RM .....

ASESMEN AWAL

GERIATRI TEMPEL STIKER DI SINI

I .DATA AWAL ( Diisi oleh Perawat)

Tanggal:……………….. Jam:……….. Umur:…………… Tahun:……….. Jenis kelamin:…… BB:……….. :……….. TB/TL :…………
Tanda vital : Tekanan darah ……….. mm/Hg Nadi ………….. Respirasi………… Suhu ……………

PSIKOLOGI
Masalah perkawinan : tidak ada ada : cerai / istri baru / simpanan / lain-lain : ……………………………………
Mengalami kekerasan fisik : tidak ada ada Mencederai diri/orang lain : pernah  tidak pernah
Trauma dalam kehidupan : tidak ada ada, Jelaskan : ……………………………………………………………………
Gangguan tidur : tidak ada ada
Konsultasi dengan psikologi/psikiater : tidak ada ada

SOSIAL
Status pernikahan Single Menikah Bercerai Janda/duda
 Anak Tidak ada  Ada, jumlah anak: …………………………
Pendidikan terakhir SD SMP SMA  Akademi Sarjana Lainnya
Warganegara WNI WNA
Pekerjaan PNS Swasta TNI/Polri Tidakbekerja
Tinggalbersama Suami/istri  Anak Orangtua Sendiri Lainnya
Nama:…………………… No telepon:…………………………
Kebiasaan Merokok  Alkohol Lainnya ................. Jenis dan jumlah per hari: ………………….
 Agama Hindu Islam Budha Kristen Katolik

NUTRISI
Diet saat ini :…………………………
Penurunan/Kenaikan berat bedan selama 6 bulan terakhir Ya Tidak BeratBadan..............Kg

RIWAYAT ALERGI Tidak Ya Nama Alergen……………………………………………………………

II. DATA MEDIS (Diisi oleh Dokter)

 ANAMNESA
1. Keluhan Utama:

2. Riwayat Penyakit Sekarang:

3. Riwayat Penyakit Dahulu/Riwayat Rawat Inap RumahSakit

Riwayat Pengobatan

RM
PENILAIAN NYERI

Apakah ada keluhan nyeri

? Tidak
Ya lakukan asesmen nyeri sesuai tabel skrining nyeri

TANDA-TANDA VITAL

GCS: E.........V.......M.......
Tensi………… Nadi:.......x/mnt Respirasi:.......x/mnt Suhu.......oC
PEMERIKSAAN FISIK

Mata:  Anemis.................. Icterus............................ Reflex Pupil:.................  Oedema Palpebrae....................

THT:  Tonsil..................... Pharing........................... Lidah............................. Bibir............................................
Leher:  JVP....................... Pembesaran Kelenjar............................................... Kaku Kuduk.+ / -

Thoraks: Simetris / Asimetris ...........................................................................................

- Cor:  S1,S2.....................................
reguler/Ireguler  Murmur........................  Lainlain..................................................
- Pulmo:  Suara nafas........................ Ronchi..................Wheezing..................... Lain-lain..................................................

 Abdomen:  Distensi: +/- Meteorismus: +/- Peristaltic: Normal  Meningkat Menurun

1
  Ascites: +/- Nyeri tekan: + / - Lokasi: ....................................................
- Hepar: .........................................................................................................
- Lien:.............................................................................................................
Lain-lain: ...........................................................................................................

Extremitas: Hangat/Dingin Odema.................. Lain-lain: .....................................

ASSESMEN SINDROM GERIATRI

1. Penapisan Status Fungsional

1. Activity Daily Living (ADL) Barthel

Mandiri (20) Ketergantunganringan (12 – 19) K. sedang (9 – 11) K. berat (5 – 8) K. total (0 – 4)

2. Instrumental ADL (IADL)

Independen (0) Kadang-kadang perlu bantuan (1) Perlu bantuan sepanjang waktu (2)
Tidak beraktivitas/dikerjakanoleh orang lain (3 – 8)

2. Penapisan ACS (Acute Confusional State) / Sindrom Delirium Akut

Ya Tidak

3. Penapisan Kognitif

MMSE (Mini Mental State Examination)

Normal (24 – 30) Gangguan Kognitif ringan (MCI) (17 – 23) Gangguan kognitif pasti (≤16) Belum dapat dievaluasi

4.Penapisan Inkontinensia
Tidak ada inkontinensia  Ada Inkontinensia : Akut / Kronik, jenis ……………………..

5.Penapisan Ulkus Dekubitus pada imobilisasi (Skala Norton)

Risiko rendah (> 14) Risiko sedang (12 – 13) Risiko tinggi (< 12)
6.Penapisan Insomnia
Tidak ada General insomnia Initial insomnia Middle insomnia Late insomnia

10. Lain-lain ……………………………………………………………………..............................................................

SINDROM GERIATRI
 Delirium Instabilitas/fall Immobilisasi Inkontinensiaurindanalvi
Demensia Ulkusdekubitus Depresi Malnutrisi

Insomnia  ……………………………………………………………..

IMPAIRMENT (ICF) / DISABILITY / HANDICAP

2
3