PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TENGAH

BADAN LAYANAN UMUM DAERAH

RSUD dr. DORIS SYLVANUS
Jl. Tambun Bungai No.04 Palangkaraya 73111
Telp. (0536) 3221717-3224695-3229194 Fax. (0536) 3229194 E-mail : rsud.dorissylvanus@gmail.com

SURAT KETERANGAN SAKIT

RSUD dr DORIS SYLVANUS

 Nama : .................................................
 Umur : .................................................
 Agama : .................................................
 Status : .................................................
 Alamat :

A. RIWAYAT KESEHATAN
1. Kondisi saat ini
 Diagnosa medis : ..........................................................................................................................
 Tingkat kesadaran :  Compos Mentis  Apatis  Delirium  Somnolen  Stupor  Coma
 Tinggi badan : ............Cm Berat Badan : ............. Kg
 Tekanan darah : ...............MmHg Nadi : ......... x/Mnt RR : ..........x/Mnt Suhu Badan : ........C
 GCS : E................... M..................... V........................

2. Riwayat penyakit sekarang

 Keluhan utama : ..........................................................................................................................
 Mulai ada keluhan : ..........................................................................................................................
 Faktor pencetus : ..........................................................................................................................
 Cara mengatasinya : ..........................................................................................................................
  Fungsi penglihatan :  Baik  Kabur  Diplopia  Strabismus  Eksofthalmus  Arkus Senilis 
Sekret
 Konjungtiva .................. Sklera ....................... Lainnya
 Fungsi pendengaran :  Baik  Kurang  Tuli  Lainnya,.................................................................
 Fungsi penciuman :  Baik  Kurang  Hilang  Lainnya,............................................................
 Fungsi pengecapan :  Baik  Kurang  Hilang  Lainnya,............................................................

3. Sistem Kardiovaskular
 Nadi : Frekuensi..........x/mnt Irama.............. Kualitas............. Lainnya,..............................
 Tekanan darah : Tangan kanan..........MmHg Tangan kiri..........MmHg Postural Hipotensi..................
 Distensi vena jugularis :  Tidak  Ya
 Penonjolan arteri karotis :  Tidak  Ya
 Suhu akral :  Hangat  Dingin
 Iktus kordis : ....................................................................................................................................
 Bunyi jantung : S1-S2 .................................. Bunyi jantung tambahan : .............................................
 Nyeri dada  Tidak  Ya, Teratasi dengan :  Istirahat  Napas dalam  Obat ........ Lainnya...........
Palpitasi  Tidak  Ya  Lainnya,.............................................................................................
 Membran mukosa dan warna kulit :  Hyperemis (kemerahan)  Sianosis (pucat)
 Edema di ekstremitas dan wajah :  Tidak  Ya
 Jari-jari tabuh (clubbing finger) :  Tidak ada  Ya
 Capillary refilling : ................................Detik (N : 1-3 dtk)
 Tanda perdarahan :  Epistaksis  Perdarahan saluran cerna  Plebhitis
 Kemerahan di mata  Kemerahan di kulit  Tanda anemia, ..........................................................

4. Sistem Respirasi
 Bentuk dada : .......................Pergerakan dada  Simetris  Asimetris
 Pernapasan : Frekuensi........x/mnt Irama................. Kualitas...................... Lainnya,...................
 Posisi trakea : .......................Subkutan emphysema  Tidak  Ya
 Suara paru :  Vesikular  Bronkoviskular  Bronkial  Wheezing  Racle  Ronkhi
 Keluhan batuk :  Tidak  Ya Durasi.................. Frekuensi......................
 Sputum :  Tidak ada  Ada Warna............... Konsistensi................... Jumlah...................
 Batuk darah :  Tidak  Ya, ........................................................................................................

 Keluhan SOB (shortness of breath) :  Dyspnea  Orthopnea  Takhipnea  Lainnya, .................

 Membran mukosa dan warna kulit :  Lembab  Kering  Hyperemis  Sianosis

5. Sistem Gastrointestinal
 Gigi dan mulut
Membran mukosa :  Hyperemis  Pucat Bibir :  Lembab  Kering
Caries gigi :  Tidak ada  Ada, Jumlah.....buah  Karang gigi  Gigi palsu  Fokal infeksi
Kesulitan mengunyah :  Tidak ada  Ada, penyebab..........................................................................
 Pembesaran tonsil :  Tidak ada  Ada,...............................................................................................
 Abdomen : Ukuran LP........cm, Kontur......... Warna kulit................Venous pattern..............
 Distensi  Nyeri tekan  Asites  Massa intra abdomen  Pembesaran hati  Pembesaran limfa
Lainnya,..................................................................................................................................................
 Bising usus :  Tidak ada  Ada, jumlah ..............x/mnt
 Pola makan : Diet................... Frekuensi.............x/hari, Porsi............Jenis................................
 Nausea  Vomitus  Anoreksia  Kembung  Gangguan menelan  Lainnya,...........................
 Pola minum : Jumlah............cc/hari, jenis....................................................................................
 Pola BAB : Frekuensi........x/hari, Konsistensi...............Jumlah............BAB terakhir...............
 Flatus  Ileostomy/kolostomi  Penggunaan pencahar,...................................................................
 6. Sistem Uregenital
 Pola BAB : Frekuensi........x/hari, Jumlah...........cc/24 jam, Warna..................... Sedimen
 Dysuria  Hematuria  Distensi bladder  Retensi urine  Kateter  Riwayat ISK  Lainnya........
 Genitalis :  Lesi  Massa  Kebersihan .................  Lainnya,......................................

7. Sistem Endokria
 Pigmentasi kulit :  Hiperpigmentasi  Hipopigmentasi, Lokasi.....................................................
 Perubahan bentuk dan struktur tubuh
- Ukuran dan proporsional struktur tubuh :  Ideal  Jangkung  Kerdil  Lainnya,....................
- Wajah :
- Kuku dan rambut : ............................................................................................................................
- Ekstremitas : ............................................................................................................................
- Kulit kasar : ............................................................................................................................
- Kelenjar tiroid : ............................................................................................................................
- Lainnya : ............................................................................................................................

8. Sistem Integumen
 Integritas kulit dan membrane mukosa : Kelembaban............Turgor.............Tekstur............Warna...........
  Pruritus  Luka/lesi  Bekas operasi/skar  Drain  Dekubitas  Edema  Nyeri Lainnya.........

9. Sistem Musculoskeletal
 Otot :  Nyeri  Kram  Spasme  Atropi  Kaku  Lainnya,..........................................
 Sendi :  Nyeri  Bengkak  Kaku  Lainnya,........................................................................

 Ekstremitas
- Atas :  Nyeri  Edema  Kelemahan Atropi  Kaku  Lainnya,.....................................
- Bawah :  Nyeri  Edema  Kelemahan Atropi  Kaku  Lainnya,...................................

B. DATA PSIKOSOSIAL SPRITUAL

1. Bagaimana perasaan pasien sekarang :  Senang  Sedih  Biasa saja  Lainnya,.........................

2. Apakah pasien memiliki masalah saat ini :  Tidak  Ya, usaha yang dilakukan....................................
3. Komunikasi verbal :  Jelas  Tidak jelas  Aktif  Pasif
4. Komunikasi non verbal :  Kontak satu arah  Kontak dua arah
5. Orang yang paling berpengaruh bagi pasien : .............................................................................................
6. Tempat tinggal :  Rumah sendiri  Sewa  Lainnya,...
7. Kondisi pekerjaan :  Senang  Kurang senang, ..................
8. Hubungan dalam keluarga :  Harmonis  Kurang harmonis,.........................................
9. Hubungan sosial/lingkungan :  Harmonis  Kurang harmonis,.........................................
10. Kebiasaan beribadah :
11. Lainnya :

C. DATA PENUNJANG
1. Laboratorium
......................................
......................................
......................................
......................................
......................................
......................................
......................................
......................................
..................................
..................................
..................................
..................................
..................................
..................................
..................................
..................................
....................................
....................................
....................................
....................................
....................................
....................................
....................................
....................................
....................................
....................................
....................................
....................................
....................................
....................................
....................................
....................................
2.
3.
 EKG : .............................................................................................................................................
Thorax foto : CTR.....................................................................................................................................
4. ECHO :
5. USG :
6. Katheterisasi : .............................................................................................................................................
7. Lainnya : .............................................................................................................................................

D. THERAPI
1. Obat-obatan dan cairan
......................................
......................................
......................................
......................................
......................................
......................................
..................................
..................................
..................................
..................................
..................................
..................................
....................................
....................................
....................................
....................................
....................................
....................................
....................................
....................................
....................................
....................................
....................................
....................................

2. Peralatan medis yang terpasang

 Monitor  IV Line  ETT  Therapi O2  NGT  Catheter  Mouthgate  Lainnya.....................

3. Alat bantu/prothese yang digunakan

 Kaca mata  Lensa kontak  Alat bantu dengar  Colak neck  Korset  Kruk  Lainnya,...........

I. MASALAH KEPERAWATAN

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
RUANG ICCU RM.28
RSUD dr. DORIS SYLVANUS Lanjutan 3 ICCU
Hal 1
Tanggal : RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN GANGGUAN KARDIOVASKULER (JANTUNG)
Nama : Umur :
Register : Diagnosa :
No. Diagnosa dan Rencana Keperawatan No. Diagnosa dan Rencana Keperawatan No. Diagnosa dan Rencana Keperawatan
Diagnosa Keperawatan : Aktual/Risiko gangguan rasa nyaman : nyeri b.d Diagnosa Keperawatan : Aktual/Risiko intoleransi aktivitas b.d Diagnosa Keperawatan : Aktual/Risiko cemas berat / sedang b.d
 Iskemik jaringan sekunder terhadap sumbatan arteri koroner  Iskemik / nekrotik jaringan miokard  Ancaman atau perubahan kesehatan dan status sosiockologi
 Ketidakseimbangan antara suplay O2, miokard dan kebutuhan  Ancaman kehilangan atau kematian
Data Subyektif :  Tidak sadar konflik tentang esensi nilai, keyakinan, dan hidup
 Keluhan nyeri dada dengan / tanpa penyebaran Data Subyektif :
 Nyeri dada karena aktivitas Data Subyektif :
Data Obyektif :  Dispneu  Mengekspresikan masalah tentang kejadian saat ini
 Wajah meringis  Lelah, lemah
 Gelisah Data Obyektif :
 Perubahan tingkat kesadaran Data Obyektif :  Gelisah, wajah tegang

 Perubahan tanda vital  Bradikardi/takikardi  Perubahan tanda vital

 Peningkatan enzim jantung  Disritmia

 Perubahan EKG  Perubahan warna kulit/kelembaban Tujuan : Cemas hilang dalam ……………
 Perubahan tanda vital
Tujuan : Nyeri dada hilang / terkontrol dalam …………….  Perubahan EKG
Kriteria Evaluasi :
 Mengidentifikasi perasaannya dan penyebab kecemasannya

Kriteria Evaluasi : Tujuan : Klien dapat melakukan aktivitas secara bertahap dalam….  Menyatakan kecemasannya berkurang

 TTV stabil TD : 110/70 – 130/90 mmHg, N : 60-100x/mm RR :  Menunjukkan keterampilan pemecahan masalah

16-20x/mnt S : 36 – 37C Kriteria Evaluasi :

 Tubuh rileks  TTV stabil TD : 110/70 – 130/90 mmHg, N : 60-100x/mm RR : Intervensi :
 Klien dapat istirahat dengan tenang 16-20x/mnt S : 36 – 37C  Kaji ansietas

 Tidak terdapat tanda-tanda iskemik pada EKG  Angina terkontrol  Dorong pasien untuk mengekspresikan perasaannya

 Klien mampu melakukan aktivitas  Orientasikan pasien/orang terdekat terhadap prosedur ruang

Intervensi : dan aktivitas yang diharapkan

 Kaji nyeri (skala 0 – 100, lokasi, kualitas, dan durasi) Intervensi :  Jawab pertanyaan pasien dengan informasi yang konsisten

 Beri lingkungan yang tenang dan nyaman  Catat frekuensi, irama jantung, perubahan TD sebelum, selama  Dorong pasien berkomunikasi dengan pasien yang berper sama

 Ukur TTV sebelum pemberian narkotika dan sesudah aktivitas untuk sharing pengalaman
 Ajarkan tehnik relaksasi  Tingkatkan istirahat. Batasi aktivitas kemudian naikkan secara  Berikan periode istirahat, lingkungan tenang

 Minta pasien untuk melaporkan nyeri dengan segera bertahap sesuai respon hemodinamik dan chest pain  Dorong kemandirian, perawatan sendiri dan pembuatan

 Lakukan perekaman EKG 12 lead, kaji adanya tanda-tanda  Batasi pengunjung keputusan dalam rencana pengobatan
iskemik  Anjurkan pasien menghindari peningkatan tekanan abdomen  Dorong pasien untuk mendiskusikan harapannya jika pulang

(mengejan saat BAB) dari RS

Kolaborasi :  Observasi keluhan dan gejala terhadap intoleransi aktivitas

 Beri terapi O2
Kolaborasi :
 Beri terapi antiangina, beta bloker, dan analgesik Kolaborasi :  Berikan anti ansietas/hipnotik sesuai indikasi

 Beri IV line  Rujuk ke program rehabilitas jantung

 Cek laboratorium : enzim jantung

 Terapi trombolitik

 Angipilasti PTCA/angioplasty balon, coronary stent system, CABG

RUANG ICCU RM.28
RSUD dr. DORIS SYLVANUS Lanjutan 3 ICCU
Hal 2
Tanggal : RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN GANGGUAN KARDIOVASKULER (JANTUNG)
Nama : Umur :
Register : Diagnosa :
No. Diagnosa dan Rencana Keperawatan No. Diagnosa dan Rencana Keperawatan No. Diagnosa dan Rencana Keperawatan
Diagnosa Keperawatan : Aktual/Risiko penurunan curah jantung b.d Diagnosa Keperawatan : Aktual/Risiko perubahan perfusi jaringan b.d Diagnosa Keperawatan : Aktual/Risiko kelebihan volume cairan b.d
 Perubahan frekuensi, irama, konduksi elektrikal  Penurunan / penghentian aliran darah (vasokonstriksi,  Penurunan perfusi organ (ginjal)
 Penurunan preload / pengikatan Tahanan Vaskuler Sistematik pembentukan urombo emboli, hipovolume  Peningkatan natrium / retensi air
(TVS), after load meningkat, LVH
 Peningkatan tekanan hidrostatik / penurunan protein plasma
 Otot infark / diskineti, kerusakan struktural
Data Subyektif :
 Kelainan katup
 Pericard effusion
Data Subyektif :
Data Obyektif :
Data Subyektif :  Kulit sianosis, lembab Data Obyektif :
 Lelah / lemah  Perubahan TTV  Perubahan TD
 Lekas capai  Calirary refill > 3 detik  Distensi vena perifer
 Nyeri
 Clubbing  Edema
 Urin output menurun (<1-2cc/kgBB/jam)  Peningkatan BB
Data Obyektif :
 MAP < 70 mmHg
 Perubahan TTV
 MAP < 70 mmHg
Tujuan : Keseimbangan cairan tercapai dalam ……………
 JVP dan CVP meningkat Tujuan : Perfusi jaringan adekuat dalam ………….
 Keluhan nyeri di …… skala ………. Kriteria Evaluasi :
 Capilery refll > 3 detik Kriteria Evaluasi :  TD dalam batas normal 110/70 – 130/90 mmHg
 Urin output < 1 – 2 cc/kgBB/jam  Kulit hangat dan kering  Tidak ada distensi vena perifer
 Akral dingin, lembab
 TTV stabil batas normal TD : 110/70 – 130/90 mmHg, N : 60-  Tidak ada edema

Tujuan : Curah jantung meningkat dalam …………… 100x/mm RR : 16-20x/mnt S : 36 – 37C  Bunyi nafas normal
 Nadi perifer kuat  BB stabil

Kriteria Evaluasi :  Intake dan output cairan seimbang

 Mempertahankan stabilitas hemodinamik (TD, curah jantung  Tidak ada edema Intervensi :
dalam rentang normal, bluaran urin adekuat)  Bebas nyeri  Auskulasi bunyi (adanya krekels)
 Penurunan / tidak adanya disritmia
 Observasi peningkatan JVP dan timbulnya edema
 Keluhan sesak berkurang, nyeri dada berkurang
Intervensi :  Ukur intake, keseimbangan cairan
 Menunjukkan peningkatan terhadap kemampuan aktivitas
 Kaji warna kulit : pucat, sianosis  Timbang BB tiap hari

Intervensi :  Kaji tanda Homan (nyeri) pada betis dengan posisi dorsofleksi),  Pertahankan pemasukan total cairan 2000 ml/24 jam dalam

 Ukur TD, HR, irama jantung dan kualitas nadi eritema, edema toleransi kardiovaskuler
 Catat adanya S3, S4, dan murmur  Dorong latihan kaki aktif/pasif
 Auskultasi bunyi nafas  Monitor TTV, timbulnya distress pernafasan pasien Kolaborasi :
 Pantau frekuensi dan irama jantung
 Kaji fungsi gantro intestinal (mual, muntah, bising usus,  Berikan diet rendah natrium / minuman
 Observasi respon terhadap aktivitas, anjurkan pasien istirahat
distensi abdomen, konstipasi)  Berikan diuretik
 Sediakan pispot disamping tempat tidur bila tidak mampu ke
kamar mandi  Monitor intake output cairan  Pantau Kalium sesuai indikasi

 Beri makanan dalam porsi kecil dan mudah dicerna. Batasi

asupan kafein Kolaborasi :
 Pantau data laboratorium (GDA, BUN, Creatinin, elektrolit)
Kolaborasi :  Beri obat seusai indikasi (Heparin, simetidin, Ranitidin, antasida)
 Beri O2 sesuai indikasi
 Siapkan untuk pemberian agen trombolitik, r-TPA, Streptokinase
 Pertahankan IV line
 Rekan serial EKG
 Kaji foto dada
  Pantau dada laboratorium (enzim jantung, AGD, elektrolit)
 Terapi sesuai indikasi

RUANG ICCU RM.28

RSUD dr. DORIS SYLVANUS Lanjutan 3 ICCU
Hal 3
Tanggal : RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN GANGGUAN KARDIOVASKULER (JANTUNG)
Nama : Umur :
Register : Diagnosa :
No. Diagnosa dan Rencana Keperawatan No. Diagnosa dan Rencana Keperawatan No. Diagnosa dan Rencana Keperawatan
Diagnosa Keperawatan : Aktual/gagal pertukaran gas b.d Diagnosa Keperawatan : Aktual/Risiko gangguan integritas kulit b.d Diagnosa Keperawatan : Aktual/Risiko kurang pengetahuan tentang
 Bedrest yang lama
kondisi dan tindakan b.d
 Perubahan pada membran alveolar (pengumpulan
 Tidak mengerti
cairan/pertukaran pada ruang interstisial/alveoli)  Edema
 Salah konsep tentang keterkaitan fungsi jantung, penyakit,
 Penurunan perfusi jaringan
kegagalan
Data Subyektif :
 Sesak Data Subyektif : Data Subyektif :
 Nyeri pada kulit
  Sering bertanya
  Berulangnya penyakit
Data Obyektif :  
 RR……….x/mnt

 Penggunaan otot bantu nafas Data Obyektif : Data Obyektif :

 Capillary refill > 3 detik  Lokasi luka………………………ukuran………… 

 Kemerahan pada kulit

Tujuan : Terjadinya peningkatan pengetahuan tentang kondisi dan
Tujuan : Pertukaran gas efektif dalam ……………….
tindakan dalam ………..
Tujuan : Tidak ada gangguan integritas kulit dalam
Kriteria Evaluasi : Kriteria Evaluasi :
 RR : 16 – 20 x/mnt Kriteria Evaluasi :
 Mampu mengidentifikasi hubungan terapi yang sedang
 Bebas sesak  Kemerahan / pucat pada kulit (+) dilaksanakan untuk mengurangi dan pencegahan penyakit
 Capillary refill < 3 detik  Luka (+)  Menyatakan tindakan / gejala yang memerlukan intervensi

 Sianosis (-)
cepat
Intervensi :  Melakukan perubahan pola hidup / perilaku yang perlu
 AGD Normal (pH : 7,35 – 7,45 pCO : 35 – 45 pO2 : 80 – 100
HCO2 : 21 – 26 O2 sal – 100 BB : -2 - +2)  Inspeksi kulit, catat adanya edema, pigmentasi / gangguan
sirkulasi, obesitas Intervensi :
 Kuatkan kembali rasional tindakan
Intervensi :  Masase kulit yang ada kemerahan atau daerah yang pucat
 Diskusikan fungsi jantung yang normal
 Auskultasi suara pernafasan, catat adanya wheezing  Ubah posisi di tempat tidur atau kursi, bantu latihan ROM aktif
 Diskusikan pentingnya aktivitas yang memungkinkan tapi
 Ajarkan klien untuk batuk secara efektif dan bernafas dalam atau pasif memberatkan, dorong untuk istirahat diantaranya aktivitas
 Support klien untuk merubah posisi  Pelihara kulit, kurangi kontak dengan yang lembab atau
 Diskusikan pentingnya pemberian batas sodium, sediakan
 Atur kursi tempat tidur dengan kepala TT ditinggikan 20 - 30
pengurangan air daftar sodium dan makanan yang harus dihindari atau dibe
semifowler, beri bantal pada siku  Hindari pengobatan IM  Diskusikan pengobatan, tujuan dan efek samping. Sediakan
 Jaga gangguan tekanan / tempat tidur yang keras, mantel dan obat orang dan tulis instruksinya
Kolaborasi : memakai pelindung suku atau tumit  Instruksikan dan demonstrasikan kembali kemampuan untuk
mengambil dan mencatat denyut nadi sehari-hari dan
 Pantau seri AGD, nadi oksimetri
Kolaborasi : beritahukan perawatan kesehatan yang telah diberikan
 Berikan oksigen sesuai kebutuan
 Terangkan peranan klien dalam pengontrolan faktor risiko
 Berikan antibiotik
 Berikan obat-obatan sesuai yang diindikasikan (Diuretik, (merokok) dan faktor yang memberatkan (diet tinggi garau
Bronkodilator) aktivitas berlebih)
 Review kembali tanda dan gejala yang ada yang berhubungan
dengan medis pada waktu itu juga
 Beri kegiatan untuk klien, diskusikan dan membuat perubahan
 pola yang dibutuhkan
 Tekankan pentingnya melaporkan tanda-tanda keracunan

Kolaborasi :
 Rujuk pola sumber di masyarakat / kelompok pendukung seusai
induksi
B RSU TABANAN RM 3 / RMK RI / 2013.

DIAGNOSA AKHIR : NO KODE / ICD

UTAMA : …………………………………….. …………………………………
SEBAB KEKERASAN …………………………………
KECELAKAAN / KERACUNAN : ……………………………………..
KOMPLIKASI : …………………………………….. …………………………………
SEKUNDER : 1. ……………………………………… …………………………………
2. ……………………………………… …………………………………
PATOLOGI : …………………………………….. …………………………………

JENIS OPERASI NO ICOPIM TGL & MULAI LAMA OPERASI

JENIS PERTOLONGAN NO ICOPIM TGL & MULAI KEADAAN BAYI

PERSALINAN

LAMA PERSALINAN

KEADAAN PENDERITA WAKTU MASUK RS. KEADAAN PENDERITA WAKTU KELUAR RS. CARA KELUAR
A. STATUS PENAMPILAN B. STATUS PENYAKIT A. STATUS PENAMPILAN B. STATUS PENYAKIT RUMAH SAKIT
1. Baik 1. Ringan 1. Baik 1. Sembuh 1. Dipulangkan
2. Cukup 2. Sedang 2. Cukup 2. Cacat 2. Dirujuk
3. Lemah 3. Berat 3. Lemah 3. Mulai Sembuh 3. Pulang Paksa
4. Jelek 4. ………. 4. Jelek 4. Belum sembuh 4. Lari
5. Jelek Sekali 5. Jelek Sekali 5. Meninggal<48 jam 5. ……………..
6. ……………… 6. ………….. 6. Meninggal>48 jam

MENINGGAL : TGL & JAM SEBAB KEMATIAN

1. Penyakit 3. Penyulit Operasi 5. Perawatan 7. Pembunuhan
2. Lahir Mati 4. Penyulit Pengobatan 6. Kecelakaan 8. Bunuh diri

STATUS K.B. :
1. SUDAH KB A. MOP/MOW B. UID C. SUNTIKAN D. KONDOM E. EPIL
2. BELUM KB
3. MOTIVASI BERHASIL
4. TIDAK PERLU KB, ALASAN : ………………………………………………………………………………..

JUMLAH ANAK HIDUP : L : ………………………………………….. P : ………………………………………..

TANDA TANGAN DOKTER YANG MERAWAT TANDA TANGAN DOKTER SUPERVISOR

(………………………………………………………) (………………………………………………………)
Nama Terang Nama Terang
BRSU TABANAN RM.6 / HASIL / RI / 2013.
Nama : …………………….
…………………….
HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG Tgl. Lahir : …………………L/P
No RM : …………………….

POLIKLINIK Lembar ke :
NO JENIS PEMERIKSAAN TANGGAL
RSUD dr. DORIS SYLVANUS
Jl. Tambun Bungai Palangka Raya CM.6

HASIL-HASIL PEMERIKSAAN / LABORATORIUM DAN X – RAY / FOTO

Nama : Kelamin Umur Bagian Nomor
Bagian/Bangsal

Tempelkan hasil-hasil pemeriksaan tersebut dilembar ini

(mulai dari garis yang paling bawah)

....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................

(Tempelkan pertama)
 REKAM PEMBERIAN OBAT ORAL NAMA : ……………………………………. No. Form FRM/8.2/OBAT/2013
KEPERAWATAN DAN UMUR : ………………(HR/BL/TH) L/P Revisi 02
BRSU INJEKSI
TABANAN NO. RM : ……………………………………. Tanggal 1 Juni 2013
TANGGAL TANGGAL
OBAT ORAL OBAT INJEKSI
Dosis Dosis
Jam Jam
Sisa Sisa
Dosis Dosis
Jam Jam
Sisa Sisa
Dosis Dosis
Jam Jam
Sisa Sisa
Dosis Dosis
Jam Jam
Sisa Sisa
Dosis Dosis
Jam Jam
Sisa Sisa
Dosis Dosis
Jam Jam
Sisa Sisa
Dosis Dosis
Jam Jam
Sisa Sisa
Dosis Dosis
Jam Jam
Sisa Sisa
Dosis Dosis
Jam Jam
Sisa Sisa
Dosis Dosis
Jam Jam
Sisa Sisa
NAMA & PARAF NAMA & PARAF
PN/AN PN/AN
 No. Form : FRM/
REKAM ASUHAN KEPERAWATAN Revisi :
BRSU TABANAN Tanggal :
Nama : ...................................
PENGKAJIAN KEPERAWATAN PEDIATRI Tgl Lahir / Umur : ................../................
No. RM : ...................................
Tgl : …../………/……… Ruangan : ………………… Lembar ke :
Sumber data : ( ) Pasien ( ) Keluarga ( ) Lainnya : ………………..
IDENTITAS PASIEN IDENTITAS ORANG TUA
Agama : ( ) Hindu ( ) Islam ( ) Protestan ( ) Katolik ( ) Budha Nama Ayah :
( ) Lainnya ……….
Pendidikan : ( ) Belum Sekolah ( ) PAUD ( ) TK ( ) SD ( ) SMP Umur : Tahun
Kewarganegaraan : ( ) WNI ( ) WNA : Pekerjaan :
Riwayat Alergi : Nama Ibu :
( ) Tidak ( ) Ya : Jenis alergi : ( ) Obat, ( ) Makanan, Umur : Tahun
( ) Lain-lain : Sebutkan .............................................................................. Pekerjaan :
DATA FISIK
Keluhan utama saat MRS :

Diagnosa medis saat ini :

Riwayat keluhan/penyakit saat ini :

Riwayat penyakit terdahulu :

a. Riwayat MRS sebelumnya? ( ) Tidak ( ) Ya, Lamanya : ……….hari, alasannnya :.................................................
b. Riwayat dioperasi? ( ) Tidak ( ) Ya, Jenisnya : .......................................
Riwayat kelainan bawaan : ( ) Jantung, ( ) Nefrotik Syndrome, ( ) Diabetes Mellitus, ( ) Asma, ( ) Epilepsi,
( ) Lainnya : .................................................................................................

RIWAYAT PRE NATAL

a. Lama kehamilan : .................................................minggu
b. Komplikasi kehamilan : ...............................................................................................................................................
RIWAYAT KELAHIRAN
Riwayat kelahiran : ( ) Spontan, ( ) Forcept, ( ) Vacum, ( ) Sectio Caesarea, ( ) Tindakan khusus lain : ...................
Berat badan lahir : ……………gr, Panjang badan : ……………… cm
Lahir dibantu oleh : ( ) Dukun, ( ) Bidan, ( ) Dokter, ( ) Lainnya : .............................................................................
RIWAYAT POST NATAL
Pemberian ASI sampai umur : ...........................bulan, Makanan tambahan mulai umur : ................................................
Riwayat imunisasi :
( ) BCG ( ) Hepatitis B I ( ) DPT I ( ) Campak
( ) Polio I ( ) Hepatitis B II ( ) DPT II ( ) MMR
( ) Polio II ( ) Hepatitis B III ( ) DPT III ( ) HIB
( ) Polio III ( ) Varicela ( ) Typhus ( ) Influensa
Tumbuh kembang :
Tengkurap : .........................bulan Berdiri :..................bulan Merangkak :........................bulan
Duduk : .........................bulan Berjalan : ..................bulan
Masalah keperawatan : ( ) Gangguan pertumbuhan dan perkembangan
KEADAAN UMUM
Kesadaran : ( ) Alert, ( ) Verbal, ( ) Pain, ( ) Unresponsive ( ) Tidak ( ) Ya, GCS : E……..V…….M………..
SpO2 : ….% Pernafasan : …….x/menit, Nadi : ………x/menit, Tekanan darah : ………..mmHg Suhu ………°C
Masalah keperawatan : ( ) Perfusi jaringan cerebral tidak efektif ( ) Gangguan pertukaran gas ( ) Hipertermi
( ) Lainnya :
 ____________________________________________________________________________
OBSERVASI DASAR
Berat badan :................kg Keadaan hidung : ......................... Keadaan sensori : .........................
Tinggi badan : ...............cm Keadaan mulut : ......................... Keadaan kasar : .........................
Lingkar kepala : ...............cm Keadaan telinga : ......................... Ketidaknyamanan : .........................
STATUS GIZI
Diet saat ini : ( ) ASI ( ) Susu formula ( ) Bubur susu ( ) Bubur nasi ( ) Makanan dewasa
Penurunan berat badan : ( ) Tidak ( ) Ya, jelaskan ..........................................sejak....................................................
Masalah keperawatan : ( ) Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh ( ) Kekurangan volume cairan
( ) Resiko ketidakseimbangan cairan ( ) Lainnya : ..........................................................................................
PROSEDUR INVASIF
( ) Intraveva Cateter/Infus, dipasang di : ..............................................................tanggal : …../……/………..
( ) Dower Cateter, dipasang di :............................................................................tanggal : …../……/………..
( ) Selang NGT, dipasang di : ..............................................................................tanggal : …../……/………..
( ) Lain-lain :.........................................di pasang di : .........................................tanggal : …../……/………..
Masalah keperawatan : ( ) Risiko infeksi
KONTROL RISIKO INFEKSI
Status : ( ) Tidak diketahui, ( ) Suspect, ( ) Diketahui : ( ) MRS, ( ) VRE, ( ) TB, ( ) Infeksi Oportunistik/tropic
( ) Lainnya …………….Addtional precaution yang harus dilakukan : ( ) Droplet, ( ) Airborn, ( ) Contact, ( ) Skin,
( ) Contact Multi Resisten Organisme................Masalah keperawatan : ( ) Risiko penyebaran infeks
KEBUTUHAN KOMUNIKASI DAN PENGAJARAN
Edukasi diberikan kepada : ( ) pasien ( ) keluarga (hubungan dengan pasien ………………………………)
Bicara ( ) Normal ( ) Tidak Serangan awal gangguan bicara, kapan : ……………………
Bahasa sehari-hari : ( ) Indonesia, aktif/pasif ( ) Daerah, Jelaskan : ………………………
( ) Inggris, aktif/pasif ( ) Lain-lain, Jelaskan : …………………………
Perlu penterjemah : ( ) Tidak ( ) Ya : Bahasa : …………………………. Bahasa isyarat : ( ) Tidak ( ) Ya
Hambatan belajar : Cara belajar yang disukai :
( ) Bahasa ( ) Cemas ( ) Menulis
( ) Pendengaran ( ) Emosi ( ) Audio – visual / gambar
( ) Hilang memori ( ) Kesulitan belajar ( ) Diskusi
( ) Motivasi buruk ( ) Tidak ada partisipasi dari caregiver ( ) Membaca
( ) Masalah penglihatan ( ) Secara fisiologi tidak mampu ( ) Mendengar
( ) Tidak ditemukan hambatan belajar
Potensial kebutuhan pembelajaran : ( ) Proses penyakit ( ) Pengobatan/tindakan ( ) Terapi/Obat, ( ) Nutrisi
( ) Lain-lain, jelaskan : ......................................................................................................................................................
KETERANGAN SAAT MELAKSANAKAN ADL (Activity Daily Life)
Personal hygiene : ( ) mandiri ( ) dibantu ( ) ketergantungan penuh
Toileting : ( ) mandiri ( ) dibantu ( ) ketergantungan penuh
Berpakaian : ( ) mandiri ( ) dibantu ( ) ketergantungan penuh
Mobilisasi : ( ) mandiri ( ) dibantu ( ) ketergantungan penuh
Makan / minum : ( ) mandiri ( ) dibantu ( ) ketergantungan penuh
Masalah keperawatan : ( ) Kerusakan mobilitas fisik ( ) Defisit perawatan diri
( ) Lainnya :
.....................................................................................................................................................
NYERI / KENYAMANAN

Nyeri : ( ) Tidak, ( ) Ya, Lokasi :

Jenis : ( ) Akut, ( ) Kronis

PERNAFASAN
Kesulitan bernafas : ( ) Tidak, ( ) Ya : Memakai O2 ….lt menit dengan : ( ) Nasal Canule ( ) Sungkup ( ) Re-
Breathing Mask
Masalah keperawatan : ( ) Gangguan pertukaran gas ( ) Ketidakefektifan pola nafas ( ) Ketidakefektifan
bersihan jalan nafas ( ) Lainnya : ...................................................................................................................................
KEMAMPUAN MAKAN
( ) Tidak ada keluhan, ( ) Kesulitan menelan, ( ) Diet khusus, ( ) Pembatasan cairan. Ket : .......................................
( ) Lain-lain : ____________________________
Masalah keperawatan : ( ) Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan ( ) Kekurangan volume cairan
( ) Lainnya : _____________________________

RM 3 / RMK / RI / 2013

RINGKASAN MASUK DAN KELUAR

RUMAH SAKIT

PENDERITA KELAMIN UMUR TGL. LAHIR TEMPAT LAHIR

KECAMATAN KABUPATEN/ PROPINSI TELP. NO. KTP

KOTA

SUKU BANGSA AGAMA PENDIDIKAN PEKERJAAN

NAMA AYAH / IBU / SUAMI / ISTRI PEK. AYAH / IBU / SUAMI / ISTRI ALAMAT AYAH / IBU / SUAMI / ISTRI

NAMA PENANGGUNG JAWAB ASKES / ASURANSI ALAMAT TELP.

PENANGGUNG JAWAB

NAMA KELUARGA/KENALAN DI TABANAN ALAMAT KELUARGA/ TELP.

KENALAN DI TABANAN

DIKIRIM OLEH DOKTER / RS. ALAMAT DOKTER / RS. DENGAN DIAGNOSIS

MASUK RS. TGL DAN JAM DI KELAS PROSEDUR MASUK RS :

UPF/RUANG 1. UPF 3. LANGSUNG
2. UGD 4. ……………..

DIPINDAHKAN TGL DAN JAM KE KELAS CARA MASUK RS :

UPF/RUANG 1. RUJUKAN 3. DATANG SENDIRI
2. KASUS POLISI

KELUAR TS. TGL DAN JAM DARI KELAS LAMA PERAWATAN

UPF/RUANG

DIAGNOSIS MASUK RS ALERGI TERHADAP JENIS KASUS :

1. PRIMER 3. SEKUNDER
2. RESIDEF 4. ……………..

DOKTER YANG MERAWAT KONSULTASI DOKTER OPERATOR DOKTER ANASTESI

RSUD dr. DORIS SYLVANUS CM. 1
Jl. Tambun Bungai No.4 Palangka Raya
BAGIAN KESEHATAN ANAK
BAGIAN PERINATOLOGI Nomor :
NAMA LENGKAP Dikirim oleh :
Bayi : Bagian Obstetri RS. Umum
Ayah : Poliklinik Bag. IKA RS. Umum
Ibu :
Rumah bersalin/Dokter/Bidan
Alamat :
Alamat :
Nama :
MASUK KELUAR
No. (Reg.) Bayi : Dokter jaga :
No. (Reg.) Ibu : Dokter bangsal :
Dirawat tanggal : Jam :
Dokter yang memulangkan :
Pulang Pindah Meninggal
Supervisor :
Tanggal : Jam : Diagnosa : No. Code
Sembuh 1.
2.
Tidak sembuh
3.
Atas permintaan 4.
Lamanya perawatan :
Keterangan lain-lain :
KELUARGA
IBU, Umur sekarang : AYAH, Umur sekarang :
Perkawinan ke : Perkawinan ke :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Pendidikan : Pendidikan :
Penghasilan sebulan : Rp. Penghasilan sebulan : Rp.
RIWAYAT KELAHIRAN YANG BARU
Tanggal/ SE Berat Komplikasi
Penyakit Jenis Lain-
tahun X badan Keadaan bayi kehamilan/
waktu hamil persalinan lain
kelahiran lahir persalinan
Ekst. Vakum
Eksoforceps
Anak hidup

Pendarahan
+ > 28 hari
+ ≤ 28 hari

Lahir mati

Hipertensi
Toksemia
+ ≤ 1 hari

Eklamasi
Lain-lain

Lain-lain

Lain-lain

Lain-lain
Diabetes

Sunsang
Spontan
Abortus

Jantung
C.P.D

Lues

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
 SEBAB KEMATIAN
I a. Penyakit tsb. dalam ruang Lamanya (kira-kira) mulai sakit
a. Penyakit atau keadaan yang a. disebabkan oleh (akibat dari) hingga meninggal dunia
lang-sung mengakibatkan
kematian b. Penyakit tsb. dalam ruang
b. disebabkan oleh (akibat dari)
b. Penyakit (bila ada) yang
menjadi lantaran timbulnya c.
sebab kemati-an tsb. pada a.
dengan menyebut yang ....................................................
menjadi pokok pangkal
terakhir

II Disamping penyakit-penyakit tsb.

Penyakit-penyakit lain yang diatas terdapat pula penyakit
berarti dan mempengaruhi pula ....................................................... .......................................................
kematian itu tidak ada hubungan
....................................................... .......................................................
dengan penyakit tsb. dalam I abc.
Keterangan khusus untuk

I. MATI KARENA RUDA PAKSA ( Violent death )

a. Macam ruda paksa a. Bunuh diri – Pembunuhan - Kecelakaan
b. Cara kejadian ruda paksa b. ...................................................................
c. Sifat jelek (kerusakan tubuh) c. ....................................................................
...................................................................
II. KELAHIRAN MATI ( Stillbirth )
a. Apa ini janin lahir mati Ya / Tidak
b. Sebab kelahiran mati Ya / Tidak

III. PERSALINAN KEHAMILAN

a. Apakah ini peristiwa persalinan Ya / Tidak
b. Apakah ini peristiwa kehamilan Ya / Tidak

IV. OPERASI
a. Apakah disini dilakukan operasi Ya / Tidak
b. Jenis operasi …………………………………….

…………………………………, 200……
Yang memberi keterangan sebab kematian,

( _______________________ )
Tanda tangan dan nama dokter
 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. DORIS SYLVANUS
Jl. Tambun Bungai No. 4, Telp. (0536) 21717, 29194
Palangka Raya

LEMBAR IDENTIFIKASI BAYI

D
Nama Ibu & No. Reg. M. Ibu Nama Ayah :
I
I Ny.............................................................................. Tn...............................................................................................
S ................................................................................... ...................................................................................................
I
Nama Bayi & No. Reg. M. Bayi Jenis Kelamin Bayi : Tanggal dan jam lahir :
D
I ................................................................................... Laki / Perempuan *) Tanggal : ............................
................................................................................... (*Lingkari yang sesuai) Jam : ............................
R
U Cap Telapak Kaki Kiri Bayi Cap Telapak Kaki Kanan Bayi Nomor Pengenal Bayi : ………..
A
N Nama Pemberi Nomor Bayi :
G

B ……………………..
E ……………………….
R
S Berat Badan Lahir : ...........gram
A
L Panjang Badan Lahir : ..............cm
I Lingkar Kepala : ..............cm
N
Lingkar Dada : ..............cm

Ciri-ciri khusus pada bayi : (Bila ada)

...........................................................
...........................................................
...........................................................
...........................................................
...........................................................
...........................................................

Tanda tangan dr/bidan Dokter Bidan / Perawat

yang menentukan jenis
kelamin bayi ->

PADA SAAT PULANG : Harap mencocokan Nomor Pengenal Bayi dan menandatangani pernyataan di bawah ini

Saya menyatakan bahwa pada saat membawa bayi saya pulang, saya telah memeriksanya dan menyakinkan bahwa
bayi tersebut adalah betul-betul bayi saya.
Saya mencocokkan Nomor pengenalnya adalah ……………………………. Dan berisi keterangan pengenal yang sesuai.

Tanda tangan Bidan/Perawat Tanda tangan Ibu

Sebagai Saksi Cap Ibu Jari Tangan Kanan Ibu

…………………………………………………. ………………………………………………….
(Nama terang) (Nama terang
RSU. PALANGKA RAYA BAGIAN ILMU KEBIDANAN DAN PENYAKIT KANDUNGAN MR.2

Nama Ibu KLINIK KEBIDANAN Nomor

Ruangan
KEHAMILAN SEKARANG : : G : P : A :
Pemeriksaan ante natal Terdaftar Pemeriksaan teratur
Tidak terdaftar Pemeriksaan tak teratur
Taksiran partus
Hari pertama haid terakhir : Anemi Vitium cordis
Penyakit2 selama hamil : Hipertensi Tuberkolosis
Diabetes Lues
Lain-lain

KOMPLIKASI KEHAMILAN : Pendarahan Eklampsia

Toksemi Disproporsi feto-pelvik
Lain-lain

Pemeriksaan terakhir
Waktu hamil Golongan darah Ibu : Ayah :
Hb. Gr. % Lekosit : / mm
WR / VDR / KHAN :
Gula darah ; mrg. %
Kadar Oestriol urine ;
Lain-lain

Kebiasaan ibu waktu hamil : Anamneses makanan : Kwalitet

Kwantitet
Obat yang dimakan :
Jamu-jamuan :
Merokok :
Lain-lain :

RIWAYAT PERSALINAN :

Berat badan ibu :

Tinggi badan ibu :
Persalinan di : RS. UMUM Dipimpin oleh : Dokter
Rumah persalinan Bidan
Lain-lain Lain-lain

Jenis persalinan :
Indikasi :

Lamanya persalinan : Kala I = jam Kala II = jam

Ibu
Komplikasi persalinan : Fetus
diberikan jam :
Medikasi waktu persalinan : Obat2 anestesi :
diberikan jam :
Obat2 analgetik :
diberikan jam :
Obat2 sedatif :
Lain-lain :

Lamanya ketuban pecah :

Kondisi air ketuban :
Volume air ketuban :
Nama ibu Nama bayi Nomor

KEADAAN BAYI SAAT LAHIR Lahir tanggal :.............................................. jam : ..........................................

Jenis kelamin laki2 perempuan

Kelahiran tanggal kelahiran kembar/multiple

Kondisi saat lahir hidup sebelum persalina

mati dalam persalinan

Sebab kematian
PENILAIAN BAYI “APGAR SCORE”

Tanda O 1 2 Jumlah nilai

Frekwensi jantung tidak ada 100 100
Usaha bernafas
tidak ada lambat menangis
Tonus otot extremitas kuat
lumpuh flexsi gerakan
Reflex
sedikit sedikit
tidak bere- gerakan reaksi
Warna
aksi sedikit melawan
biru/pucat tubuh keme- kemerahan

rahan
tangan dan
kaki biru

Penilaian 1 menit sesudah lahir lengkap

Penilaian 5 menit sesudah lahir lengkap
KISAH KESUSITASI :
Tindakan / ventilasi
pembersihan jalan nafas

perangsangan mouth to mouth breating

pemberian O2 biasa (frog breating) bag to mouth breating

pemberian O2 dengan tekanan tidak langsung mouth to tube breating

pemberian O2 dengan tekanan langsung bag to tube breating

( I. P. P. V )
External cardiac massage

pengisapan cairan lambung

Medikasi pada bayi :

Natrium bikarbonat .................................%

Glugose .....................................% Tali pusat : panjang

Nallorphine jumlah pembuluh

darah

Plasenta : Berat kelamin

Ukuran
 Kelainan
Lain-lain yang perlu dilaporkan :
RSUD. Dr. DORIS SYLVANUS
Jl. Tambun Bungai Palangka Raya BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK SUBDIVISI BAYI BARU LAHIR MR 5
Mulai dirawat tgl. Nama : Tanggal lahir
Tanggal P S P S P S P S P S P S P S P
Nadi Perna- Suhu
fasan
100 80 41
130 70 40
120 60 39
110 50 38
100 40 37
90 30 36
TERAPI :
Makanan
aturan
“intake”
Berat Kg
Ictgerus
Cyanosis
Radiologi
Muntah frekw.
Defekasi frek.
Konsistensi
Ingus
AECES

Darag
Lekosit
Eritrosit
Jumlah 24 jam
Bobot jenis
Reaksi
URINE

warna
Albumin
Reduksi
Urobilin
Bilirubin
Lekosit
Eritrosit
Torak
Lain-lain
HB
Eritrosit
Hermatokrit
Betikulosit
Trombosit
Lekosit
cesinofit
basofil
meta
DARAH TEPI

batang
segmen
limfosit
difrensiasi

monosit
normoblast
sel lain2
anisosilasi
nipokromia
mikrosit
makrosit
fragmentasi
Polikromasi
Lain-lain
Kimia darah
PEMERIKSAAN KHUSUS

Sumsum tulang
Patologi
Mikrobiologi
Fungsi lumbal
Fungsi obdomen
Electroforesis
E. E. G.
E. K. G.
Biopsi
Lain-lain
IMUNISASI
BLUD RSUD dr. DORIS SYLVANUS CM 5.E
Jl. Tambun Bungai No.4 Palangka Raya

Bangsal : Nomor :
GRAFIK
Nama : Umur :
TANGGAL Nyeri
N S 6 12 18 24 6 12 18 24 6 12 18 24 6 12 18 24 6 12 18
180 42

Tidak Nyeri 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Sangat Nyeri

160 41

140 40

120 39

100 38

80 37

60 36

40 35
Pernafasan
Tekanan
darah
B.B & T.B.
Per oral
Peremteral/
Transfusi

Kemih / DC
Muntah
NGT
GV
Defekasi
Berkemih
Pemeriksaan yang penting
Fisik Lab. Khusus

PENGOBAGAN

Nama / Paraf
 BRSU TABANAN RM 8.5 / OVSERVASI / R
Nama :
Tgl Lahir : L/P
CATATAN OBSERVASI KOMPREHENSIF No.RM :
Tgl MRS _____/___/________ Diagnosa Medik : Ruangan : Lembar ke :

TGL
NYERI
JAM
Nadi Temp
Tidak Nyeri 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Sangat Nyeri

TD C

200 42°

190

180 41°

170

160 40°

150

140 39°

130

120 38°

110

100 37°

90

80 36°

70

60 35°

50

40 34°
Nafas
NYERI
BAB
Alert
KEADAAN

Verbal
Pain
Un-
Resp
Supine
POSISI

Mi Ka
Mi Ki

Nama / Paraf