FORM-01.

FORMULIR PERMOHONAN ASSESSMENT KOMPETENSI

KEKHUSUSAN PK 2 HEMODIALISA

Bagian 1 : Rincian Data Peserta

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda
pada saat ini.

a. Data Pribadi
Nama lengkap : An-An Suherlin, Amd.Kep
Tempat / tgl. lahir : Sukabumi, 21 Januari 1986
Jenis kelamin : Wanita
Kebangsaan : Indonesia
Alamat rumah : Ubrug, Rt/Rw. 02/04, Desa.Ubrug, Kec.Warung kiara
Kab.Sukabumi Kode pos : 43362
No. Telepon/E-mail : Rumah : - Kantor : (0266) 225180
HP : 085864543431 E-mail :

b. Data Pendidikan (Hanya diisi dengan pendidikan formal terakhir dan dilampiri bukti
dokumen)
Nama Sekolah :
Jurusan/Program :
Strata (Untuk S1 : Tahun lulus :
keatas)

c. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Lembaga/
:
Perusahaan
Jabatan :
Status Kepegawaian :
/ Masa Kerja
Alamat :
Kode pos : 43111
No. Telp/Fax/E-mail : Telp : (0266) 225180 Fax :
E-mail :
Bagian 2 : Daftar Unit Kompetensi

Pada bagian 2 ini, cantumkan Unit Kompetensi yang anda ajukan untuk dinilai/diuji.
Unit kompetensi yang diajukan dapat berupa Unit Kompetensi Tunggal ( Single Unit ) maupun
untuk sekelompok Unit Kompetensi ( Cluster Units ).

No. Kode Unit Judul Unit Keterangan

Melakukan Pengkajian dan Pemeriksaan

1. Fisik Dasar Pasien Hemodialisa Reguler dan
Resiko Tinggi (Komplikasi Hd).
2. Mengoperasionalkan Mesin Hemodialisa HD
Kronik standar.
3. Melakukan Tindakan Persiapan Pasien
Hemodialisa.
4. Melakukan Tindakan Memulai Hd
5. Melakukan Obserasi intra hd.
6. Melakukan penanganan clamping atau alarm
emergency dan non-emergency.
7. Melakukan penanganan komplikasi hd
(hipotensi dan kram otot).
8. Melakukan prosedur mengakhiri hd.
9. Mengelola Pasien Hemodialisa dengan
kebutuhan Oksigen, Therapi Inhalasi,
Suction dan Mempertahankan bersihan jalan
nafas.
10. Melakukan Perekaman dan Interpretasi EKG.
11. Melakukan pengelolaan pasien dengan
Nutrisi Parenteral.
12. Melakukan suport sistem di komunitas
pasien hemodialisa.
13. Melakukan tindakan RJP.
14. Mengukur saturasi oksigen dengan
menggunakan pulse oksimetri.
15. Memasang IV catheter.
16. Melakukan pemasangan polykateter.
17. Melakukan monitoring intake output.
18. Melakukan penilaian CRT.
19. Memberikan injeksi IV,IM, IC dan SC.
20. Melakukan tehnik dasar mobilisasi, ambulasi
dini.
Bagian 3 : Kompetensi dan Bukti Pendukung

Pada bagian ini, anda diminta untuk menghubungkan dan mencocokkan (matching) antara
Kompetensi dengan Bukti-bukti pendukung yang anda miliki dan serahkan.

Kesesuaian
bukti
Unit Kompetensi Bukti (paling relevan) KETERANGAN
(diisi oleh
asesor)

Kode dan tipe-tipe bukti :

Kode bukti Tipe- tipe bukti

SERKOM = Sertifikat atau kualifikasi (contoh : pelatihan, keahlian)

JOBDES = Uraian tugas di tempat kerja
SKET = Surat Keterangan dari atasan
LAIN-LAIN = Bukti-bukti lainnya yang relevan

Rekomendasi : Asesi :
Dapat dilakukan proses Assessment Nama
Kompetensi lanjutan.
Tanda tangan/
Tanggal

Catatan : - Asesor :
Nama
No. Reg.
Tanda tangan/
Tanggal