidak  Ya, ...........................................................................................................................
6. Farmasi  Tidak  Ya, ...........................................................................................................................
7. Kerohanian  Tidak  Ya, ...........................................................................................................................
8. Lain-lain..........................................................................................................................................................................
RENCANA PULANG PASIEN
Estimasi tanggal pemulangan : ………………………………… Pasien pulang ke …………………………………………......
Edukasi pasien pulang .........................................................................................................................................................
Kriteria Discharge Planning (bila salah satu YA maka HARUS dilakukan pengisian form Discharge Planning sejak awal)
1. Umur > 65 tahun  Ya  Tidak 3. Keterbatasan mobilitas  Ya  Tidak
2. Perawatan/ pengobatan lanjutan  Ya  Tidak 4. Bantuan untuk melakukan aktivitas sehari-hari  Ya  Tidak
VERIFIKASI PASIEN
Dengan ini saya/keluarga menyatakan akan mengikuti aturan perawatan sesuai dengan rencana keperawatan yang berlaku.

Pasien / Keluarga Bidan Mengetahui DPJP,

(.......................................) ( .................................. ) (..........................................)