KOMITE KERERAWATAN

RS ISLAM FATIMAH BANYUWANGI

JI.Jember no 25 Kabat Banyuwangi, Telp (0333) 421451
Email: rsifatimah@gmail.com

SURAT PERMOHONAN PROSES KREDENSIAL / Re-KREDENTIAL TENAGA KEPERAWATAN

Kepada Yth
Komite Keperawatan (sub kredensial)
RSI Fatimah Banyuwangi
Di
TEMPAT

Assalamu'alaikum Wr. Wb.

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
NIK :
Unit Kerja :
Jenjangan karir : Pra PK / PK I / PK II / PK III / PK IV / PK V *
(lingkari yang diperlukan*)

Bersama dengan ini saya bermaksud mengajukan permohonan Kredensial /Re_Kredential*

tenaga keperawatan guna mendapatkan Surat Penugasan Klinis (SPK) dalam melakukan tindakan
keperawatan di RS Islam Fatimah Banyuwangi.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan:

1.Foto copy ijazah terakhir legalisir (1 lembar)
2.Foto copy STR legalisir (1 lembar)
3.Foto copy SIPP (1 lembar)
4.Loog book
5.Foto copy sertifikat pelatihan/workshop/seminar (@1 lembar)
6.Sertifikat perawat klinis /bidan klinis yang sedang di jalani
7.Usulan kredensial
8.Usulan Rincian kewenangan klinis
Demikian permohonan kami, atas perhatiannya disampaikan terimakasih.

Wassalamu'alaikum Wr. Wb.

Banyuwangi,..........................
Mengetahui
Atasan langsung Hormat saya,

………………………….. ………………………..

*CORET YANG TIDAK PERLU / LINGKARI YANG DIPERLUKAN

 KOMITE KERERAWATAN
RS ISLAM FATIMAH BANYUWANGI
JI.Jember no 25 Kabat Banyuwangi, Telp (0333) 421451
Email: rsifatimah@gmail.com

FORMULIR USULAN KREDENTIAL PERAWAT DAN BIDAN

A. IDENTITAS TENAGA KEPERAWATAN

Nama pemohon (lengkap gelar) :……………………………………………..
Nik :………………………………………………
Tanggal lahir (tgl/bln/thn) :………………………………………………
Profesi (perawat/Bidan*) : ………………………………………………
Alamat (sesuai KTP) :………………………………………………………………
Telepon/Hp. :……………………………………………………………….
Email :………………………………………………………………
B. DATA PENDIDIKAN DAN LISENSI
1) No Registrasi/No STR :…………………………………………………….
2) Nomor ijazah :………………………………………………………………
3) Nama institusi pendidikan :………………………………………………….
4) Tanggal lulus :……………………………………………………………….
5) Kualifikasi pendidikan (Diploma/Ners/Spesialis) :………………………….
coret yang tidak perlu
6) No STR & tgl expired : ……………………………………………………….
7) No SIPP & tgl expired : ……………………………………………………….
8) No SPK & tgl expired : ……………………………………………………….

C. STATUS KREDENTIAL YANG DIUSULKAN (berikan ceklist pada salah satu kolom)
 Kredential
 Re-Kredential
 Pemulihan kewenangan
 Lainnya……………………………..

D. PRASYARAT KREDENTIAL
1. Apakah anda pernah dilakukan kredensialing sebelumnya? Jika iya,tuliskan kapan
dilakukan kredentialing terakhir?
 ya
 tidak

………………………………………………………….

2. Apakah anda memiliki surat penugasan klinis yang menjelaskan kewenangan klinis anda?
Jika iya,tuliskan tanggal penugasan klinis dan nomor surat penugasan klinis anda:
 …………………………………………………………………..

3. Apakah kewenangan klinis anda pernah ?

 Dikurangi ya tidak
 Dicabut ya tidak
Jika ya,tuliskan kapan hal tersebut terjadi

………………………………………………………………………

4. Apakah anda pernah terlibat dalam persidangan perdata atau pidana terkait kewenangan
klinis yang anda miliki? Jika iya,tuliskan kapan hal tersebut terjadi?
ya tidak

………………………………………………………………

5. Apakah anda pernah mendapat teguran / pembinaan etik dari komite etik keperawatan
atau etik RS?
ya tidak

………………………………………………………………

6. Tuliskan program pengembangan profesional berkelanjutan (CPD) bagi perawat yang anda
ikuti dalam 3 tahun terakhir:

BUKTI(NOMOR INSTITUSI
TAHUN
SERTIFIKAT/SURAT PENYELENGGARA JENIS KEGIATAN
KEGIATAN
TUGAS/SK) KEGIATAN

7. Tuliskan kewenangan klinis yang diusulkan beserta bukti-bukti pendukung (sesuai bukti
putih) terlampir

REKOMENDASI
DAFTAR KEWENANGAN
NO BUKTI PENDUKUNG
KLINIS YANG DIMINTA SETUJU TIDAK
SETUJU
A
1
Tindakan mandiri
2
Dst
B Tindakan kolaborasi
 1
2
dst

E.PERNYATAAN
Saya menyatakan bahwa segala hal yang tertulis didalam dokumen adalah benar adanya.apabila
dikemudian hari terbukti ada hal yang tidak benar, maka saya bersedia menanggung segala
konsekuensi sesuai dengan aturan hukum yang berlaku.

Banyuwangi,…………………
Pemohon

………………………………
 CEKLIST DATA DASAR

Nama : …………………………….
NIK : …………………………….
Pendidikan : …………………………….
PK : …………………………….
V(VALID
TIDAK ADA
)/
PROSES
TGL TGL
ADA

NO DATA NOMOR SURAT (TV)TiD

TERBIT BERAKHIR
AK
VALID

1 Ijazah

2 STR

3 SIPP

4 SIPB (Bidan)

5 KTP

6 Surat sehat

Kartu tanda
7
anggota profesi
Sertifikat
8
BHD/BLS
Sertifikat
9
PPGD/PPGDON

10

11

12

13

14
15

16

KOMITE KERERAWATAN
RS ISLAM FATIMAH BANYUWANGI
JI.Jember no 25 Kabat Banyuwangi, Telp (0333) 421451
Email: rsifatimah@gmail.com

FORM DATA PERSONAL TENAGA PERAWAT

A. DATA PRIBADI
1 NAMA LENGKAP DAN GELAR

2 TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR

3 PENDIDIKAN MASUK RSI FATIMAH

4 JENIS KELAMIN

5 AGAMA

6 ALAMAT RUMAH

7 KODE POS

8 ALAMAT EMAIL

9 NO HP

10 STATUS PERNIKAHAN

11 TAHUN MASUK KERJA

12 JABATAN SEKARANG

13 NIK

B. DATA KELUARGA
Nama orang tua
- Bapak
1
- Ibu
2 Nama istri/ suami

Pekerjaan
 Pendidikan

Nama anak

Anak 1

Tempat tgl lahir

Anak 2
3
Tempat tgl lahir

Anak 3

Tempat tgl lahir

C. RIWAYAT PENDIDIKAN
NO TINGKAT NAMA INSTITUSI TAHUN TAHUN
PENDIDIKAN MASUK LULUS
1

D. RIWAYAT ROLLING UNIT

NAMA NAMA
TAHUN TAHUN
RUANGAN RUANGAN KETERANGAN
MULAI SELESAI
ASAL TUJUAN
E. KEBUTUHAN TRAINING (seminar/pelatihan/workshop)
WAKTU
NAMA PERKIRAAN PERKIRAAN PERKIRAAN
NO YANG
KEGIATAN TEMPAT PELAKSANAAN BIAYA
DIPERLUKAN

Banyuwangi,..........................
Mengetahui
Atasan langsung Hormat saya,

………………………….. ………………………..
 ALUR KREDENTIAL
RUMAH SAKIT ISLAM
PERAWAT
FATIMAH
BANYUWANGI
LAYANANKU IBADAHKU

Pemohon mengajukan
berkas permohonan
kredential kepada kepala
ruangan

Kepala ruangan menyerahkan berkas

permohonan kepada komite ke perawatan

verifikasi berkas pemohon kemudian

Komite keperawatan siap
menyerahkan berkas kepada Sub Komite
mendistribusikan SPK & RKK
Kredensial untuk dilakukan proses
kredensial ke unit masing-masing
melalui kepala ruangan

Sub Komite Kredensial melakukan

identifikasi mitra bestari dan Direktur menerbitkan SPK dan
menyusun jadwal kredensial RKK kepada perawat
berdasarkan rekomendasi dari
Ketua Komite Keperawatan

Pelaksanaan kredential oleh

sub komite kredential dan Ketua Komite Keperawatan
mitra bestari membuat surat rekomendasi untuk
permohonan diterbitkan SPK dan
RKK kepada Direktur