a. Data Pribadi
Nama lengkap :
Tempat / tgl. lahir :
Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *
Pekerjaan :
Alamat rumah :
Kode pos :
No. Telepon/E-mail : Rumah : Kantor :
HP : E-mail :
b. Data Pendidikan
⃝ D3 Pengalaman : ………. Tahun
⃝ Ners Pengalaman : ………. Tahun
⃝ Magister Pengalaman : ………. Tahun
⃝ Spesialis Pengalaman : ………. Tahun
(diisi lama bekerja dalam pendidikan tersebut)
Penilaian
No Asesmen mandiri Verifikasi
K BK Asesor
1 Apakah saudara mampu melakukan pengkajian keperawatan ?
Rekomendasi : Asesi :
Nama
Tanda tangan/
Tanggal
Asesor :
Nama
No. Reg.
Tanda tangan/
Tanggal