ASESMEN AWAL

TEMPEL STIKER DI SINI

RUMAH SAKIT UMUM TRIMEDIKA KETAPANG
GERIATRI
Jln. Pangeran Puger, J l n . P a t i – P u r w o d a d i N o . 6 , G r o b o g a n
Kec. Grobogan, Kabupaten Grobogan, Jawa Tengah 58152

I. DATA AWAL (Diisi oleh Perawat)

Tanggal: .............. Jam: ............. Umur: ............. Tahun: .............. Jenis Kelamin: ................ BB: ............... TB/TL: .....................
Tanda vital: Tekanan darah Baring: ............... mm/Hg Nadi: ................ Respirasi: .............. Suhu: .............
Duduk: ............... mm/Hg Nadi: ................
Berdiri: ............... mm/Hg Nadi: ................
PSIKOLOGI
Masalah Perkawinan : tidak ada ada: cerai/ istri baru/ simpanan/ lain-lain: ......................................................
Mengalami kekerasan fisik : tidak ada ada: mencederai diri/orang lain: pernah tidak pernah
Trauma dalam kehidupan : tidak ada ada, Jelaskan: .................................................................................................
Gangguan tidur : tidak ada ada
Konsultasi dengan psikologi/psikiater: tidak ada ada
SOSIAL
Status Pernikahan single menikah bercerai janda/duda
Anak tidak ada ada, jumlah anak: ......................................
Pendidikan terakhir SD SMP SMA Akademi Sarjana Lainnya
Pekerjaan PNS Swasta TNI/Polri Tidak bekerja
Tinggal bersama suami/istri anak Orang tua Sendiri Lainnya
Nama: ............................ No. telepon: ................................
Kebiasaan Merokok Alkohol Lainnya ..................... Jenis dan jumlah per hari: .............................
Agama Hindu Islam Budha Kristen Katolik

NUTRISI
Diet saat ini : .......................................................................
Penurunan/ Kenaikan berat badan selama 6 bulan terakhir Ya Tidak Berat Badan ...........kg
RIWAYAT ALERGI Tidak Ya Nama Alergen

II. DATA MEDIS (Diisi oleh Dokter)

ANAMNESA
1. Keluhan Utama :

2. Riwayat Penyakit Sekarang:

3. Riwayat Penyakit Dahulu/ Riwayat Rawat Inap Rumah Sakit

Riwayat Pengobatan

PENILAIAN NYERI
Apakah ada keluhan nyeri?
Tidak
Ya, Lakukan asesmen nyeri sesuai tabel skrining nyeri (RM 06 Nyeri)
TANDA-TANDA VITAL

GCS: E..................... V...................... M......................

Tensi: .................. Nadi: ................ x/mnt Respirasi: ............. x/mnt Suhu: ............oC
PEMERIKSAAN FISIK

Mata : Anemis ........................ Icterus .................... Reflex Pupil: ...................... Oedeman Palberae ........................
THT : Tonsil .......................... Pharing .................. Lidah .................................. Bibir ..............................................
Leher: JVP ............................. Pembesaran Kelenjar .............................................. Kaku Kuduk +/-

Thoraks : Simetris / Asimetris .....................................................................................

- Cor : S1, S2 .................................. Reguler/Ireguler Murmur........................ Lain-lain .......................
- Pulmo: Suara nafas ......................... Ronchi ................. Wheezing ................... Lain-lain ......................

Abdomen : Distensi: +/- Meteorismus: +/- Peristaltic Normal Meningkat Menurun

Ascites: +/- Nyeri tekan: +/- Lokasi: ..........................................................
- Hepar : ...........................................................................................................................
- Lien : ..............................................................................................................................
 Lain-lain: .............................................................................................................................

Extremitas: Hangat/Dingin Odema ......................... Lain-lain:......................................

ASSESMEN SINDROM GERIATRI

1. Penapisan Status Fungsional

1. Activity Daily Living (ADL) Barthel

Mandiri (20) Ketergantungan ringan (12-19) K. sedang (9-11) K. berat (5-8) K. total (0-4)

2. Instrumental ADL (IADL)

Independen (0) Kadang-kadang perlu bantuan (1) Perlu bantuan sepanjang waktu (2)
Tidak beraktivitas/ dikerjakan oleh orang lain (3-8)

2. Penapisan ACS (Acute Confusional State)/ Sindrom Delirium Akut

Ya Tidak

3. Penilaian Status Nutrisi (MNA)

Penapisan : Normal (≥12) Kemungkinan malnutrisi (≤ 11)
Pengkajian : Nilai : ..................
Nilai total : Risiko malnutrisi (17 – 23,5) Malnutrisi (< 17)
Lingkar lengan atas: ......................... cm Lingkar betis: .................................. cm

4. Penapisan Kognitif

MMSE (Mini Mental State Examination)

Normal (24-30) Gangguan Kognitif ringan (MCI) (17-23) Gangguan kognitif pasti (≤ 16) Belum dapat dievakuasi

5. Penapisan Depresi GDS (Geriatri Depression Scale)

Normal (0-5) Risiko Depresi (6-10) Depresi (>10) Belum dapat dievakuasi

6. Penapisan Inkontinensia
Tidak ada inkontinensia Ada Inkontinensia: Akut/ Kronik, Jenis : ......................................

7. Penapisan tromboemboli vena (DVT dan emboli paru) pedaimobilisasi (Prediksi Klinis Wells)
Risiko rendah (< 1) Risiko sedang (1-2) Risiko tinggi (>3)

8. Penapisan Ulkus Dekubitus pada imobilisasi (Skala Norton)

Risiko rendah (>14) Risiko sedang (12-13) Risiko tinggi (<12)

9. Penapisan Insomnia
Tidak ada General insomnia Initial Insomnia Middle insomnia Late insomnia

10. Lain-lain.............................................................................................................................................

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

DIAGNOSIS (NO. ICD X)

SINDROM GERIATRI
Delirium Instabilitas/ fall Immobilisasi Inkontinensia urin dan alvi
Demensia Ulkusdekubitus Depresi Malnutrisi
Insomnia ............................................................................................

IMPAIRMENT (ICF)/ DISABILITY/ HANDICAP

REKOMENDASI RENCANA TATA LAKSANA
MEDIS

DISPOSISI KEPERAWATAN/ PROFESI LAIN

Boleh pulang jam keluar: ........ WIB Tanggal: ................

Kontrol Poliklinik Ya ............. Tanggal: ................
Tidak
Dirawat di ruang Intensif .......................
Ruang lain: ........................
Tanda tangan dan nama perawat pengkaji Tanda tangan dan nama Dokter pengkaji Tanda tangan dan Nama Dokter Ruangan