DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG

UPT PUSKESMAS CILEDUG

Jalan Raden Fatah No. 125 Kelurahan Sudimara Barat
Kec. Ciledug. Telp. ( 021 ) 7327941
Email: puskesmasciledug@gmail.com

KREDENSIAL APOTEKER

A. IDENTITAS
Nama : ...................................................................................................
NIP/NIK : ...................................................................................................
Tanggal Lahir : .........../........../........... (tanggal/bulan/tahun)
Mulai kerja di UPT Puskesmas Ciledug : .........../........../........... (tanggal/bulan/tahun)
Telepon : ......................................... HP : ............................................
Email : ..................................................................................................

B. STATUS REGISTRASI
Nomor Registrasi : ..............................................................................
Nomor Ijazah : ..............................................................................
Nama Institusi Pendidikan : ..............................................................................
Tanggal Lulus : ..............................................................................
KualifikasiPendidikan : Diploma.........................
Nomor sertifikat kompetensi : ..............................................................................
Masa berlaku sampai : ........./........../........... (tanggal/bulan/tahun)

C. PRASYARAT KREDENSIALING
1. Apakah anda memiliki surat penugasan klinis yang menjelaskan kewenangan klinis
anda? Jika Ya, tuliskan tanggal penugasan klinis dan nomor surat penugasan
kliniks.
Ya Tidak
............................................................................................................................
Apakah kewenangan klinis anda pernah :
 Dikurangi Ya Tidak
 Dibekukan Ya Tidak
 Dicabut Ya Tidak
Jika Ya, tuliskan kapan hal tersebut terjadi.
............................................................................................................................
2. Apakah anda pernah mendapat teguran / pembinaan disiplin dari atasan
Ya Tidak
.........................................................................................................................
3. Tuliskan kewenangan klinis yang diusulkan beserta bukti-bukti pendukung

No Kewenangan Klinis Yang Diinginkan Bukti Pendukung Keterangan

Silahkan menambahkan pada halaman lain

jika kolom ini tidak mencukpi
 DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG
UPT PUSKESMAS CILEDUG
Jalan Raden Fatah No. 125 Kelurahan Sudimara Barat
Kec. Ciledug. Telp. ( 021 ) 7327941
Email: puskesmasciledug@gmail.com

D. KELENGKAPAN ADMINISTRASIF
Nomor SIP :1.
2.
Berlaku mulai : s/d
s/d
Status SIP : Ada (aktif) / Ada( Sementara di perpanjang) / Tidak ada
Keanggotaan Organisasi cabang :

SIP I (Pertama)
Nama tempat praktek I :
Alamat tempat praktek :

Waktu praktek :

SENIN SELASA RABU KAMIS JUMAT SABTU MINGGU

JAM
PRAKTEK

Nomor SIP :
Status : PNS / Full timer / part timer / THL *)coret salah satu

SIP II ( kedua)
Nama tempat praktek II :
Alamat tempat praktek :

Waktu praktek :

SENIN SELASA RABU KAMIS JUMAT SABTU MINGGU

JAM
PRAKTEK

Nomor SIP :
Status : PNS / Full timer / part timer / THL *)coret salah satu

SIP III ( kedua)

Nama tempat praktek III :
Alamat tempat praktek :

Waktu praktek :

SENIN SELASA RABU KAMIS JUMAT SABTU MINGGU

JAM
PRAKTEK

Nomor SIP :
Status : PNS / Full timer / part timer / THL *)coret salah satu
 DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG
UPT PUSKESMAS CILEDUG
Jalan Raden Fatah No. 125 Kelurahan Sudimara Barat
Kec. Ciledug. Telp. ( 021 ) 7327941
Email: puskesmasciledug@gmail.com

4. Tuliskan program pengembangan professional berkelanjutan bagi Apoteker yang

anda ikuti dalam 3 tahun terakhir
Bukti
Tahun Institusi Penyelenggara
(Nomor Sertifikat/ Jenis Kegiatan
Kegiatan Kegiatan
Surat Tugas/SK)

E. Rekomendasi

Rekomendasi : Tim Kredensial :

NamaTandaTangan
1. …………… 4. …………….
2. ……………. ……………..
3. ……………. ……………..

Catatan : Apoteker :
Nama :.................………………

TandaTangan: ……………….....
Tanggal :............................

F. Persetujuan

Ketua Kredensial

Nama : ......................................................................

TandaTangan : ......................................................................
Tanggal : ......................................................................