A.

FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Peserta

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini.

A. IDENTITAS PERAWAT
NamaPemohon :
NIP/NIK : 15 92 1740
TanggalLahir : 11/05/1992 (tanggal/bulan/tahun)
Mulaikerja di RSDK : 23/01/2015(tanggal/bulan/tahun)
Ruang : Anak Lantai Dasar, Extension No : 6082/6084
Instalasi : Pelayanan Ibu dan Anak
Telepon : .........................................HP : 083863644244
Email : triteski@gmail.com

B. STATUS REGISTRASI (saatini)

NomorRegistrasi : 14 01 5 2 2 19-3035117
NomorIjazah : 1061.13.035
NamaInstitusiPendidikan : STIKES AL-IRSYAD AL-ISLAMIYYAH CILACAP
Tanggal Lulus : 23 Agustus 2013
KualifikasiPendidikan :Diploma III/Ners/ Spesialis.........................
PenjenjanganKarir : PK 0 / I / II / III / IV / (CP DAN CA)
Masaberlakusampai : 11/05/2021 (tanggal/bulan/tahun
Karir yang Diajukan : PK I / II / III / IV / V

C. Data permohonansertifikasi
Tujuanasesmen :  Pencapaian Proses  Sertifikasi  Lainnya: ……………………
pembelajaran

Kontekasesmen : TUK simulasi/tempat kerja* dengan karakteristik produk/sistem/tempat kerja*:

Acuanpembanding : Standarkompetensi/standarproduk/standarsistem/regulasiteknis/SOP:

TUK :
*) Coret yang tidak sesuai
______________________ , ______ _______________________ 2014

Peserta

Rekomendasi : Asesi :

Nama

Tandatangan/
Tanggal

Catatan : Asesor :
Nama
No. Reg.
Tandatangan/
Tanggal

Kompetensi dan Bukti Pendukung

Terlampir sesuai PK yang diajukan
Pada bagian ini, anda diminta untuk menghubungkan dan mencocokkan ( matching) antara Kompetensi
dengan Bukti-bukti pendukung yang anda miliki dan serahkan.
Untuk selanjutnya Asesor akan menilai kesesuaian bukti-bukti**) yang anda ajukan (valid, asli, terkini,
memadai) serta membuat rekomendasi untuk asesmen lanjut ***).

Level
Kompete Bukti (paling relevan) : ASESMEN
nsi MANDIRI KESESUAIN
Unit Kompetensi RincianPendidikan/Pelatihan,
(diisi Asesi) BUKTI (diisi
PK 1 (Anak) M S PengalamanKerja,
Asesor)
PengalamanHidupdankodebukti*)
K TK
1. Melaksanakan SAK 
(Pengkajian, diagnosa
keperawatan, perencanaan,
pelaksanaan, evaluasi)
2. Melaksanakan 
kompetensi dasar, meliputi:


Menerapkan prinsip etika
dalam keperawatan

Melakukan komunikasi 
interpersonal dalam Asuhan
keperawatan (komunikasi
terapeutik)

Melakukan edukasi pada
pasien dan keluarga.

Melakukan kolaborasi 
dengan tim kesehatan yang
lain.
Mewujudkan dan 
memelihara lingkungan
keperawatan yang aman
melalui jaminan kualitas dan
manajemen risiko (patient
safety)
Menerapkan prinsip 
pengendalian dan
pencegahan infeksi yang
diperoleh dari RS
Melakukan tindakan- 
tindakan untuk mencegah
cedera pada Klien

Melakukan alih baring


Melakukan ambulasi dan
ROM

Low Flow (nasal canule, 

masker sederhana, masker
rebreathing, masker non re
breathing)

Mengelola terapi nebulizer

Melakukan suction pada 

pasien tanpa alat bantu
nafas.

Memonitor balance cairan
 
Mengganti cairan infus


Mengukur tanda-tanda vital


Melakukan perekaman EKG

Melakukan pemeriksaan 
kesadaran kualitatif dan
kuantitatif

Mengkaji tanda kegawat
daruratan (kriteria Bellomo)

Melakukan pemeriksaan 
Gula Darah dengan glukosa
stik.
Melakukan pengambilan 
sampel laborat (darah vena,
urine, feses)

Melakukan perawatan luka
dasar

Mengelola terapi, oral, intra 

vena, intra muscular, sub
cutan, intra cutan

Mengelola pemberian darah
dengan aman

Melakukan bantuan hidup
dasar.

Melakukan manajemen
nyeri.

Memfasilitasi kebutuhan
istirahat dan tidur

Mengelola keseimbangan
thermoregulasi.

Memfasilitasi pemenuhan
kebutuhan Spiritual

Memenuhi kebutuhan
Personal hygiene

Membantu eliminasi BAB
dan BAK

memberikan nutrisi per oral


Memberikan nutrisi enteral
(OGT, NGT, Gatric tube)

Memberikan nutrisi
parenteral.

Melepas Intra vena (IV)
chateter
 
Melepas urine chateter


Melepas NGT /OGT


Melepas drainage tube
tanpa resiko.

3. Melaksanakan
kompetensi PK 1, meliputi:


Melakukan perawatan pre
dan post operasi.

Mengelola pasien dengan
restrain

Low Flow (nasal canule, 

masker sederhana, masker
rebreathing, masker non re
breathing, head box)

Memasang dower chateter
tanpa penyulit

Memasang NGT /OGT tanpa
penyulit

Melepas Intra vena (IV) line
central

memasang IV line


Melakukan manajemen nyeri
(Distraksi Relaksasi)

Membuat SAP Bermain


Melakukan Therapy Bermain

Kode dan tipe-tipe bukti :

Kode bukti Tipe- tipe bukti

SK = Sertifikat atau kualifikasi (contoh : pelatihan, keakhlian)

SR = Surat referensi dari supervisor/perusahaan mengenai pekerjaan anda
CP = Contoh pekerjaan yang pernah anda buat (produk jadi)
JD = ‘Job description’ dari perusahaan mengenai pekerjaan anda
WS = Wawancaradengan supervisor, teman sebayaatauklien
De = Demonstrasipekerjaan/keterampilan yang dipersyaratkan
Pe = PengalamanIndustri (onthejob training, magang, kerjapraktek, dll)
L = Bukti-buktilainnya yang relevan
K = Kompeten
TK = Tidak Kompeten
M = Mandiri
S = Supervisi

Kompetensi dan Bukti Pendukung

Terlampir sesuai PK yang diajukan
Pada bagian ini, anda diminta untuk menghubungkan dan mencocokkan ( matching) antara Kompetensi
dengan Bukti-bukti pendukung yang anda miliki dan serahkan.
Untuk selanjutnya Asesor akan menilai kesesuaian bukti-bukti**) yang anda ajukan (valid, asli, terkini,
memadai) serta membuat rekomendasi untuk asesmen lanjut ***).
 Level
Kompete Bukti (paling relevan) : ASESMEN
nsi MANDIRI KESESUAIN
Unit Kompetensi RincianPendidikan/Pelatihan,
(diisi Asesi) BUKTI (diisi
PK 2 (Anak) M S PengalamanKerja,
Asesor)
PengalamanHidupdankodebukti*)
K TK
1. Melaksanakan SAK 
(Pengkajian, diagnosa
keperawatan, perencanaan,
pelaksanaan, evaluasi)
2. Melaksanakan
kompetensi dasar, meliputi:


Menerapkan prinsip etika
dalam keperawatan

Melakukan komunikasi 
interpersonal dalam Asuhan
keperawatan (komunikasi
terapeutik)

Melakukan edukasi pada
pasien dan keluarga.

Melakukan kolaborasi 
dengan tim kesehatan yang
lain.
Mewujudkan dan 
memelihara lingkungan
keperawatan yang aman
melalui jaminan kualitas dan
manajemen risiko (patient
safety)
Menerapkan prinsip 
pengendalian dan
pencegahan infeksi yang
diperoleh dari RS
Melakukan tindakan- 
tindakan untuk mencegah
cedera pada Klien

Melakukan alih baring


Melakukan ambulasi dan
ROM

Low Flow (nasal canule, 

masker sederhana, masker
rebreathing, masker non re
breathing)

Mengelola terapi nebulizer

Melakukan suction pada 

pasien tanpa alat bantu
nafas.

Memonitor balance cairan 


Mengganti cairan infus


Mengukur tanda-tanda vital
 
Melakukan perekaman EKG

Melakukan pemeriksaan
kesadaran kualitatif dan 
kuantitatif

Mengkaji tanda kegawat
daruratan (kriteria Bellomo)

Melakukan pemeriksaan 
Gula Darah dengan glukosa
stik.
Melakukan pengambilan 
sampel laborat (darah vena,
urine, feses)

Melakukan perawatan luka 

dasar

Mengelola terapi, oral, intra 

vena, intra muscular, sub
cutan, intra cutan

Mengelola pemberian darah
dengan aman

Melakukan bantuan hidup
dasar.

Melakukan manajemen 
nyeri.

Memfasilitasi kebutuhan
istirahat dan tidur

Mengelola keseimbangan
thermoregulasi.

Memfasilitasi pemenuhan
kebutuhan Spiritual

Memenuhi kebutuhan 
Personal hygiene

Membantu eliminasi BAB
dan BAK

memberikan nutrisi per oral


Memberikan nutrisi enteral
(OGT, NGT, Gatric tube)

Memberikan nutrisi 
parenteral.

Melepas Intra vena (IV)
chateter

Melepas urine chateter


Melepas NGT /OGT
 Melepas drainage tube 
tanpa resiko.

3. Melaksanakan
kompetensi PK 2, meliputi:

Memfasilitasi kebutuhan 
oksigenasi dengan High Flow
(Baging, juction rice)
Melakukan penatalaksanaan 
pasien anak dengan
imunokompromise

Mengelola pasien pre dan
post operasi

Mengelola pasien pre dan 

post kemoterapi

Kode dan tipe-tipe bukti :

Kode bukti Tipe- tipe bukti

SK = Sertifikat atau kualifikasi (contoh : pelatihan, keakhlian)

SR = Surat referensi dari supervisor/perusahaan mengenai pekerjaan anda
CP = Contoh pekerjaan yang pernah anda buat (produk jadi)
JD = ‘Job description’ dari perusahaan mengenai pekerjaan anda
WS = Wawancaradengan supervisor, teman sebayaatauklien
De = Demonstrasipekerjaan/keterampilan yang dipersyaratkan
Pe = PengalamanIndustri (onthejob training, magang, kerjapraktek, dll)
L = Bukti-buktilainnya yang relevan
K = Kompeten
TK = Tidak Kompeten
M = Mandiri
S = Supervisi

Kompetensi dan Bukti Pendukung

Terlampir sesuai PK yang diajukan
Pada bagian ini, anda diminta untuk menghubungkan dan mencocokkan ( matching) antara Kompetensi
dengan Bukti-bukti pendukung yang anda miliki dan serahkan.
Untuk selanjutnya Asesor akan menilai kesesuaian bukti-bukti**) yang anda ajukan (valid, asli, terkini,
memadai) serta membuat rekomendasi untuk asesmen lanjut ***).

Level Bukti (paling relevan) : ASESMEN KESESUAIN

Unit Kompetensi Kompete RincianPendidikan/Pelatihan, MANDIRI BUKTI (diisi
PK 3Anak nsi PengalamanKerja, (diisi Asesi) Asesor)
 M S
PengalamanHidupdankodebukti*)
K TK
1. Melaksanakan SAK 
(Pengkajian, diagnosa
keperawatan, perencanaan,
pelaksanaan, evaluasi)

2. Melaksanakan
kompetensi dasar, meliputi:

Menerapkan prinsip etika
dalam keperawatan

Melakukan komunikasi
interpersonal dalam Asuhan 
keperawatan (komunikasi
terapeutik)

Melakukan edukasi pada
pasien dan keluarga.

Melakukan kolaborasi 
dengan tim kesehatan yang
lain.
Mewujudkan dan 
memelihara lingkungan
keperawatan yang aman
melalui jaminan kualitas dan
manajemen risiko (patient
safety)
Menerapkan prinsip
pengendalian dan 
pencegahan infeksi yang
diperoleh dari RS
Melakukan tindakan- 
tindakan untuk mencegah
cedera pada Klien

Melakukan alih baring


Melakukan ambulasi dan
ROM

Low Flow (nasal canule,

masker sederhana, masker 
rebreathing, masker non re
breathing)

Mengelola terapi nebulizer

Melakukan suction pada 

pasien tanpa alat bantu
nafas.

Memonitor balance cairan

Mengganti cairan infus 


Mengukur tanda-tanda vital


Melakukan perekaman EKG
Melakukan pemeriksaan 
kesadaran kualitatif dan
kuantitatif

Mengkaji tanda kegawat 

daruratan (kriteria Bellomo)

Melakukan pemeriksaan 
Gula Darah dengan glukosa
stik.
Melakukan pengambilan 
sampel laborat (darah vena,
urine, feses)

Melakukan perawatan luka
dasar

Mengelola terapi, oral, intra

vena, intra muscular, sub 
cutan, intra cutan

Mengelola pemberian darah
dengan aman

Melakukan bantuan hidup
dasar.

Melakukan manajemen
nyeri.

Memfasilitasi kebutuhan 
istirahat dan tidur

Mengelola keseimbangan
thermoregulasi.

Memfasilitasi pemenuhan
kebutuhan Spiritual

Memenuhi kebutuhan
Personal hygiene

Membantu eliminasi BAB 

dan BAK

memberikan nutrisi per oral


Memberikan nutrisi enteral
(OGT, NGT, Gatric tube)

Memberikan nutrisi
parenteral.

Melepas Intra vena (IV)
chateter

Melepas urine chateter


Melepas NGT /OGT

Melepas drainage tube 

tanpa resiko.
 5. Melaksanakan
kompetensi PK 3 Kep Anak,
meliputi:


Memfasilitasi pasien dalam

peer group

Melakukan Discharge 
Planing

Melakukan fisioterapi dada

Melakukan pengukuran 
anthropometri dan DDST

Melakukan Stimulasi
Tumbuh Kembang

Melakukan pengelolaan 
pemberian nutrisi parenteral

Melakukan perawatan akhir
hayat

Melakukan pengelolaan 
cairan dan elektrolit

Kode dan tipe-tipe bukti :

Kode bukti Tipe- tipe bukti

SK = Sertifikat atau kualifikasi (contoh : pelatihan, keakhlian)

SR = Surat referensi dari supervisor/perusahaan mengenai pekerjaan anda
CP = Contoh pekerjaan yang pernah anda buat (produk jadi)
JD = ‘Job description’ dari perusahaan mengenai pekerjaan anda
WS = Wawancaradengan supervisor, teman sebayaatauklien
De = Demonstrasipekerjaan/keterampilan yang dipersyaratkan
Pe = PengalamanIndustri (onthejob training, magang, kerjapraktek, dll)
L = Bukti-buktilainnya yang relevan
K = Kompeten
TK = Tidak Kompeten
M = Mandiri
S = Supervisi

Kompetensi dan Bukti Pendukung

Terlampir sesuai PK yang diajukan
Pada bagian ini, anda diminta untuk menghubungkan dan mencocokkan ( matching) antara Kompetensi
dengan Bukti-bukti pendukung yang anda miliki dan serahkan.
Untuk selanjutnya Asesor akan menilai kesesuaian bukti-bukti**) yang anda ajukan (valid, asli, terkini,
memadai) serta membuat rekomendasi untuk asesmen lanjut ***).

Level
Kompete Bukti (paling relevan) : ASESMEN
nsi MANDIRI KESESUAIN
Unit Kompetensi RincianPendidikan/Pelatihan,
(diisi Asesi) BUKTI (diisi
PK 4 Anak M S PengalamanKerja,
Asesor)
PengalamanHidupdankodebukti*)
K TK
1. Melaksanakan SAK 
(Pengkajian, diagnosa
keperawatan, perencanaan,
pelaksanaan, evaluasi)
2. Melaksanakan
kompetensi dasar, meliputi:


Menerapkan prinsip etika
dalam keperawatan

Melakukan komunikasi
interpersonal dalam Asuhan 
keperawatan (komunikasi
terapeutik)

Melakukan edukasi pada
pasien dan keluarga.

Melakukan kolaborasi 
dengan tim kesehatan yang
lain.
Mewujudkan dan 
memelihara lingkungan
keperawatan yang aman
melalui jaminan kualitas dan
manajemen risiko (patient
safety)
Menerapkan prinsip
pengendalian dan 
pencegahan infeksi yang
diperoleh dari RS
Melakukan tindakan- 
tindakan untuk mencegah
cedera pada Klien

Melakukan alih baring


Melakukan ambulasi dan
ROM

Low Flow (nasal canule,

masker sederhana, masker 
rebreathing, masker non re
breathing)

Mengelola terapi nebulizer

Melakukan suction pada 

pasien tanpa alat bantu
nafas.

Memonitor balance cairan

Mengganti cairan infus 


Mengukur tanda-tanda vital


Melakukan perekaman EKG

Melakukan pemeriksaan 
kesadaran kualitatif dan
kuantitatif
Mengkaji tanda kegawat 
daruratan (kriteria Bellomo)

Melakukan pemeriksaan 
Gula Darah dengan glukosa
stik.
Melakukan pengambilan 
sampel laborat (darah vena,
urine, feses)

Melakukan perawatan luka
dasar

Mengelola terapi, oral, intra

vena, intra muscular, sub 
cutan, intra cutan

Mengelola pemberian darah
dengan aman

Melakukan bantuan hidup
dasar.

Melakukan manajemen
nyeri.

Memfasilitasi kebutuhan 
istirahat dan tidur

Mengelola keseimbangan
thermoregulasi.

Memfasilitasi pemenuhan
kebutuhan Spiritual

Memenuhi kebutuhan
Personal hygiene

Membantu eliminasi BAB 

dan BAK

memberikan nutrisi per oral


Memberikan nutrisi enteral
(OGT, NGT, Gatric tube)

Memberikan nutrisi
parenteral.

Melepas Intra vena (IV) 

chateter

Melepas urine chateter


Melepas NGT /OGT


Melepas drainage tube
tanpa resiko.

3. Melaksanakan
kompetensi PK 4 Kep Anak,
meliputi:
 Memverifikasi dan 
Mengevaluasi mutu asuhan
keperawatan
Melakukan kolaborasi 
dengan profesi lain dalam
memberikan asuhan
keperawatan.
Melakukan pengelolaan 
asuhan keperawatan pasien
dengan gangguan konsep
diri.
Melakukan pengelolaan 
asuhan keperawatan pasien
dalam menghadapi stres
adaptasi.
Melakukan edukasi dan 
kolabarasi therapy
komplementer dengan tim
profesi lain.
Mampu memberikan 
konseling terhadap pasien
dan keluarga dengan
masalah seksualitas.

Kode dan tipe-tipe bukti :

Kode bukti Tipe- tipe bukti

SK = Sertifikat atau kualifikasi (contoh : pelatihan, keakhlian)

SR = Surat referensi dari supervisor/perusahaan mengenai pekerjaan anda
CP = Contoh pekerjaan yang pernah anda buat (produk jadi)
JD = ‘Job description’ dari perusahaan mengenai pekerjaan anda
WS = Wawancaradengan supervisor, teman sebayaatauklien
De = Demonstrasipekerjaan/keterampilan yang dipersyaratkan
Pe = PengalamanIndustri (onthejob training, magang, kerjapraktek, dll)
L = Bukti-buktilainnya yang relevan
K = Kompeten
TK = Tidak Kompeten
M = Mandiri
S = Supervisi