KEWENANGAN KLINIS (NAMA profesi )

Terapis yang mengajukan :

Lulusan : Tahun :

Petunjuk :

Untuk Tenaga Terapis Wicara Untuk Mitra Bestari

1. Tuliskan angka pada kolom kewenangan yang
diajukan, dengan ketentuan sebagai berikut :
 Angka 1 : diajukan karena kompetensi
penuh
 Angka 2 : diajukan dengan supervisi
 Angka 3 : tidak diajukan karena kurang
keahlian
 Angka 4 : tidak diajukan karena
keterbatasan fasilitas
2. Tulis “ X ‘ untuk kewenangan klinis yang
tidak diajukan
3. Berkas ditandatangani
1. Lakukan telaah pada setiap kategori
kewenangan klinis yang diajukan , dan
diberikan pada tanda “√” pada kolom
rekomendasi, dengan ketentuan sebagai berikut
:
 Angka 1 : Disetujui karena kompetensi
penuh
 Angka 2 : Disetujui dengan supervisi
 Angka 3 : Tidak disetujui karena kurang
keahlian
 Angka 4 : Tidak disetujui karena
keterbatasan fasilitas
2. Berkas ditandatangani oleh Tim Kredensial
RSIA Bunda Aliyah

BAGIAN I. MELAKSANAKAN PEKERJAAN sesuai profesinya

Rekomendasi
No Rincian Kewenangan Diajukan
1 2 3 4
1 Mampu melakukan wawancara dalam mengumpulkan data
primer gangguan bahasa bicara dan hal yang terkait
2 Mampu melakukan wawancara dalam mengumpulkan data
sekunder gangguan bahasa bicara dan hal yang terkait
3 Mampu melakukan observasi dalam mengumpulkan gangguan
bahasa bicara
4 Mampu melakukan observasi dalam mengumpulkan data
gangguan prilaku yang berhubungan dengan kemampuan bahasa
bicara
5 Mampu melakukan tes yang bersifat subjektif dalam
mengumpulkan data gangguan bahasa bicara dan hal yang
terkait
6 Mampu melakukan tes yang bersifat objektif dalam
mengumpulkan data gangguan bahasa bicara dan hal yang
terkait
7 Memahami data primer dan sekunder
8 Mampu mengisi data format pemeriksaan
9 Membaca hasil tes subjektif dan objektif
10 Mampu menentukan diagnosis gangguan bahasa bicara dan
menelan
11 Mampu menyusun rencana terapi wicara jangka pendek
12 Mampu menyusun rencana terapi wicara jangka panjang
13 Melakukan tindakan terapi pada gangguan bahasa wicara dan
menelan
14 Mampu melakukan evaluasi keberhasilan terapi wicara
15 Mampu merujuk pasien/klien ke ahli yang terkait
16 Mampu menerima kiriman atau rujukan kasus gangguan bahasa
bicara dan menelan dari ahli lain
17 Mampu membuat perencanaan pengembangan unit pelayanan
terapi wicara
18 Mampu melakukan rekrutmen tenaga terapi wicara dan tenaga
terkait dalam unit pelayanan terapi wicara
19 Mampu melakukan pengawasan terhadap jalannya unit
pelayanan terapi wicara
20 Mampu melakukan koordinasi dengan semua pihak yang terkait
terhadap pelayanan unit terapi wicara
21 Mampu melakukan evaluasi terhadap pengelolaan unit
pelayanan terapi wicara
22 Mampu memberikan pendidikan dan pelatihan kepada pasien
dan keluarga
23 Mampu memberikan pendidikan dan informasi kepada
masyarakat
24 Mampu memberikan pendidikan dan pelatihan kepada terapis
wicara
25 Mampu memberikan pendidikan dan pelatihan kepada
mahasiswa
26 Mengidentifikasi dan merumuskan masalah penelitian ganggun
bahasa bicara
27 Mengumpulkan data yang terkait dengan gangguan bahasa
bicara sesuai dengan penelitian
28 Mengolah dan menganalisa data penelitian
29 Membuat kesimpulan penelitian
30 Mengaplikasikan hasil penelitian dalam praktik terapi wicara

Tanggal Yang mengajukan : Tanda tangan

.............................................. ......................................... ..............................................

Tanggal Tim Kredensial Tanda Tangan

1 ............................................ 1. ......................................

.............................................

2............................................... 2. ........................................
BAGIAN II. REKOMENDASI TIM KREDENSIAL

□ Disetujui sebagaimana permintaan □ Disetujui dengan modifikasi □ Tidak disetujui

Keterangan / catatan

Tanggal : Ketua Tim Sub Komite Kredensial :

.............................................