APLIKASI KREDENSIALING PERAWAT

A. IDENTITAS PERAWAT
Nama Pemohon :
Tempat Tgl Lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat :
No Hp :
Email :

B. DATA PENDIDIKAN
Institusi Pendidikan :
Jurusan/Program :
No Ijasah :
Tanggal Lulus :
STR :
SIPP :

C. DATA PEKERJAAN
Unit Kerja :
Jabatan :
Level Kompetensi : PKI/PKII/PKIII/PKIV/PKV

D. STATSU KREDENSIALING YANG DI USULKAN (beri cek list pada salah 1 bulatan )
o Kredensial
o Re-kredensial
o Pemulihan kewenangan

E. INFORMASI KREDENSIAL INDIVIDU

a. Apakah anda pernah dilakukan kredensial sebelulm nya? Jika ya,tuliskan kapan,
Dilakukan kredensialing terakhir.
□ ya □ tidak

……………………………………………………………………………………………………………………..

b. Apakah anda memiliki surat penugasan klinis yang menjelaskan kewenangan klinis anda?
Jika ya, tuliskan tanggal penugasan klinis dan no surat penugasan klinis
□ ya □ tidak

..……………………………………………………………………………………………………………………

Jl. LintasTimur Sumatera, DesaAgungDalam RT 03 / RW 02, Kec. Banjar Margo, Kab. TulangBawang
Telp (0726) 7570122- Hp 085381333002
 c. Apakah kewenangan klinis anda pernah :
 Di kurangi □ ya □ tidak
 Di bekukan □ ya □ tidak

Jika ya, tuliskan kapan hal itu terjadi :

………………………………………………………………………………………………………………….

F. Tuliskan program pengembangan propesional berkelanjutan (CPD) bagi perawat yang anda ikuti
dalam 3 tahun terakhir,yang terkait dengan kewenangan klinis yang di ajukan

Institusi Waktu dan Kompetensi yang telah

Nama CPD SKP Bukti fisik
penyelenggara berapa lama di capai

G. PERNYATAAN
Saya menyatakan bahwa segala hal yang tertulis didalam dokumen ini adalah benar adanya.
Apabila di kemudian hari terbukti ada hal yang tidak benar maka saya bersedia menanggung segala
konsekuensi sesuai dengan aturan hukum yang berlaku.

Simpang penawar .…/…../……..

Mengetahui
Kepala ruangan

( ) ( )

Catatan ; FORMULIR PENGAJUAN DI TUNJUKAN KEPADA INSTALASI KEPERAWATAN /MANAGER KEPERAWTAN UNTUK DI
TERUSKAN KEPADA KOMITE KEPERAWATAN .

Jl. LintasTimur Sumatera, DesaAgungDalam RT 03 / RW 02, Kec. Banjar Margo, Kab. TulangBawang
Telp (0726) 7570122- Hp 085381333002