PERANGKAT ASESMEN

KREDENSIAL / REKREDENSIAL
TENAGA PROFESI KESEHATAN LAINNYA

UNIT KOMPETENSI:
APOTEKER
____________________________

ASESOR:
..

1
 BIODATA PESERTA

NAMA
NO.KTA ORG.PROFESI
TTL
ALAMAT RUMAH

INSTITUSI
ALAMAT KANTOR

RIWAYAT
PEKERJAAN

SERIFIKAT
PELATIHAN

Malang,

FOTO 3X4

(........................................)
NIP.

FORM AK.01

2
 PERMOHONAN ASESMEN KOMPETENSI
A. Data Pribadi
Nama lengkap :
Tempat / tgl. Lahir :
Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *)
Kebangsaan :
Alamat rumah :
Kode pos :
No. Telepon/E-mail : Rumah : Kantor :
HP : E-mail :
Jenjang Karir saat ini ( bila ada ) :

B. Data Pendidikan ( Diisi dengan pendidikan formal dimulai dari jenjang pendidikan tinggi )

Pendidikan Tahun Lulus Nama Institusi Pendidikan

C. Data Pekerjaan

Nama Rumah Sakit/Unit Pindah / Rotasi / Mutasi Posisi

Mulai Sampai ( Bln/thn

( bln/Tahun ) )

Cilacap , ___________________ 20..

( )
*) Coret yang tidak perlu

D. Bukti Pendukung

3
 BUKTI PENDUKUNG KELENGKAPAN BUKTI
( STR, SIPP, Ijazah, Sertifikat Pelatihan,
Training Record, Log Book, Clinical Privilege )

YA TIDAK
STR
SIPP
Ijazah terbaru ( Bila ada):

Sertifikat Pelatihan 3 tahun terakhir:

4
 Training Record
Log Book
Clinical Privilege ( Rincian Kewenangan Klinis )
SPKK sebelumnya ( Re-Kredensial )
Rekomendasi : Asesi
Bukti-bukti pendukung telah sesuai dengan
Nama
persyaratan sehingga dapat mengikuti tahap
pelaksanaan asesmen
Tanda Tangan
Bukti-bukti pendukung belum sesuai dengan
persyaratan sehingga peserta diminta untuk
melengkapi sesuai persyaratan dan belum dapat
Tanggal
mengikuti tahap pelaksanaan asesmen.
Tim Kredensial
Catatan
Nama

Tanda Tangan

Tanggal

Asesor Kredensial

Nama

Tanda Tangan

Tanggal

FORM AK.02

APLIKASI KREDENSIALING

A. IDENTITAS NAKES
Nama Pemohon : ..........................................................................................................

NIK : ..........................................................................................................

Tanggal Lahir : .........../........../........... (tanggal/bulan/tahun)

5
Alamat : .........................................................................................................

.........................................................................................................

Telepon : ......................................... HP : .......................................................

Email : ..........................................................................................................

B. STATUS REGISTRASI
Nomor Registrasi/ No.STR : ..............................................................................

Nomor Ijazah : ..............................................................................

Nama Institusi Pendidikan : ..............................................................................

Tanggal Lulus : ..............................................................................

Kualifikasi Pendidikan : Diploma III/IV.........................................................*

Penjenjangan Karir : Paket I/II/III/IV .......................................................*

Nomor sertifikat kompetensi : ..............................................................................

Masa berlaku sampai : ........./........../........... (tanggal /bulan/ tahun)

*coret yang tidak perlu

C. STATUS KREDENSIALING YANG DIUSULKAN (Berika ncek lit pada salah satu kotak)

Awal ( Kredensial )
Kenaikan tingkat
Pemulihan Kewenangan
....................................................

FORM AK.03
PERSETUJUAN ASESMEN
PETUNJUK :
PERSETUJUAN ASESMEN MENJAMIN BAHWA ASESI TELAH MENERIMA DAN MEMAHAMI
TENTANG PROSES ASESMEN TERHADAP KEWENANGAN KLINIS YANG DI USULKAN
Nama Asesi :
Nama Tim Kredensial :
Nama Asesor Kompetensi :
Kewenangan Klinis :
Metode Asesmen : 1. Tes tertulis
2. Wawancara
3. Praktek kerja

No Pertanyaan: Ya Tidak Keterangan

6
 1 Apakah tujuan asesmen dan konsekuensi sudah dijelaskan dengan
benar ?

2 Apakah asesi telah menerima dan dijelaskan Kewenangan Klinis yang

akan di asess?

3 Apakah asesi mengerti bukti apa saja yang akan dikumpulkan?

4 Apakah hak-hak asesi selama asesmen telah di jelaskan dengan rinci ?

5 Apakah asesi telah dijelaskan dengan rinci proses banding terhadap

asesmen?

6 Apakah asesi telah mengetahui bahwa bukti-bukti informasi yang

dikumpulkan hanya untuk kepentingan asesmen dan disimpan serta di
akses hanya oleh orang tertentu ?

Tanda tangan asesi : .Tanggal :

Tanda tangan timkredensia : Tanggal :

Tanda tangan asesor/review : . ...Tanggal :

Catt:

REKOMENDASI ASESOR
Asesi telah diberikan umpan balik proses asesmen dan Nama Asesor :
diinformasikan keputusan hasil asesmen
Kompetensi. Tanda Tangan :

Berdasarkan hasil asesmen tersebut, asesi

( Direkomendasikan/ tidak direkomendasikan * )
Hari/ Tgl/ Bln/ Thn :

untuk mendapatkan pengakuan terhadap unit kompetensi

yang di ases dan untuk naik jenjang ke : ............................

7
 Nama Tenaga ahli / Supervisor / Team
Saya mengkonfirmasikan bahwa peserta telah Kredensial :
melaksanakan asesmen pada kompetensi ini dan saya Tanda Tangan :
menyatakan :

Setuju Tidak setuju Hari/ Tgl/ Bln/ Thn :

Saya telah memperoleh umpan balik seluruh proses Nama Asesi :

asesmen beserta bukti-bukti dan telah mendapatkan
informasi keputusan hasil asesmen dan penjelasannya. Tanda tangan :
Saya menyatakan :

Setuju Tidak setuju Hari/ Tgl/ Bln/ Thn :

Catatan

Disetujui :
Cilacap, Tanggal :

Tim Kredensial Asesor Kredensial/Rekredensial

Komite Tenaga Profesi Kesehahan Lainnya Komite Tenaga Profesi Kesehahan Lainnya
Rumah Sakit Pertamina Cilacap RSIA Puri Bunda Malang

Mengetahui,
Ketua Komite Tenaga Profesi Kesehahan Lainnya
RSIA Puri Bunda Malang

..

FORM AK.04

A. INSTRUMEN PENILAIAN SECARA LISAN

Nama Asesi :
Tanggal :
Nama T.Kredensial :
Nama Asesor :
Waktu :
Jenjang Karir :
Tempat :
Sumber Pembanding ( SPO dan lain lain):
Indikator Ketercapaian
Uraian Ketercapaian/ Ya Tidak
Jawaban
No Kompetensi Pertanyaan Jawaban
Asesi
yang
diharapkan

8
1. Praktik 1.1. Menguasai Kode Etik yang
Kefarmasian Berlaku dalam Praktik Profesi.
secara 1.1.1. Artikulasi Kode Etik dalam
Profesional Praktik Profesi
Dan Etik 1.2. Mampu menarapkan Praktik
Kefarmasian secara Legal dan
Profesional sesuai Kode Etik
Apoteker Indonesia.
1.2.1. Perilaku profesional sesuai
dengan Kode Etik Apoteker
Indonesia
1.2.2. Integritas personal dan
professional
1.3. Memiliki Keterampilan
Komunikasi
1.3.1. Mampu menerapkan prinsip-
prinsip Komunikasi Terapetik
1.3.2. Mampu mengelola Informasi
yang ada dalam diri untuk
dikomunikasikan
1.3.3. Mampu memfasilitasi proses
komunikasi
1.4. Mampu Berkomunikasi
dengan Pasien
1.4.1. Mampu menghargai pasien
1.4.2. Mampu melaksanakan tahapan
komunikasi dengan pasien
1.5. Mampu Berkomunikasi
dengan Tenaga Kesehatan
1.5.1. Mampu melaksanakan tahapan
komunikasi dengan tenaga kesehatan
1.6. Mampu Melakukan
Konsultasi/Konseling Sediaan
farmasi dan Alat Kesehatan
(Konseling
Farmasi)
1.7.1. Melakukan persiapan
konseling sediaan farmasi dan alat
kesehatan
1.7.2. Melakukan konseling farmasi
1.7.3. Mendokumentasi Konseling
2. Penggunaan 2.1. Mampu Menyelesaikan
Sediaan Masalah Penggunaan obat yang
Farmasi rasional
2.1.1. Mampu Melakukan
Penelusuran riwayat pengobatan
pasien (patient medication history)
2.1.2. Mampu Melakukan Tinjauan
Penggunaan Obat Pasien
2.1.3. Melakukan Analisis Masalah
Sehubungan Obat
(DTPs/DrugTherapy Problem)
2.1.4. Mampu Memberikan
Dukungan Kemandirian Pasien
Dalam Penggunaan Obat
2.1.5. Mampu Monitoring Parameter
Keberhasilan Pengobatan
2.1.6. Mampu Evaluasi hasil akhir
terapi obat Pasien
2.2. Mampu Melakukan Telaah
Penggunaan Obat Pasien
2.2.1. Melakukan Tindak lanjut Hasil
Monitoring Pengobatan Pasien
2.2.2. Melakukan
Intervensi/Tindakan Apoteker
2.2.3. Membuat Dokumentasi Obat

9
 Pasien
2.3. Mampu Mendampingi
Pengobatan Mandiri
(Swamedikasi) oleh Pasien
2.3.1. Mampu Melakukan
Pendampingan Pasien dalam
Pengobatan Mandiri
2.3.2. Meningkatkan pemahaman
masyarakat terkait pengobatan
mandiri
2.3.3. Melaksanakan pelayanan
pengobatan mandiri kepada
masyarakat
2.3.4. Membuat Dokumentasi
Pelayanan Pendampingan
pengobatan mandiri oleh Pasien
3. Dispensing 3.1. Mampu Melakukan Penilaian
Sediaan Resep
Farmasi 3.1.1. Memeriksa Keabsahan resep
3.1.2. Melakukan Klarifikasi
Permintaan obat
3.1.3. Memastikan Ketersediaan Obat
3.2. Melakukan Evaluasi Obat
Yang Diresepkan
3.2.1. Mempertimbangkan Obat Yang
Diresepkan
3.2.2. Melakukan Telaah Obat Yang
Diresepkan Terkait Dengan Riwayat
Pengobatan Dan Terapi
Terakhir Yang Dialami Pasien
3.2.3. Melakukan Upaya
Optimalisasi Terapi Obat
3.3. Melakukan Penyiapan Dan
Penyerahan Obat Yang Diresepkan
3.3.1. Menerapkan Standar Prosedur
Operasional Penyrapan Dan
Penyerahan Obat
3.3.2. Membuat Dokumentasi
Dispensing
3.3.3. Membangun Kemandirian
Pasien Terkait Dengan Kepatuhan
Penggunaan Obat
4. Pelayanan 4.1. Mampu Melakukan Pelayanan
Informasi Informasi Sediaan Farmasi
4.1.1. Melakukan Klarifikasi
Permintaan Informasi Obat Yang
Dibutuhkan
4.1.2. Melakukan Identifikasi
Sumber Informasi/Referensi Yang
Relevan
4.1.3. Melakukan Akses Informasi
Sediaan Farmasi Yang Valid
4.1.4. Melakukan Evaluasi Sumber
Informasi (Critical Appraisal)
4.1.5. Merespon Pertanyaan Dengan
Informasi Jelas, Tidak Bias, Valid,
Independen
4.2. Mampu Menyampaikan
Informasi Bagi Masyarakat
dengan Mengindahkan Etika
Profesi
Kefarmasian
4.2.1. Menyediakan Materi Informasi
Sediaan Farmasi dan Alkes Untuk
Pelayanan Pasien
4.2.2. Menyediakan Edukasi

10
 Masyarakat Mengenai Penggunaan
Obat Yang Aman
5. Pengelolaan 5.1. Mampu Melakukan Seleksi
Sediaan Sediaan Farmasi Dan Alat
Farmasi Kesehatan
5.1.1. Menetapkan Kriteria Seleksi
Sediaan Farmasi Dan Alkes
5.1.2. Menatapkan Daftar Kebutuhan
Sediaan Farrrasi Dan Alat Kesehatan
5.2. Mampu Melakukan
Pengadaan Sediaan Farmasi Dan
Alat Kesehatan
5.2.1. Melakukan Perencanaan
Pengadaan Sediaan Farmasi Dan
Alkes
5.2.2. Melakukan Pemilihan
Pemasok Sediaan Farmasi Dan Alkes
5.2.3. Menetapkan Metode
Pengadaan Sediaan Farmasi Dan
Alkes
5.2.4. Melaksanakan Pengadaan
Sediaan Farmasi Dan Alkes
5.3. Mampu Mendesain,
Melakukan Penyimpanan Dan
Distribusi Sediaan Farmasi Dan
Alat
Kesehatan
5.3.1. Melakukan Penyimpanan
Sediaan Farmasi Dan Alkes Dengan
Tepat
5.3.2. Melakukan Distribusi Sediaan
Farmasi Dan Alkes
5.3.3. Melakukan Pengawasan Mutu
Penyimpanan Sediaan Farmasi Dan
Alat Kesehatan
5.4. Mampu Melakukan
Pemusnahan Sediaan Farmasi Dan
Alkes sesuai Peraturan
5.4.1. Memusnahkan Sediaan
Farmasi Dan Alkes
5.5. Mampu Menetapkan Sistem
dan Melakukan Penarikan Sediaan
Farmasi Dan Alkes
5.5.1. Memastikan Informasi Tentang
Penarikan Sediaan Farmasi Dan
Alkes
5.5.2. Melakukan Perencanaan Dan
Melaksanakan Penarikan Sediaan
Farmasi Dan Alkes
5.5.3. Komunikasi Efektif Dalam
Mengurangi Risiko Akibat Penarikan
Sediaan Farmasi Dan Alkes
5.6. Mampu Mengelola
Infrastruktur Dalam Pengelolaan
Sediaan Farmasi dan Alkes
5.6.1. Memanfaatkan Sistem Dan
Teknologi Informasi Dalam
Pengelolaan Sediaan Farmasi Dan
Alat Kesehatan
5.6.2. Membuat Dan Menetapkan
Struktur Organisasi Dengan SDM
Yang Kompeten
5.6.3. Mengelola Sumber Daya
Manusia Dengan Optimal
5.6.4. Mengelola Keuangan
5.6.5. Penyelenggaraan Praktik

11
 Kefarmasian Yang Bermutu

6. Kemampuan 6.1. Mampu Merencanakan Dan

Organisasi Mengelola Waktu Kerja
6.1.1. Membuat Perencanaan Dan
Penggunaan Waktu Kerja
6.1.2. Mengelola Waktu Dan Tugas
6.1.3. Menyelesaikan Pekerjaan
Tepat Waktu
6.2. Mampu Optimalisasi
Kontribusi Diri Terhadap
Pekerjaan
6.2.1. Memahami Lingkungan
Bekerja
6.2.2. Melakukan Penilaian
Kebutuhan Sumber Daya Manusia
6.2.3. Mengelola Kegiatan Kerja
6.2.4. Melakukan Evaluasi Diri
6.3. Mampu Bekerja Dalam Tim
6.3.1. Mampu Berbagi informasi
yang relevan
6.3.2. Berpartisipasi dan kerjasama
tim dalam pelayanan
6.4. Mampu Membangun
Kepercayaan Diri
6.4.1. Mampu Memahami
Persyaratan Standar Profesi
6.4.2. Mampu Menetapkan Peran
Diri Terhadap Profesi
6.5. Mampu Menyelesaikan
Masalah
6.5.1. Mampu Menggali Masalah
Aktual Atau Masalah Yang Potensial
6.5.2. Mampu Menyelesaikan
masalah
6.6. Mampu Mengelola Konflik
6.6.1. Melakukan Identifikasi
Penyebab Konflik
6.6.2. Menyelesaikan Konflik

12
 B. INSTRUMEN PENILAIAN SECARA TULIS

Nama Asesi : Tanggal :

Nama Tim : . Waktu :
Kredensial
Nama Asesor : Tempat :
Jenjang Karir :

1. Sebutkan dan jelaskan

a. Alur pengelolaan obat di Gudang Perbekalan Farmasi?
b. Alur pelayanan resep di Instalasi Farmasi Rumah Sakit?
2. Sebutkan hal-hal yang perlu diperhatikan ketika melakukan skrining resep?
3. Jelaskan yang anda ketahui tentang sistem distribusi UDD (Unit Dose Dispensing)?
4. Sebutkan tujuan pemberian informasi obat?
5. Informasi apa saja yang harus disampaikan ketika menyerahkan obat kepada pasien?
6. Jelaskan PIO untuk sediaan obat di bawah ini?
a. Dulcolax Suppo
b. Isosorbid dinitrat
c. Lantus flexpen
7. Sebutkan kriteria/sasaran pasien yang harus diberikan konseling?
8. Jelaskan cara penyimpanan obat yang baik di gudang perbekalan?

13
14