ASESMEN KOMPETENSI

A. Data Pribadi
Nama lengkap :
Tempat / tgl. Lahir :
Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *)
Kebangsaan :
Alamat rumah :
Kode pos :
No. Telepon/E-mail : Rumah :
HP : E-mail :

Jenjang Karir saat ini( bila ada ) :

B. Data Pendidikan ( Diisi dengan pendidikan formal dimulai dari jenjang pendidikan
tinggi )

Pendidikan Tahun Lulus Nama Institusi Pendidikan

C. Data Pekerjaan

Nama Rumah Pindah/ Rotasi/ Mutasi Posisi

Sakit/Unit Mulai(
bln/Tahun ) Sampai( Bln
/thn )

______________________ ,
__________________________________ 20..

(nama jelas)
 *) Coret yang tidak perlu
D. Bukti Pendukung

BUKTI PENDUKUNG
( STR, SIP, SIK, Ijazah, Sertifikat Pelatihan, KELENGKAPAN BUKTI
Training Record, Log Book, Clinical
Privilege )
YA TIDAK
STR
SIK
Ijazah :

Sertifikat Pelatihan :

Log Book
Clinical Privilege ( Rincian Kewenangan Klinis )
SPKK sebelumnya ( Re-Kredensial )

Rekomendasi : Asesi
Bukti-bukti pendukung telah sesuai dengan
persyaratan sehingga dapat mengikuti tahap Nama
pelaksanaan asesmen

Tanda Tangan
Bukti-bukti pendukung belum sesuai dengan
persyaratan sehingga peserta diminta untuk
melengkapi sesuai persyaratan dan belum
dapat mengikuti tahap pelaksanaan Tanggal
asesmen.
Bidang Keperawatan
Catatan:
Nama

Tanda Tangan

Tanggal

Kepala Komite Keperawatan

Nama

Tanda Tangan

Tanggal