Lampiran : 1

Dokumen kelengkapan Kredensial yang dikirimkan rangkap satu [ dalam map snell plastic ]:
1. Daftar Riwayat hidup (sesuai format)
2. Mengisi dan melengkapi : Formulir Kredensial /Rekredensial
3. Mengisi Rekaman assesmen
4. FC .STR yg berlaku
5 F.C SIP yg berlaku
6. Sertifikat ukom jabfung (bila ada)
7.Sertifikat pelatihan/workshop/ pengembangan kompetensi lain (5 tahun terakhir)
8.Surat keterangan sehat dari fasyankes
9.Pas foto terbaru (3x4) 1 lembar
10..Bukti kegiatan/ bukti pendukung (logbook/ ekin/ surat keterangan/ rekam medis/ kohort) yang
dibutuhkan
11. Penilaian perilaku dari atasan
Daftar nama tenaga kesehatan yang akan di usulkan untuk Kredensial/ Rekredensial
Puskesmas :…………………………

NO Nama Tenaga NIP PNS Jabatan : Dokter Kategori: Permohonan

Kesehatan / Dokter gigi -ketrampilan Kredensial/
NON Perawat ,Bidan / keahlian Rekredensial
PNS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Dst

Kepala Puskesmas……………

……………………….
FORMULIR KREDENSIAL DAN REKREDENSIAL

DAFTAR RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ……………………[jenis tenaga Kesehatan]

DINAS KESEHATAN PPKB KABUPATEN TRENGGALEK

Permohonan Kewenangan Klinis Tenaga Kesehatan

NAMA PENGUSUL: TANDA TANGAN:

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus kasus yang saya usulkan
Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur tehnis seperti yang tercantum di
bawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis berdasarkan staus Kesehatan saat ini ,
Pendidikan dan atau pelatihan yang telah saya jalani serta pengalaman yang saya miliki.

SERTIFIKASI
Perguruan tinggi Tanggal Nomor

Kolegium [Sertifikat/ Tanggal Nomor

kompetensi ]

Uji kompetensi Jabatan Tanggal Nomor

Fungsional Kesehatan
[bila ada ]

Pelatihan / Workshop Tanggal Institusi Penyelenggara

pengembangan
kompetensi laiinya

1
2
3
4 dst

SURAT TANDA REGISTRASI /STR

Nomor Berlaku hingga tanggal

SURAT IJIN PRAKTIK / SIP

Nomor Berlaku hingga tanggal

 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
1..DATA PRIBADI
Nama :
TTL :
Jenis Kelamin :
Alamat :
No telpon :
Email :
Status kepegawain: ASN/ Non ASN*
Jenjang jabatan:
Kategori ketrampilan: Terampil / Mahir / Penyelia*
Kategori keahlian : Pertama / Muda / Madya / Utama*

Keterangan : *] coret yang tidak perlu

2.RIWAYAT PENDIDIKAN [terkait profesi]:

1………………………
2………………………
3………………………
3.PENGALAMAN KERJA:
1………………………
2………………………
3………………………

4.PENGEMBANGAN KOMPETENSI [ dalam 5 tahun terakhir]:

1………………………
2………………………
3………………………
4………………………
5………………………

Demikian riwayat hidup ini kami buat dengan sebenar benarnya dan untuk di gunakan
sebagaimana mestinya

Hormat kami

………………………
FORMAT : LEMBAR VERIFIKASI DAN VALIDASI DOKUMEN

Nama Tenaga Kesehatan :…………………………………

Nip :…………………………………
Jabatan :…………………………………
Usulan :Kredensial / Rekredensial *

No Bahan / Materi ADA TIDAK SEDANG VERIFIKASI Tuliskan

ADA PROSES V: Valid
TV: Tidak Valid
Tambahkan bila ada
keterangan laiin

Tanggal Tanggal Nomer Surat /

Dikeluarkan Berakhir Sertifikat / Kartu
1, Daftar Riwayat Hidup
2 STR
3 SIP
4 Sertifikat uji kompetensi Jafung
5 Surat Keterangan sehat
6 Sertifikat pelatiohan / work shop/ pengembangan
kompetensi bidan
 a.
b
c
d

Kepala Puskesmas ……………

[…………………………………]