FORMULIR ASUHAN KEPERAWATAN

PRAKTIK PROFESI NERS IIK STRADA INDONESIA

STASE HOME CARE

NAMA MAHASISWA :……………………………………………………………….

NOMOR INDUK MAHASISWA :………………………
TAHUN AJARAN : TH. ………./………… :

I. P E N G K A J I A N KEPERAWATAN

Data diambil tanggal : ………………………. Jam : …………….

A. IDENTITAS KLIEN
Nama : ………………………. Nama Suami : ……………………….……
Umur : ………………………. Umur : ……………………….……
Suku : ………………………. Suku : ……………………….……
Agama : ………………………. Agama : ……………………….……
Pendidikan : ………………………. Pendidikan : ……………………….……
Pekerjaan : ………………………. Pekerjaan : ……………………….……
Alamat : ………………………. Alamat : ……………………….……
Status Perkawinan : ……………………….

B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat Keperawatan Sekarang :
a. Keluhan utama : ……………………………………………………………………..
b. Riwayat penyakit saat ini :
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
Riwayat Keperawatan Sebelumnya :
Riwayat kesehatan yang lalu :
 Penyakit yang pernah diderita :

1
 DM TBC Hipertensi Hepatitis
Lain-lain : …………………………….
 Operasi :
Ya Tahun : …...…………... Jenis operasi : ………………………………….
Tidak
 Alergi :
Ya Tidak
Jenis : ……………………………………………….

2. Riwayat Obsteri (Khusus klien dewasa perempuan dan atau dengan kehamilan)
A. Riwayat Menstruasi :
 Menarche : Umur Siklus : teratur ( ) tidak ( )
 Banyaknya : ……………….. Lamanya :
 HPHT : ……………….. Keluhan :

B. Genogram : (3 generasi)
3. Riwayat Keluarga Berencana (Khusus klien dewasa perempuan dan atau dengan
kehamilan)
 Melaksanakan KB : ( ) ya ( ) tidak
 Bila ya jenis kontrasepsi apa yang digunakan : ..................................................

 Sejak kapan menggunakan kontrasepsi : ............................................................

 Masalah yang terjadi : .........................................................................................

4. Riwayat Kesehatan Keluarga :

 Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga :
Ada Jenis : .............................................................................................
Tidak
 Lingkungan rumah dan Komunitas : ..................................................................
.............................................................................................................................
 Perilaku yang mempengaruhi kesehatan :
Merokok Jenis : ................... Jumlah/hari ......................
Minuman keras Jenis : ..............................
Lain-lain :

5. Status Cairan & Nutrisi : Masalah Keperawatan

 Nafsu makan : Baik Menurun
Mual Muntah

2
 Pola makan : 2x/hr 3x/hr
> 3x/hr

3
  Minum : jenis : ..............................................
Jumlah :.................................................cc/hr
 Pantangan makanan :
Ya, Jenis : .....................................................
Tidak
 Kesulitan menelan : Ya Tidak
 Menu makanan / diet sekarang : ...................
 Keluhan lain : ................................................

C. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Nampak Sehat Lemah Bersih Kotor
Tanda vital :
 Tensi..............................................mmHg
 Suhu : .................................0C (lokasi pengukuran............................................)
 Nadi : ................................. x/menit (lokasi penghitungan :..............................)
 Respirasi........................................x/menit
1. Respirasi (B 1) :
 Pola nafas :
Irama : Teratur Tidak teratur
Jenis : Disprea Orthopnes
Kuszmaull Biot savart
Cheyne Stokes
Bradipnea Tachipnea
a. Retraksi otot bantu nafas : Ada
Tidak
 Alat bantu nafas : Ya : ............ It/menit Tidak
Jenis : Nasal Masker Respirator
 Keluhan : Batuk Ya Tidak
Produktif Non Produktif
Warna : .....................................
Konsistensi : .....................................
Jumlah : .....................................
Sesak Ada Tidak
 Suara pernafasan : Veskuler Ronchi Wheezing

2. Kardiovaskuler (B2)
 Nyeri dada : Ya Tidak Masalah Keperawatan

 Irama jantung : Teratur Ireguler

 Bunyi Jantung : ..............................................
4
  CRT : < 3 detik > 3 detik
 Cianosis Ya Tidak
:
 Lain-lain : .................................................................................

3. Persyaratan (B3)
 Kesadaran : Composmentis Masalah Keperawatan

Apatis Somnolent
Sopor Coma
GCS, Eye : .............................
Verbal : .............................
Motorik : .............................
 Reflek, patella Positif Negatif
 Kejang Ada Tidak
 Nyeri kepala : Ada Tidak
 Istirahat/tidur Siang...................jam/hr. malam............/hr
Gangguang tidur : Ada Tidak
 Lain-lain : ..................................................................................................................

4. Genitourinaria (B4)
 Bentuk alat kelamin : ....................................
 Kebersihan Bersih Kotor Masalah Keperawatan
 Keluaran pervaginum : .................................
Warna : .........................................................
Jumlah : ........................................................
Bau : .............................................................
 Frekuensi berkemih :..........................x / hr
Teratur Tidak
Jumlah..................................../ 24 jam
Bau : ...................................................
Warna : ..............................................
 Masalah : Ada Tidak
Poliuria Disuria
Oliguria Inkonstinensia
Retensio Nocturia
 Alat bantu yang digunakan : .....................................
Ada, Jenis : ......................... Tidak
 Lain-lain : .................................................
5
5. Pencernaan (B5)
 Mulut : Bersih Kotor Masalah Keperawatan

Mukosa : Lembab Kering

Gejala stomatitis
Bibir : lembab kering
Gigi : Bersih Kotor
Ada Caries Tidak ada caries

Kebiasaan gosok gigi

: Teratur
Tidak Teratur

 Tenggorokan Kesulitan menelan

:
Tidak ada kesulitan
Pembesaran tonsil

 Abdomen Asites Kembung

:
Nyeri tekan : ..................................
Lokasi : ..........................................
Skala : ...........................................
Waktu : .........................................
Karakter : ......................................
Peristaltik :............................x / menit

 Kebiasaan BAB : Teratur, ........... x /hari, Konsistensi : ...........................

Warna : ..................... Bau : .......................................
Tidak teratur

 Masalah eliminasi alvi Tidak ada Ada

:
Konstipasi Diare
Obstipasi Fecal Impaction

 Pemakaian obat pencahar : Ya Tidak

 Berat Badan (BB) :………..kg, Tinggi Badan (TB) :……...cm
 Lain-lain .....................................................................................................................

Masalah Keperawatan
6
6. Muskuloskeletal & Integumen (B6)
 Kemampuan pergerakan sendi &
tungkai (ROM) : Bebas
Terbatas

7
  Kekuatan otot :

 Kulit :
Pucat Tidak
 Akral :
Hangat Dingin
 Turgor :
Baik Kurang Jelek
 Kelembaban :
Kering Lembab
 Oedema : Ada, lokasi ...................... Tidak ada
 Kebersihan : Bersih Kotor

7. Penginderaan (B7)
 Mata Masalah Keperawatan
Pupil : Isokor Anisokor
Miosis Midriasis
Reflek cahaya : Positif Negatif
Konjungtiva : Pucat Merah
Merah muda
Sklera Putih Ikterik
:
Ketajaman penglihatan : Normal
Menurun
Alat bantu : Kacamata
Kontak lens
Tidak
Lain-lain : ........................................................................................................
 Hidung :
Skret : Jernih Purulen
 Telinga :
: ...................................................................................................................
 Kelainan lain
: ................................................................................................................
8. Endokrin (B8)
 Pembesaran kelenjar tiroid : Ya Tidak Masalah Keperawatan

 Lain-lain : Banyak
keringat
Polidipsi
Polifagi

8
Poliuri

9
  Luka gangren : Ad Tidak
a
 Lokasi :.........................................

9. Data Psikososial :
 Psikologis :

a.Apakah klien bisa menerima keadaan sakit yang dideritanya :

................................................................................................................................
.................................................................................................................................
..
b.Dukungan keluarga terhadap kondisi klien saat ini :
................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.
 Pengetahuan klien tentang kondisi sakit saat ini :
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
..

10. Data Spiritual :

a. . Ibadah yang biasa dilakukan :
- Sebelum sakit : .............................................................................................
......................................................................................................................
- Saat sakit : ....................................................................................................
......................................................................................................................
b.. Kebutuhan untuk beribadah : terganggu tidak terganggu

E. Data penunjang :
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….

F. Therapi

……………………………………………………………………………

10
……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………….

11
G. Daftar prioritas masalah :

…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….

………….., ………………..20…..

(Penulis)

12
 II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

ANALISIS DATA
DATA ETIOLOGI MASALAH DIAGNOSIS
DS:

DO:

DS:

DO:

DS:

DO:

DS:

DO:

13
 III. INTERVENSI KEPERAWATAN

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

DIAGNOSIS (SDKI) TUJUAN (SLKI) INTERVENSI (SIKI) RASIONAL

14
 IV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

IMPLEMENTASI
TANGGAL/JAM IMPLEMENTASI (HASIL)

15
 V. EVALUASI KEPERAWATAN

EVALUASI
TANGGAL/JAM EVALUASI (SOAP)

16
17