KEWENANGAN KLINIS TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN

RSU SURYA HUSADHA DENPASAR

Tenaga Teknis Kefarmasian yang mengajukan :
………………………………………………………………………………………………………
Lulusan : Tahun :
……………………………………......……… ………………………………………….........…

Petunjuk :
1. UntukTenagaTeknisKefarmasian :
Tuliskan angka pada kolom kewenangan
yang diajukan, dengan ketentuan sebagai
berikut:
 Angka 1 : diajukan karena kompetensi
penuh
 Angka 2 : diajukan dengan supervise
 Angka 3 : tidak diajukan karena
kurang keahlian
 Angka 4 : tidak diajukan karena
keterbatasan fasilitas
2. Tulis “x” untuk kewenangan klinis
yang tidak diajukan.
3. Berkas ditandatangani
Untuktimkredensial :
1. Lakukan telah pada setiap kategori
kewenangan klinis yang diajukan, dan
diberikan pada tanda “√” pada kolom
rekomendasi, dengan ketentuan sebagai
berikut:
 Angka 1: disetujui karena kompetensi
penuh
 Angka 2: disetujui dengan supervisi
 Angka 3: tidak disetujui karena kurang
keahlian
 Angka 4: Tidak disetujui karena
keterbatasan fasilitas
2. Berkas ditandatangani oleh Tim Kredensial
RSU Surya Husadha

BAGIAN I. MELAKSANAKAN PEKERJAAN KEFARMASIAN

No Rincian Kewenangan Diajukan Rekomendasi

1 2 3 4
1 Melaksanakan pelayanan resep rawat jalan dan rawat
inap
2 Membaca resep
3 Membuat bukti transaksi rawat jalan
4 Mengemas sediaan paten dan racik
5 Meracik obat
6 Menyiapkan permintaan ruang perawatan dan
penunjang
7 Menyerahkan perbekalan farmasi untuk pasien
8 Melakukan pengadaan perbekalan farmasi
9 Melakukan proses kontrol di setiap alur kegiatan
(penghargaan, peracikan, pengemasan)
10 Mengetahui kegunaan obat secara umum yang
tersedian di rumah sakit
 11 Menganalisa resep
12 Mengidentifikasi ketidakwajaran sediaan
13 Melaksanakan penerimaan dan penginputan
perbekalan farmasi

Tanggal Yang mengajukan : Tandatangan

….................. ….................................................................. …...................................
Tanggal Tim Kredensial Tandatangan
…................... 1. …............................................................. 1. …...........................
2. ….............................................................. 2. …...........................
3. ….............................................................. 3. …...........................

BAGIAN II. REKOMENDASI TIM KREDENSIAL

□Disetujui sebagaimana permintaan □ Disetujui dengan modifikasi □ Tidak disetujui

Keterangan / catatan

Tanggal: Ketua Tim Kredensial:

….......................... ….........................................................

Keterangan :
jika terdapat revisi atau perbaikan, setelah daftar Kewenangan Klinis ini disetujui, maka harus
mengisi kembali formulir yang baru.