Form 1

FORMULIR PERMOHONAN KREDENSIAL / RE-KREDENSIAL

Bagian 1 : Rincian Data Peserta

A. DATA PRIBADI
Nama lengkap :
Tempat / tgl. Lahir :
Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *)
Kebangsaan :
Alamat rumah :
Kode pos :
No. Telepon/E-mail : Rumah : (-) Kantor :
HP : E-mail :

B. DATA PENDIDIKAN ( Diisi dengan pendidikan formal dimulai dari jenjang

pendidikan tinggi )
Institusi Pendidikan :
Jurusan/ Program :
Nomor Ijazah :
Tanggal dan tahun lulus :
NO STR/SIP/masa berlaku :
SIPP /masa berlaku :
C. DATA PEKERJAAN
Nama Rumah Sakit/Unit Pindah / Rotasi / Mutasi Posisi

Mulai ( bln/Tahun ) Sampai ( Bln/thn )

Unit Kerja
Jabatan
Level Kompetensi
PK I/PKII/PKIII/PKIV

D. STATUS KREDENSIALING YANG DIUSULKAN (BERIKAN CEK LIST PADA SALAH

SATU KOTAK )
Kredensial
Re kredensial
Pemulihan Kewenangan

E. INFORMASI KREDENSIALING INDIVIDU

a. Apakah anda pernah dilakukan kredensialing sebelumnya? Jika Ya, tuliskan kapan
dilakukannya kredensialing terakhir
Ya Tidak

b. Apakah anda memiliki surat penugasan klinis yang menjelaskan kewenangan klinis
anda? Jika ya tuliskan tanggal penugasan klinis dan nomor surat penugasan klinis
Ya Tidak
…………………………………………………………………………………………………
c. Apakah Kewenangan Klinis anda pernah
 Dikurangi ya Tidak
 Dibekukan Ya Tidak
 Dicabut Ya Tidak
Jika Ya, Kapan Hal tersebut
terjadi…………………………………………………………………………

Rumah Sakit Perkebunan Jember Klinik

Jl. Bedadung No. 2
Jember – Jawa Timur
Telepon : (0331) 487104, 487226
Email : rs.jemberklinik@gmail.com
 F. BUKTI PENDUKUNG

BUKTI PENDUKUNG
( STR, SIP, SIK, Ijazah, Sertifikat Pelatihan, KELENGKAPAN BUKTI
Training Record, Log Book, Clinical
Privilege ) YA TIDAK
STR
SIP
SIK
Ijazah :
Sertifikat Pelatihan 3 tahun terakhir :
-
-
-
Training Record
Log Book
Clinical Privilege
SPKK sebelumnya ( Re-Kredensial )

G. PERNYATAAN
Saya menyatakan bahwa segala hal yang tertulis didalam dokumen ini adalah benar
adanya. Apabila dikemudian hari terbukti ada hal yang tidak benar maka saya bersedia
menanggung segala konsekuensi sesuai dengan aturan hukum yang berlaku

Tanda tangan :

Nama Jelas :
Tanggal : (Tanggal/bulan /tahun)

H. MENGETAHUI

TTD Kepala ruangan :

Nama Jelas :

Tanggal : (Tanggal/bulan /tahun)

Rumah Sakit Perkebunan Jember Klinik

Jl. Bedadung No. 2
Jember – Jawa Timur
Telepon : (0331) 487104, 487226
Email : rs.jemberklinik@gmail.com
 Rekomendasi : Wakil Direktur Keperawatan
Bukti-bukti pendukung telah sesuai dengan
Nama
persyaratan sehingga dapat mengikuti tahap
pelaksanaan asesmen
Tanda Tangan
Bukti-bukti pendukung belum sesuai dengan
persyaratan sehingga peserta diminta untuk
melengkapi sesuai persyaratan dan belum
Tanggal
dapat mengikuti tahap pelaksanaan asesmen.

Catatan:

Rumah Sakit Perkebunan Jember Klinik

Jl. Bedadung No. 2
Jember – Jawa Timur
Telepon : (0331) 487104, 487226
Email : rs.jemberklinik@gmail.com