a. Data Pribadi
Nama lengkap : HERI ISMI
Tempat / tgl. lahir : 15/5/1997
Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *
Kualifikasi Analis :
Kesehatan
Pendidikan : D3 anlis kesehatan , Tahun lulus:2018
Pekerjaan : Analis muda
Alamat rumah : Bumiayu
Kode pos :
No. Telepon/E-mail : Rumah : Kantor : 52772
HP : 082327043677 E-mail :
Pada bagian ini, anda diminta untuk menuliskan Bukti-bukti pendukung yang relevan dengan unit
kompetensi yang diusulkan.
Melakukan
Pemeriksaan
Hematologi Dasar
IJAZAH = Ijazah
SERKOM = Sertifikat atau kualifikasi (contoh : pelatihan, keahlian)
SKET = Surat Keterangan dari atasan
LAIN-LAIN= Bukti-bukti lainnya yang relevan
Rekomendasi : Asesi :
Tanda tangan/
Tanggal
Asesor :
Nama Aeni Mrliyah
No. Reg.
Tanda tangan/
Tanggal
FORM- 02 ASESMEN MANDIRI
: _________, ______________
Nama Asesi : _______________________ Tanggal/Waktu
Petunjuk :
Pada bagian ini, anda diminta untuk menilai diri sendiri terhadap unit (unit-unit) kompetensi yang akan
diujikan.
1. Pelajari seluruh standar Kriteria Unjuk Kerja (KUK) pada Standar Kompetensi dan pahami dengan
seksama
2. Laksanakan penilaian mandiri dan nilai kemampuan yang anda miliki secara obyektif terhadap seluruh
pertanyaan, serta tentukan apakah sudah kompeten (K) atau belum kompeten (BK).
3. Asesor akan menggunakan format ini pada saat konsultasi pra assessmen untuk melakukan validasi
kesiapan asesi dengan menanyakan pertanyaan yang kritikal
4. Asesor dan asesi menandatangani form asesmen mandiri
Unit Kompetensi :
Nomor :
Judul :
Penilaian
Komponen Daftar Pertanyaan
Verifikasi asesor
asesmen mandiri (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK
Elemen Kompetensi 1: Melakukan persiapan pemeriksaan hematologi dasar
1.1 Peralatan, Apakah anda mampu melakukan persiapan
reagensia, dan peralatan, reagensia, dan bahan habis
bahan habis pakai dicek menggunakan daftar tilik
pakai dicek sesuai persyaratan yang berlaku.?
menggunakan
daftar tilik
sesuai
persyaratan
yang berlaku.
Nama
Rekomendasi diisi oleh asesor saat
Tanda tangan
konsultasi pra asesmen:
Contoh:
Dapat/tidak dapat mengikuti asesmen Asesor :
lanjut Nama
No. Reg.
Tanda tangan
FORM-03 : RENCANA ASESMEN
Nama
: Tanggal/Waktu :
Asesi
Asesor : Tempat :
1. Pendekatan asesmen
2. Rencana asesmen
4.3.1 mampu
obesrvasi observasi
4.3 Produksi meminimalkan
limbah produksi limbah
diminimalkan. (P, K)
Tempat : Nama
1.4 Spesimen diproses 1.4.1 memproses sepesimen sesuai • Dicek kondisi spesimen sebelum dilakukan pemeriksaan
sesuai dengan dengan kondisi Persyaratan
kondisi Persyaratan sampel
sampel.
2.2 Peralatan dicek 2.2.1 mampu mengecek kelayakan alat • Dicek masa berlaku reagensia dan bahan habis pakai
kelayakannya sebelum dipergunakan • Memantanace peralatan labratorium
sebelum
dipergunakan
2.3 Menyiapkan 2.1.3 mampu mempersiapkan • Dicek masa berlaku
Reagen, bahan control
Reagen, bahan Reagen, bahan kontrol, dan • Dicek kodisi sampel sebelum dilakukan pemeriksaan
kontrol, dan
KUK Indikator Unjuk Kerja Poin yang diamati
sampel sesuai sampel sesuai persyaratan
persyaratan • Melakukan pemeriksaan sesuai SPO
2.4 melakukan 2.4.1 mampu melakukan Pemeriksaan
Pemeriksaan hematolgi dasar sesuai dengan
hematolgi dasar prosedur yang berlaku
sesuai dengan
prosedur yang
berlaku
2.5menginterpretasi 2.1.5 Mampu menginterpretasi hasil • Dilakukan validasi hasil
hasil pemeriksaan pemeriksaan untuk memperoleh
untuk memperoleh kesimpulan hasil
kesimpulan hasil
Elemen 3: Melaporkan dan memelihara hasil dan alat laboratorium hematologi dasar
3.1 Hasil pemeriksaan 3.1.1 melakukan Menyusun dan • Dilakukan dengan cara CABAK (Catat, Baca, Konfirmasi )
disusun dan memasukan hasil pemeriksaan ke sesuai SOP
dimasukkan ke dalam laporan
dalam laporan
hasil
3.4 memproses 3.4.1 mampu memproses ketidaksesuaian • Dilakukan pemeriksaan duplo dan atau pengambilan
ketidaksesuaian pemeriksaan sesuai prosedur sampel baru
pemeriksaan sesuai validasi hasil pemeriksaan yang
prosedur validasi telah ditetapkan
hasil pemeriksaan
yang telah
ditetapkan
3.5 mendokumentasikan 3.5.1 mampu mendokumentasikan hasil • Mencatat di buku laporan harian dan LIS
hasil yang telah yang telah divalidasi dapat
divalidasi dapat dikeluarkan sesuai prosedur yang
dikeluarkan sesuai ditetapkan
prosedur yang
ditetapkan
KUK Indikator Unjuk Kerja Poin yang diamati
3.6 melakukan 3.6.1 melakukan pemeliaraan alat sesuai • Mencatat dilembar pemeliharaan alat
pemeliaraan alat dengan pedoman yang ada dan
sesuai dengan dicatat pada lembark pemeliaraan
pedoman yang ada alat
dan dicatat pada
lembark pemeliaraan
alat
Elemen 4: Melakukan prosedur keamanan dan kesehatan kerja di laboratorium hematologi dasar
4.1 Limbah non 4.1.1 memisakan dan membuang limbah • Membuang limbah sesuai dengan SOP
infeksius dan non infeksius dan limbah infeksius
limbah infeksius sesuai dengan prosedur
dipisahkan dan pengendalian infeksi
dibuang sesuai
dengan prosedur
pengendalian
infeksi.
4.2 Prosedur 4.2.1 melaksanakan Prosedur • Melaksanakan sesuai SOP
Keselamatan dan Keselamatan dan Kesehatan
Kerja yang telah ditetapkan
Kesehatan Kerja
digunakan untuk memastikan
yang telah keamanan pribadi dan
ditetapkan keamanan personel laboratorium
digunakan untuk yang lain
memastikan
keamanan pribadi
dan keamanan
personel
laboratorium yang
lain.
4.3 Produksi limbah 4.3.1 meminimalkan produksi limbah • Mensteril alat gelas di cssd
diminimalkan.
KUK Indikator Unjuk Kerja Poin yang diamati
4.4 peralatan serta 4.4.1 melakukan pembersihan, merawat
pereaksi dan menyimpan peralatan serta • Melakukan pembersihan, merawat dan menyimpan
pemeriksaan pereaksi pemeriksaan hematologi peralatan serta pereaksi pemeriksaan hematologi
dasar sesuai pedoman yang berlaku sesuai SOP
hematologi dasar
dibersihkan,
dirawat, dan
disimpan sesuai
pedoman yang
berlaku
Form 3 A ini dibuat dengan merujuk pada Form Perencanaan (Form 3) semua metode observasi yang ada di form 3
perencanaan dipindahkan ke Form 3A
Bagian kolom indikator unjuk kerja di copy paste dari Form 3 perencanaan bagian indicator unjuk kerja
Poin yang diamati adalah hal yang akan di observasi oleh asesor kepada asesi bentuk kalimat adalah kalimat aktif
FORM- 03 C
Pengembangan instrumen asesmen kompetensi untuk metode tertulis
Unit kompetensi: Melakukan Pemeriksaan Hematologi Dasar
1.1 Melakukan 1.1.2 Spesimen dicek Bagaimana cara mengecek 1. Mengecek identitas pasien dengan form
persiapan kesesuaiannya kesesuaian spesimen dengan permintaan
pemeriksaan dengan formulir permintaan pemeriksaan
hematologi dasar permintaan
pemeriksaan
1.1.3 Data spesimen Bagaimana cara mencatat data 1. Mencatat dibuku laporan harian,
spesimen pada buku pekerja
dicatat pada buku
kerja.
2.2 Peralatan dicek 2.2.1 mengecek kelayakan Bagaimana cara mengecek 1. Melakukan maintanance harian
kelayakannya alat sebelum kelayakan alat sebelum
sebelum dipergunakan dipergunakan
dipergunakan
2.3 Reagen, bahan 2.3.1 mempersiapkan Bagaimana cara mempersiapkan 1. Dicek masa berlaku Reagen, bahan
kontrol, dan Reagen, bahan Reagen, bahan kontrol, dan control
sampel kontrol, dan sampel sampel sesuai persyaratan 2. Dicek kodisi sampel sebelum
dipersiapkan sesuai persyaratan dilakukan pemeriksaan
No KUK Indikator Unjuk Kerja Pertanyaan Standar Jawaban
sesuai
persyaratan.
2.4 Pemeriksaan 2.4.1 melakukan Bagaimana cara melakukan • Melakukan pemeriksaan sesuai
hematolgi dasar Pemeriksaan Pemeriksaan hematolgi dasar SPO
dilakukan sesuai hematolgi dasar sesuai dengan prosedur yang
dengan prosedur sesuai dengan berlaku
yang berlaku. prosedur yang
berlaku
2.5 Interpretasi hasil 2.5.1 menginterpretasi hasil Bagaimana cara menginterpretasi • Dilakukan validasi hasil
pemeriksaan pemeriksaan untuk hasil pemeriksaan untuk
dilakukan untuk memperoleh memperoleh kesimpulan hasil
memperoleh kesimpulan hasil
kesimpulan
hasil.
2.6 Seluruh hasil 2.6.1 mencatat hasil Bagaimana cara mencatat hasil • Mencatat dibuku harian dan
pemeriksaan pemeriksaan sesuai pemeriksaan sesuai prosedur lapran bulanan
dicatat sesuai prosedur yang yang ditetapkan
ditetapkan
prosedur yang
ditetapkan
2.7 Sisa sampel 2.7.1 menyimpan Sisa Bagaimana cara menyimpanSisa • Disimpan sesuai SPO
disimpan sesuai sampel sesuai sampel sesuai prosedur yang • Whole blood 1x24 jam dibuang
prosedur yang prosedur yang ditetapkan spoelhook
• Plasma atau serum disimpan di
ditetapkan ditetapkan freezer
Elmen 3:Melaporkan dan memelihara hasil dan alat laboratorium hematologi dasar
3.1 Hasil 3.1.1 melakukan Menyusun Bagaimana cara Menyusun dan • Mencatat di buku laporan harian
pemeriksaan dan memasukan hasil memasukan hasil pemeriksaan ke dan LIS
disusun dan pemeriksaan ke dalam dalam laporan
laporan
dimasukkan ke
dalam laporan
hasil
No KUK Indikator Unjuk Kerja Pertanyaan Standar Jawaban
3.2 didokumentasikan 3.2.1 mendokumentasikan Bagaimana cara Mencatat di buku laporan harian dan LIS
sesuai dengan sesuai dengan mendokumentasikan sesuai
prosedur yang berlaku dengan prosedur yang berlaku
prosedur yang
berlaku.
3.4 Ketidaksesuaian 3.4.1 memproses Bagaimana cara memproses Dilakukan pemeriksaan duplo dan atau
hasil ketidaksesuaian ketidaksesuaian pemeriksaan pengambilan sampel baru
pemeriksaan pemeriksaan sesuai sesuai prosedur validasi hasil
prosedur validasi hasil pemeriksaan yang telah
diproses sesuai pemeriksaan yang ditetapkan
prosedur validasi telah ditetapkan
hasil
pemeriksaan
yang telah
ditetapkan
3.5 Hasil yang telah 3.5.1 mendokumentasikan Bagaimana cara Mencatat di buku laporan harian dan LIS
divalidasi dapat hasil yang telah mendokumentasikan hasil yang
dikeluarkan dan divalidasi dapat telah divalidasi dapat dikeluarkan
dikeluarkan sesuai sesuai prosedur yang ditetapkan
didokumentasika prosedur yang
n sesuai ditetapkan
prosedur yang
ditetapkan
3.6 Pemeliharaan 3.6.1 melakukan Bagaimana cara melakukan Dicatat dilembar pemeliharaan alat
alat dilakukan pemeliaraan alat pemeliaraan alat sesuai dengan
sesuai dengan sesuai dengan pedoman yang ada dan dicatat
pedoman yang ada pada lembar pemeliaraan alat
pedoman yang dan dicatat pada
ada dan dicatat lembar pemeliaraan
pada log book alat
pemeliharaan
alat
No KUK Indikator Unjuk Kerja Pertanyaan Standar Jawaban
Elmen 4: Melakukan prosedur keamanan dan kesehatan kerja di laboratorium hematologi dasar
4.2 Prosedur 4.2.1melaksanakan Prosedur Bagaimana Prosedur • melakukan sesuai SOP
Keselamatan dan Keselamatan dan Keselamatan dan Kesehatan
Kesehatan Kerja Kesehatan Kerja yang Kerja yang telah ditetapkan
telah ditetapkan digunakan untuk memastikan
yang telah
digunakan untuk keamanan pribadi dan keamanan
ditetapkan memastikan personel laboratorium yang lain
digunakan untuk keamanan pribadi dan
memastikan keamanan personel
keamanan pribadi laboratorium yang lain
dan keamanan
personel
laboratorium
yang lain.
Form 3 C ini dibuat dengan merujuk pada Form Perencanaan (Form 3) semua metode
uji tulis yang ada di form 3 perencanaan dipindahkan ke Form 3C
Form 3 D ini dibuat dengan merujuk pada Form Perencanaan (Form 3) semua metode
portofolio yang ada di form 3 perencanaan dipindahkan ke Form 3D
Untuk kolom dokumen disesuaikan dengan bukti dokumen portofolio yang direncanakan
sesuai dengan elemen: lembar edukasi, lembar pengkajian, lembar tindakan
keperawatan dll