DOKUMEN KREDENSIAL PEGAWAI BARU

RSD K.R.M.T. WONGSONEGORO SEMARANG

CPNS PER APRIL 2022

FOTO 4X6 BIGROUND MERAH

FOTO DITEMPEL DISINI

NAMA :

NIP/NIK :

RUANG :
 CEK LIST PENGAJUAN KREDENSIAL PEGAWAI BARU
RSD K.R.M.T. WONGSONEGORO KOTA SEMARANG

Nama Perawat :

Ruang :

No Berkas yang diminta Ada Tidak Ket

ada
1 Curiculum vitae

2 Self asesmen

3 Form Verifikasi Dokumen

4 Foto copy Ijazah yang telah dilegalisir pihak

berwenang

5 Foto copy STR

6 Fotokopi SIKP**

6 Fotokopi Sertifikat pelatihan kompetensi

7 Fotokopi Surat keterangan pengalaman kerja

(Jika ada)

8 Surat keterangan sehat jasmani dan rohani

dari RS Pemerintah atau Puskesmas.

9 Fotokopi Surat keterangan mutasi (pindahan

dari rs lain), jika ada

10 Fotokopi Surat keterangan jenjang karir (level

PK/BP) sebelumnya (pindahan/tenaga baru yg
sudah berpengalaman), jika ada

Semarang, ...................................
Ketua Sub Kredensial

Ayu Khuzaimah K.,SKep.,Ns

NIP. 19800618 201001 2 014
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
CURICULUM VITAE

Nama :

Tempat/Tanggal :
Lahir

Alamat :

No Hp/ WA :

Jenis Kelamin :

Agama :

Kewarganegaraan :

Status : Menikah/Belum Menikah*

Email :

*coret yang tidak perlu

PENDIDIKAN FORMAL

NO PENDIDIKAN NAMA INSTITUSI TAHUN

LULUS
PENDIDIKAN NON FORMAL

NO PENDIDIKAN NON NAMA TAHUN

FORMAL INSTITUSI/PENYELENGGARA

PENGALAMAN KERJA

NO INSTANSI/INSTITUSI PERIODE

PENGALAMAN ORGANISASI

NO ORGANISASI JABATAN PERIODE

SERTIFIKAT KOMPETENSI

NO SERTIFIKAT KOMPETENSI PENYELENGGARA TAHUN NOMOR

TERBIT SERTIFIKAT

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Hormat saya,

(………….……………………….)
Formulir Asesmen Madiri (Self Asesmen)
PRA PK
Nama peserta : Tanggal :

Unit kerja : Level karir : PRA PK

Petunjuk :
Pada bagian ini, anda diminta untuk menilai diri sendiri terhadap kewenangan
klinis yang akan di asesmen.

1. Pelajari seluruh rincian kewenangan klinis (RKK) pada daftar rincian

kewenangan dan pahami dengan seksama
2. Laksanakan penilaian mandiri dan nilai kemampuan yang anda miliki secara
obyektif terhadap seluruh pertanyaan, serta tentukan apakah sudah mampu
secara mandiri (M), Mampu secara supervisi (S) atau belum mampu (BM)
dengan memberi tanda cek (√)
3. Siapkan bukti-bukti yang anda anggap relevan terhadap kewenangan klinis,
serta ‘matching’-kan setiap bukti yang ada terhadap setiap elemen
4. Ketua Tim Kredensial dan Asesi menandatangani form asesmen mandiri

Pertanyaan.

Bagaimana menurut diri anda, kemampuan anda dalam melakukan kewenangan

klinis sebagaimana dalam komponen tersebut di bawah ini?
Penilaian Bukti
Komponen Asessmen Mandiri
S M BM Pendukung
Melakukan pengkajian keperawatan dasar
1
pada individu
Melakukan intervensi keperawatan dalam
2 pemenuhan kebutuhan dasar manusia :
oksigenasi sederhana
Melakukan intervensi keperawatan dalam
3 pemenuhan kebutuhan dasar
manusia :cairan elektrolit
Melakukan intervensi keperawatan dalam
4 pemenuhan kebutuhan dasar manusia :
mobilisasi dan rasa nyaman
Melakukan intervensi keperawatan dalam
5 pemenuhan kebutuhan dasar manusia :
kebersihan diri
6 Melakukan intervensi keperawatan yang
berkaitan dengan komunikasi
7 Melakukan dokumentasi terhadap proses
asuhan keperawatan
Memfasilitasi penggunaan alat pengaman
8 atau pelindung fisik pada pasien untuk
mencegah risiko cedera pada individu dalam
rangka upaya preventif
9 Melakukan intervensi keperawatan dalam
 pemenuhan kebutuhan dasar manusia :
nutrisi enteral
1 Melakukan intervensi keperawatan dalam
0 pemenuhan kebutuhan dasar manusia :
nutrisi parenteral
1 Melakukan skrening nyeri
1
1 Melakukan skrening resiko jatuh
2
1 Melakukan skrening gizi
3
1 Melakukan pemeriksaan gula darah dengan
4 gluko stik
1 Melakukan perekaman EKG
5
1 Merumuskan diagnosa keperawatan
6
1 Menerapkan prinsip pengendalian dan
pencegahan infeksi (cuci tangan, pemakaian
7
APD, bekerja secara aseptik)
1 Mengatur posisi tidur pasien sesuai kondisi
8

1 Membuat media pembelajaran peningkatan

9 hidup bersih dan sehat dan mengajarkannya
(cuci tangan, etika batuk, dll)
2 Melakukan suction (naso dan orofaring) pada
0 pasien tanpa alat bantu nafas

2 Melakukan prosedur bantuan hidup dasar

1 (BHD)

2 Melakukan pemasangan /melepas OPA/NPA

2

2 Mengajarkan nafas dalam dan batuk efektif

3

2 Menjaga patensi jalan nafas secara manual

4 (Head tilt, chin lift, jawtrush)

2 Melakukan pemasangan infus (insersi IV line)

5 dengan tanpa penyulit

2 Menghitung tetesan infus tanpa /dengan

6 infus pump

2 Melakukan perawatan CVC dan Port a cath

7

2 Melakukan perawatan luka bersih

8
2 Melakukan manajemen pemberian medikasi
9 dengan 7 benar
3 Melakukan skin test
0
3 Memberikan obat secara injeksi (IM,IV,IC,SC)
1
3 Memberikan obat secara oral
2
3 Memberikan obat secara supositorial
3
3 Memberikan obat secara topical
4
3 Memberikan tranfusi secara aman
5
3 Melakukan proses edukasi kesehatan pada
klien terkait kebutuhan dasar dan perilaku
6
kesehatan
3 Mengkaji tanda-tanda kegawatdaruratan
7
3 Pengambilan sampel darah vena (Plebotomy
8 vena)
3 Melakukan pemasangan katerisasi urine
9 tanpa penyulit
4 Memasang cerobong angin (rectal tube)
0
4 Melakukan bilas lambung (lavage)
1
4 Memenuhi kebutuhan termoregulasi
2
4 Memenuhi kebutuhan spiritual
3
4 Memenuhi kebutuhan personal hygiene
4 individu pasien (mandi, gosok gigi dll)
4 Memenuhi kebutuhan eliminasi BAK /BAB
5 individu pasien
4 Melakukan lavement /huknah rendah/
6 Enema
4 Melakukan transfer pasien
7
4 Melakukan orientasi kepada pasien dan
8 keluarga
4 Melakukan perawatan jenazah
9
5 Melakukan kompres dingin /hangat untuk
0 mengurangi nyeri atau demam
5 Melakukan pelaporan insiden internal
1
5 Mengikuti kegiatan conference, DRK sebagai
2 peserta

Rekomendasi Ketua Tim Peserta :

Kredensial
Nama

Tanda
tangan/

Tanggal

Catatan : Ketua Tim Kredensial :

Nama

Tanda
tangan/

Tanggal

PEMERINTAH KOTA SEMARANG

RUMAH SAKIT DAERAH
K.R.M.T. WONGSONEGORO
Jl. Fatmawati No. 1 Telp. 6711500, Fax. 6717755 Semarang - 50272

FORMULIR VERIFIKASI DOKUMEN KREDENSIAL KEPERAWATAN

Nama :
NIP/NIK :
Pendidikan :
Ruang :

Di Isi
Di Isi Oleh Peserta/Pegawai
Verifikator
No Komponen Dokumen
Masa Nomor Valid /Tidak
Ada Tidak Proses
Berlaku Dokumen Valid
1. Curiculum Vitae - -
2. Self Asesmen - -

3. Ijazah - -

4. STR

5. SIK/SIKP

6. Surat keterangan sehat

jasmani dan rohani

SERTIFIKAT PELATIHAN WAJIB

1 BHD/ BTCLS

2 APAR

3 PPI

4 KOMUNIKASI EFEKTIF

5 B3

6 MANAJEMEN NYERI

Di Isi
Di Isi Oleh Peserta/Pegawai
Verifikator
No Komponen Dokumen
Masa Nomor Valid /Tidak
Ada Tidak Proses
Berlaku Dokumen Valid
SERTIFIKAT KOMPETENSI (PELATIHAN/WORKSHOP)*

1.

2.

3.

4.

5.

6.

*Keterangan : sertifikat kompetensi berupa sertifikat pelatihan/workshop, bukan sertifikat seminar

Rekomendasi Verifikator : Peserta :

 Nama

Tanda tangan/

Tanggal

Catatan : Verifikator :

Nama

Tanda tangan/

Tanggal