i
DAFTAR ISI
ii
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Salah satu unsur penting dan sangat vital yang menentukan keberhasilan Puskesmas
Pengaturan sistem dokumentasi dalam satu proses implementasi akreditasi Puskesmas Dompu
Barat dianggap penting karena dokumen merupakan acuan kerja, bukti pelaksanaan dan
penerapan kebijakan, program dan kegiatan, serta bagian dari salah satu persyaratan Akreditasi.
diharapkan fungsi-fungsi setiap personil maupun bagian-bagian dari organisasi dapat berjalan
sesuai dengan perencanaan bersama dalam upaya mewujudkan kinerja yang optimal.
Dokumen yang dimaksud dalam Akreditasi secara garis besar dibagi atas dua bagian
yaitu dokumen internal dan dokumen eksternal. Dokumen tersebut digunakan untuk
membangun dan membakukan sistem manajemen mutu dan sistem manajemen pelayanan.
(SOP) dan dokumen lain disusun berdasarkan peraturan perundangan dan pedoman-pedoman
acuan dan memudahkan dalam melakukan dokumentasi perlu disusun Pedoman Penyusunan
1
c. Tersedianya pedoman bagi Surveior dalam melakukan penilaian Akreditasi Puskesmas
Dompu Barat
C. SASARAN
a. Pendamping dan surveior akreditasi Puskesmas Dompu Barat.
b. Kepala Puskesmas Dompu Barat, Tim Mutu, Pelaksana dan Tim Akreditasi Puskesmas
Dompu Barat
D. DASAR HUKUM
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran,
Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun2009 tentang Kesehatan, Lembaran
Negara RepublikIndonesia Tahun 2009 Nomor 144;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun2009 tetang Pelayanan Publik,
Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 112;
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun2009 tentang Tenaga Kesehatan;
5. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun2014 tentang Pemerintahan Daerah;
6. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012 tentang Sistem Kesehatan
Nasional;
7. Permenkes 1538 tahun 2011 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas Kementrian Kesehatan;
8. Peraturan Menteri PAN dan RB Nomor 35 tahun 2012 tentang Pedoman Penyusunan
Standar Operasional Prosedur Administrasi Pemerintahan;
9. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Republik
Indonesia Nomor 80 Tahun 2012 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas Instansi Pemerintah
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 tahun 2013tentang Pelayanan Kesehatan pada
Jaminan KesehatanNasional;
11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 9 tahun 2014 tentang Klinik;
12. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 tahun 2019 tentang Puskesmas;
13. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 59 tahun 2015 tentang Komisi Akreditasi FKTP;
14. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik
Pratama,Tempat Praktik Mandiri Dokter, Dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;
15. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 78 Tahun 2012 tentang Tata
Kearsipan di Lingkungan Kementerian Dalam Negeri dan Pemerintah Daerah;
16. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia, Nomor 14 tahun 2017 tentang Tata
Naskah Dinas di Lingkungan Kementerian Kesehatan;
17. Peraturan Bupati Dompu Nomor 34 Tahun 2015 tentang Perubahan atas peraturan Bupati
Dompu Nomor 13 Tahun 2014 tentang Pembentukan Unit Pelaksana Teknis Dinas
Kesehatan Kabupaten Dompu
2
18. Pedoman Tata Naskah Dinas di Lingkungan Dinas Kesehatan Kabupaten Dompu Tahun
2020
19. PMK Nomor 44 Tahun 2016 tentang Manajemen Puskesmas
3
BAB II
DOKUMENTASI PUSKESMAS DOMPU BARAT
2. Dokumen Eksternal
Dokumen eksternal merupakan acuan bagi Puskesmas Dompu Barat dalam
menyelenggarakan administrasi manajemen dan upaya kesehatan perorangan serta khusus
bagi Puskesmas untuk penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat.
Dokumen-dokumen eksternal sebaiknya ada di Puskesmas tersebut, sebagai dokumen yang
dikendalikan, meskipun dokumen eksternal tersebut tidak merupakan persyaratan dalam
penilaian akreditasi.
Yang termasuk dokumen Eksternal
1. Dasar Hukum berupa Undang-Undang, Peraturan dan Keputusan yang berasal dari luar
sistem.
- Undang-Undang (UU)
- Keputusan Menteri Kesehatan (KMK)
- Peraturan Menteri Kesehatan (PMK)
- Peraturan Bupati (Perbup)
- Lain-lain (X)
2. Buku-buku Pedoman atau buku lainnya yang menjadi referensi.
- Buku Pedoman atau panduan lain
4
d. Tidak memiliki cap “TERKENDALI” atau “TIDAK TERKENDALI” maupun
“KADALUARSA”.
2. DOKUMEN TERKENDALI
a. Dokumen yang didistribusikan kepada setiap unit kerja.
b. Terdaftar dalam Daftar Distribusi Dokumen.
c. Menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan.
d. Ditarik bila ada perubahan (revisi).
e. Pada dokumen ini harus ada tanda/stempel “TERKENDALI”.
3. DOKUMEN TIDAK TERKENDALI
a. Didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas permintaan pihak di luar
Puskesmas Dompu Barat
b. Digunakan untuk keperluan insidentil.
c. Tidak dapat digunakan sebagai acuan dalam melaksanakan pekerjaan.
d. Apabila didistribusikan harus memiliki tanda/stempel “TIDAK TERKENDALI”.
e. Yang berhak mengeluarkan dokumen ini adalah Wakil Manajemen Mutu dan tercatat
pada Daftar Distribusi Dokumen Tidak Terkendali.
4. DOKUMEN KADALUARSA/TIDAK BERLAKU
a. Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena telah mengalami
perubahan/revisi.
b. Tidak dapat lagi menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan.
c. Dokumen ini harus ditarik dari seluruh unit dan dicatat dalam Lembar
Distribusi/Penarikan Dokumen.
d. Dokumen induk diberi stempel “KADALUARSA” dan dokumen sisanya
dimusnahkan.
5
d. Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM,
e. Kerangka Acuan Kegiatan pada tiap-tiap UKM.
6
BAB III
PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI
A. TATA NASKAH
Untuk ketentuan tata naskah Puskesmas Dompu Barat memberlakukan terhadap semua
dokumen yang akan disusun dalam akreditasi dengan mengacu pada Peraturan Menteri Dalam
Negeri Republik Indonesia Nomor 1 Tahun 2023 tentang Tata Kearsipan di Lingkungan
Kementerian Dalam Negeri dan Pemerintah Daerah; Pedoman penyusunan Dokumen akreditasi
FKTP Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan Direktorat Bina Upaya Kesehatan Dasar Tahun
2023
Adapun ketentuan yang dipergunakan oleh Puskesmas Dompu Barat adalah sebagai berikut :
1. Pengertian
a. Tata Naskah dinas adalah pengelolaan informasi tertulis yang meliputi pengaturan jenis,
format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi dan penyimpanan naskah dinas
serta media yang digunakan dalam komunikasi kedinasan.
b. Naskah Dinas adalah Informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan yang dibuat dan
atau dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang di Puskesmas Dompu Barat .
c. Format adalah naskah dinas yang menggambarkan tata letak dan redaksional, serta
penggunaan lambang/logo dan cap dinas.
d. Stempel/cap dinas adalah tanda identitas dari suatu jabatan
e. Kop naskah dinas adalah kop surat yang menunjukan nama
f. Kewenangan adalah kekuasaan yang melekat pada suatu jabatan
g. Delegasi adalah pelimpahan wewenang dan tanggung jawab dari pejabat ke pejabat atau
pejabat dibawahnya
h. Mandat adalah pelimpahan wewenang yang diberikan oleh atasan kepada bawahan untuk
melakukan suatu tugas tertentu atas nama yang memberi mandat.
i. Penandatanganan naskah dinas adalah hak, kewajiban dan tanggungjawab yang ada pada
seorang pejabat untuk menandatangani naskah dinas sesuai dengan tugas dan kewenangan
pada jabatannya.
j. Keputusan kepala adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum yang
bersifat penetapan, individual, konkrit dan final.
k. Logo adalah gambar atau huruf sebagai identitas instansi.
l. Surat biasa adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan, pertanyaan, permintaan
jawaban atau saran dan sebagainya.
m. Surat keterangan adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan, pertanyaan, permintaan
jawaban atau saran dan sebagainya.
n. Surat izin adalah naskah dinas yang berisi persetujuan terhadap suatu permohonan yang
dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
7
o. Surat perintah tugas adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada bawahan yang
berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan sesuai tugas dan fungsinya.
p. Surat perintah perjalanan dinas adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang kepada
bawahan atau pejabat tertentu untuk melaksanakan perjalanan dinas.
q. Surat undangan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi undangan kepada
pejabat/pegawai yang tersebut pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara kedinasan.
r. Nota dinas adalah naskah dinas yang bersifat internal berisi komunikasi kedinasan antar
pejabat atau dari atasan kepada bawahan dan dari bawahan kepada atasan.
s. Surat pengantar adalah naskah dinas berisi jenis dan jumlah barang yang berfungsi sebagai
tanda terima.
t. Notulen adalah naskah pejabat yang berwenang berisi catatan tertentu di sebuah
pertemuan.
u. Daftar hadir adalah naskah dinas dari pejabat berwenang yang berisi keterangan atas
kehadiran seseorang.
v. Surat Peringatan adalah sebuah surat teguran terhadap kesalahan yang dilakukan pegawai
dalam suatu instansi
w. Surat Teguran adalah surat yang diterbitkan oleh Pejabat untuk menegur atau
memperingatkan atas kesalahan pegawai di suatu instansi
x. Surat Cuti adalah surat yang dibuat sebagai bentuk pemberitahuan atau permohonan izin
ke atasan agar dapat diberikan izin tidak masuk kerja karena alasan tertentu.
8
d. Penggunaan kertas surat,
e. Pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran,
f. Warna dan kualitas kertas.
Keterangan :
1) Lambang Pemerintah Kabupaten Dompu diletakkan di sebelah kiri
2) Lambang Bakti Husada diletakkan di sebelah kanan
3) Tulisan PEMERINTAH KABUPATEN DOMPU ditulis pada baris pertama ukuran
12, tulisan DINAS KESEHATAN ditulis pada baris kedua menggunakan huruf
Arial ukuran 14 pt tebal, tulisan UPTD DOMPU BARAT menggunakan huruf
Arial ukuran 14 pt tebal dan tulisan Jalan Diponegoro, Kelurahan Monta Baru,
Woja, Dompu dan kode Pos menggunakan huruf Arial ukuran 10 pt.
4) Tulisan Pos-el menggunakan huruf huruf Arial ukuran 10 pt
7. Metode Penomoran
a. Metode penomoran dokumen akreditasi Puskesmas dibuat terpisah dari surat menyurat
umum dengan tata aturan
b. ditetapkan sebagai berikut :
a) Dokumen Kebijakan / Keputusan
9
Sebagai contoh : 00/ADM/SK/HC-DB/I/YYYY
00/UKP/SK/HC-DB/I/YYYY
00/UKM/SK/HC-DB/I/YYYY
Keterangan :
00 : Menyatakan nomor urut penyusunan surat
ADM : Menyatakan Pokja Admin
UKP : Menyatakan Pokja UKP
UKM : Menyatakan Pokja UKM
SK : Menyatakan Surat Keputusan
HC-DB : Menyatakan Puskesmas Dompu Barat
I : Menyatakan bulan pembuatan SK
YYYY : Menyatakan tahun pembuatan SK
c. Dokumen Eksternal, khusus buku-buku atau peraturan yang dijadikan referensi untuk
melaksanakan kegiatan :
1. Undang-Undang : UU
2. Keputusan Menteri Kesehatan RI : KMK
3. Peraturan Menteri Kesehatan RI : PMK
4. Pedoman atau panduan : Ped
5. Dokumen jenis lain : X
8) Penulisan
10
a. Semua dokumen memakai kertas dengan menggunakan ukuran F4 (21,5cm x 33cm)
b. Penulisan SK menggunakan margin atas 2 cm, margin kiri 2,5 cm, margin kanan 2 cm
dan margin bawah 2 cm.Spasi paragraph double.
c. Penulisan SOP menggunakan margin atas 2 cm, margin kiri 2,5 cm, margin kanan 2 cm
dan margin bawah 2 cm. Spasi paragraph multiple 1,15
d. Penulisan naskah lainnya menggunakan margin atas 2 cm, margin kiri 2,5 cm, margin
kanan 2 cm dan margin bawah 2 cm. Spasi paragraph multiple 1,15
e. Pembukaan kebijakan ditulis dengan huruf capital
f. Naskah kebijakan ditulis dengan jenis huruf Times New Roman, dengan ukuran font 12.
g. Naskah SOP ditulis dengan jenis huruf Times New Roman, dengan ukuran font 10.
h. Naskah lainnya di tulis dengan jenis huruf Times New Roman ,ukuran font 12 jika
naskah berbentuk kolom ukuran font 10
9) Setiap pembuatan dokumen harus mendapat persetujuan kecukupannya sebagai berikut :
a. Manual Mutu :
1) Dibuat dan disiapkan oleh Pengendali Dokumen.
2) Ditinjau dan diperiksa oleh Wakil Manajemen Mutu.
3) Disahkan dan diberlakukan oleh Kepala Puskesmas.
b. Kerangka Acuan :
1) Dibuat dan disiapkan oleh Penanggung Jawab Program/Kegiatan.
2) Ditinjau dan diperiksa oleh Koordinator Upaya.
3) Disahkan dan diberlakukan oleh Kepala Puskesmas.
c. Standar Operasional Prosedur
1) Dibuat dan disiapkan oleh Penanggung Jawab Program/kegiatan.
2) Ditinjau dan diperiksa oleh Koordinator Upaya.
3) Disahkan dan diberlakukan oleh Kepala Puskesmas.
10) Revisi atau Perubahan Dokumen :
a. Dilakukan jika terdapat perubahan pada sebagian atau seluruh isi dokumen.
b. Revisi atau perubahan dokumen harus sepengetahuan Koordinator Upaya dan/atau
Wakil Manajemen Mutu.
c. Revisi atau perubahan dokumen merupakan upaya perbaikan berkelanjutan.
d. Revisi atau perubahan dokumen yang telah disetujui diajukan ke Pengendali
Dokumen untuk pencatatan, penomoran, penggandaan dan pendistribusian.
e. Dokumen yang dirubah/direvisi ditarik oleh Pengendali Dokumen.
11) Penyimpanan dokumen harus berprinsip pada keamanan dan memiliki kemampuan telusur agar
tidak hilang, tidak rusak, mudah ditemukan serta terkendali.
12) Dokumen yang beredar :
a. Status terkendali.
b. Telah mendapat pengesahan.
13) Dokumen eksternal :
11
a. Harus ditetapkan dan dikendalikan oleh pemakainya.
b. Daftar dokumen eksternal disimpan oleh pemakai.
14) Rekaman :
a. Dokumen yang menyatakan hasil yang dicapai atau memberi bukti pelaksanaan
kegiatan.
b. Dapat dipakai untuk mendokumentasikan ketelusuran dan memberi bukti verifikasi,
tindakan pencegahan dan tindakan perbaikan.
c. Tidak perlu terkena pengendalian revisi.
d. Formulir yang diisi dan atau semua catatan yang merupakan bukti melaksanakan
pekerjaan menjadi rekaman.
e. Rekaman yang muncul dari setiap kegiatan diidentifikasi dan dikelompokkan sesuai
klasifikasi
f. Menentukan referensi rekam dan metode penyimpanan rekam
g. Memberikan pengesahan terhadap data induk rekam
h. Penyimpanan dan pemusnahan rekaman sesuai dengan masa retensi yang telah
ditetapkan Memeriksa rekam yang telah habis masa simpan
i. Rekaman disimpan dan dipelihara sehingga dapat dimanfaatkan sebagai bukti
pelaksanaan kegiatan, bahan analisa dan pengukuran kinerja.
j. Membuat daftar rekam habis masa simpan
k. Rekaman yang telah habis masa simpan dilaporkan ke atasan terkait untuk dilakukan
pemusnahan
l. Data rekam yang akan dimusnahkan dicek dan direview kemudian disetujui
pemusnahan rekam sesuai dalam aturan yang berlaku
m. Memerintahkan staf untuk melakukan pemusnahan
n. Memisahkan rekam dan melakukan pemusnahan rekam dan membuat berita acara
pemusnahan rekam
o. Pemusnahan rekaman diarsipkan dalam Berita Acara Pemusnahan Rekaman
p. Pengendalian dokumen dan rekaman di Puskesmas Dompu Barat dilakukan secara
terpusat dibawah kendali Tim Manajemen Mutu.
q. Seluruh Dokumen Internal (SK, MM, PK, KAK, SOP) tercatat dalam Daftar
Dokumen Internal dan disimpan oleh Pengendali Dokumen.
r. Seluruh Dokumen Eksternal tercatat dalam Daftar Dokumen Eksternal dan
dikelompokkan berdasarkan program.
s. Seluruh Formulir/Rekaman tercatat dalam Daftar Rekaman dan dikelompokkan
berdasarkan program.
15) Dokumen Master disimpan oleh Tim Manajemen Mutu.
16) Setiap dokumen harus dikendalikan sesuai prosedur yang berlaku dengan tujuan untuk :
a. Menyetujui kecukupan dokumen sebelum diterbitkan.
b. Meninjau dan memutakhirkan seperlunya serta untuk menyetujui ulang dokumen.
12
c. Memastikan bahwa versi relevan dari dokumen yang berlaku tersedia di tempat
pemakaian.
d. Memastikan dokumen selalu dapat dibaca dan mudah dikenali.
e. Memastikan bahwa dokumen yang berasal dari luar dikenali dan distribusinya
dikendalikan.
f. Mencegah pemakaian dokumen kadaluarsa yang disengaja dan menerakan identifikasi
sesuai dengan dokumen tersebut apabila disimpan untuk maksud tertentu.
g. Memastikan bahwa perubahan dan status revisi terkini dari dokumen ditunjukkan.
17) Review terhadap dokumen internal berupa Surat Keputusan, Manual Mutu, Panduan Kerja,
Kerangka Acuan Kegiatan, dan Standar Operasional Prosedur dilakukan secara berkala
dan/atau jika terdapat perubahan dalam proses pelayanan.
18) Dokumen yang telah direview dan dinyatakan tidak dipergunakan kembali masuk ke dalam
kategori dokumen kadaluarsa.
19) Masa retensi dokumen kadaluarsa ditetapkan bersama oleh Penanggung Jawab
Program/kegiatan dan Tim Manajemen Mutu dan tercantum dalam daftar rekaman dan kode
formulir.
20) Setiap kegiatan baru didokumentasikan dalam bentuk catatan kegiatan/rekaman.
21) Pemusnahan dokumen kadaluarsa diusulkan Penanggung Jawab Program dan dilakukan oleh
Pengendali Dokumen atas persetujuan Wakil Tim Manajemen Mutu dan Kepala Puskesmas.
22) Pemusnahan dokumen kadaluarsa dicatat dalam Kendali Dokumen.
B. KEBIJAKAN
Kebijakan adalah Peraturan/ Surat Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas
Dompu Barat yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib dilaksanakan oleh
penanggung jawab maupun pelaksana. Berdasarkan kebijakan tersebut, disusun pedoman/ panduan
dan standar operasional prosedur (SOP) yang memberikan kejelasan langkah-langkah dalam
pelaksanaan kegiatan di Puskesmas Dompu Barat .
Penyusunan Peraturan/Surat Keputusan tersebut harus didasarkan pada peraturan
perundangan, baik Undang-undang, Peraturan Pemerintah, Peraturan Presiden, Peraturan Daerah,
Peraturan Kepala Daerah, Peraturan Menteri dan pedoman- pedoman teknis yang berlaku seperti
yang ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan, Kementerian Dalam Negeri, Dinas Kesehatan
Provinsi, dan Dinas Kesehatan Kabupaten.
Peraturan/ Surat Keputusan Kepala Puskesmas Dompu Barat dapat dituangkan dalam
lampiran dari peraturan/ keputusan tersebut.
Format Surat Keputusan disesuaikan dengan Peraturan Daerah yang berlaku atau dapat disusun
sebagai berikut:
13
a. Kebijakan : Keputusan Kepala Puskesmas Dompu Barat
b. Nomor : ditulis sesuai sistem penomoran di FKTP
c. Judul : ditulis judul Peraturan/Keputusan tentang
d. Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa
e. Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah margin
2. Konsideran, meliputi :
a. Menimbang:
1) Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi latar belakang dan
alasan pembuatan keputusan,
2) Huruf awal kata “Menimbang” ditulis dengan huruf kapital diakhiri dengan tanda baca
titik dua( : ), dan diletakkan di bagian kiri,
3) Konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan huruf kecil dan
dimulai dengan kata “bahwa” dengan “b” huruf kecil, dan diakhiri dengan tanda baca
(;).
b. Mengingat:
1) Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang memerintahkan pembuat
Peraturan/Surat Keputusan tersebut,
2) Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan yang tingkatannya
sederajat atau lebih tinggi,
3) Kata “Mengingat” diletakkan di bagian kiri sejajar kata menimbang,
4) Konsideran yang berupa peraturan perundangandiurutkan sesuai dengan hirarki tata
perundangan dengan tahun yang lebih awal disebut lebih dulu, diawali dengan nomor
1, 2, dst, dan diakhiri dengan tanda baca (;).
3. Diktum:
a. Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah,seluruhnya dengan huruf kapital;
b. Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan sejajar dengan kata menimbang
dan mengingat, huruf awal kata menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri
dengan tanda baca titik dua ( : );
c. Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan (kepala), seluruhnya ditulis dengan huruf
kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik ( . ).
4. Batang Tubuh.
a. Batang tubuh memuat semua substansi Peraturan/Surat Keputusan yang dirumuskan dalam
diktum-diktum,
b. Dicantumkan saat berlakunya Peraturan/Surat Keputusan, perubahan, pembatalan,
pencabutanketentuan, dan peraturan lainnya, dan
14
c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran Peraturan/Surat Keputusan, dan pada
halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan Peraturan/Surat Keputusan.
5. Kaki :
Kaki Peraturan/Surat Keputusan merupakan bagian akhirsubstansi yang memuat penanda
tangan penerapan Peraturan/Surat Keputusan, pengundangan peraturan/keputusan yang terdiri
dari:
a. tempat dan tanggal penetapan,
b. nama jabatan diakhiri dengan tanda koma (,),
c. tanda tangan pejabat, dan
d. nama lengkap pejabat yang menanda tangani.
6. Penandatanganan:
Peraturan/Surat Keputusan Kepala Puskesmas Dompu Barat ditandatangani oleh Kepala
Puskesmas Dompu Barat , dituliskan nama tanpa gelar dan tanpa NIP.
15
CONTOH FORMAT SURAT KEPUTUSAN
TENTANG
………………………………………………………….
Judul Keputusan
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA ditulis dengan huruf
kapital
MEMUTUSKAN
KESATU : ………………………………………………………………………………
Memuat subtansi
tentang kebijakan
KEDUA : …………………………………………………………………………............... yang ditetapkan
KETIGA : …………………………………………………………………………...............
2 x enter
16
Ditetapkan di ……………………
Pada tanggal …….…………….
1 x enter
2 x enter
NAMA LENGKAP
17
CONTOH FORMAT LAMPIRAN KEPUTUSAN
Huruf pertama
LAMPIRAN setiap Kata Judul
Lampiran
KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS Keputusan ditulis
DOMPU BARAT dengan huruf
Kapital forn 10
NOMOR : ........................................................ spasi 1
TENTANG : ..................................................... Penomoran mengacu
pada Pola
Klasifikasi Arsip
(isi lampiran menyesuaikan kebutuhan berdasarkan uraian maksud dari Surat Keputusan, baik
dalam bentuk narasi maupun dalam bentuk uraian tabel..)
CONTOH I :
URAIAN POKOK DAN FUNGSI TIM MANAJEMEN MUTU
PUSKESMAS DOMPU BARAT
KETUA
1. TugasPokok : ...........................................................................................
2. Fungsi : ...........................................................................................
3. Uraian Tugas : a. ........................................................................................
b. ........................................................................................
dst ...
CONTOH II :
JADWAL DAN JENIS PELAYANAN UPAYA KESEHATAN PERORANGAN
Memuat
DI PUSKESMAS DOMPU BARAT ............................................
subtansi tentang
isi kebijakan
yang ditetapkan
JADWAL LAYANAN UKP
Waktu
No Jenis Layanan Ket.
Hari Jam
Senin –
07.30 – 11.30
Kamis
1. Pendaftaran
Jumat 07.30 – 10.30
Sabtu 07.30 – 11.00
2. Pelayanan Rawat Jalan
18
Gigi dan Mulut
e. Pemeriksaan Kesehatan
dst. .....
NAMA JABATAN,
Nama jabatan &
nama lengkap yang
ditulis dengan
huruf kapital dicetak
Tanda Tangan dan Cap jabatan
tebal dan tidak
mencantumkan gelar
dan NIP
NAMA LENGKAP
19
C. PEDOMAN (MANUAL) MUTU
Pedoman (Manual) mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang konsisten ke dalam
maupun ke luar tentang sistem manajemenmutu. Pedoman (Manual)Mutu disusun, ditetapkan dan
dipelihara olehorganisasi. Pedoman (Manual) Mutu tersebut meliputi :
Kata Pengantar
BAB I. Pendahuluan
A. Latar belakang
1. Gambaran Umum Puskesmas Dompu Barat
2. Visi Puskesmas Dompu Barat
3. Misi UPTD Pukesmas Dompu Barat
4. Struktur Puskesmas Dompu Barat
5. Motto Puskesmas Dompu Barat
6. Tata Nilai Puskesmas Dompu Barat
B. Tujuan
C. Pengertian / Istilah
D. Ruang Lingkup
E. Landasan Hukum
F. Kebijakan
20
C. Pencatatan dan Pelaporan
BAB IV. Monitoring dan Evakuasi
BAB V. Penutup
21
b. Penyusunan rencana
a) Penetapan strategi pelaksanaan
b) Penetapan kegiatan
c) Pengorganisasian
d) Perhitungan sumber daya yang diperlukan
c. Penyusunan Rencana Pelaksanaan (Plan of Action)
a) Penjadwalan
b) Pengalokasian sumber daya
c) Pelaksanaan kegiatan
d) Penggerak pelaksanaan
d. Penyusunan Pelengkap Dokumen
BAB III.Indikator dan standar kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya Puskesmas
BAB IV. Analisis Kinerja
A. Pencapaian Kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya Puskesmas
B. Analisis Kinerja: menganalisis faktor pendukung dan penghambat pencapaian
kinerja
BAB V. Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun
A. Program Kerja dan kegiatan: berisi program-programkerja yang akan dilakukan
yang meliputi antara lain:
1) Program Kerja Pengembangan SDM,yang dijabarkan dalam kegiatan-
kegiatan,misalnya: pelatihan, pengusulan penambahan SDM, seminar,
workshop, dsb.
2) Program Kerja Pengembangan sarana,yang dijabarkan dalam kegiatan-
kegiatan,misalnya: pemeliharaan sarana, pengadaan alat-alat kesehatan, dsb.
3) Program Kerja Pengembangan Manajemen,dan seterusnya.
B. Rencana anggaran: yang merupakan rencanabiaya untuk tiap-tiap program kerja
dan kegiatankegiatanyang direncanakan secara garis besar.
BAB VI. Pemantauan dan Penilaian
BAB VII. Penutup
22
e. Tim menyusun pentahapan pencapaian indicator kinerja untuk tiap upaya Puskesmas
dengan penjabaran pencapaian untuk tiap tahun.
f. Tim menyusun program kerja dan kegiatan yangakan dilakukan untuk mencapai target
pada tiap-tiap indikator kinerja.
g. Tim menyusun dokumen rencana kinerja lima tahunanuntuk disahkan oleh Kepala
Puskesmas.
h. Sosialisasi rencana pada seluruh jajaran Puskesmas.
4. Penutup
Panduan ini disusun dengan harapan akan membantu Kepala Puskesmas dalam menyusun
rencana kinerja lima tahunan, yang kemudian diuraikan dalam rencana tahunan dalam bentuk
Rencana Usulan Kegiatan dan Rencana Pencapaian Kegiatan.
23
Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) diartikan sebagai proses penyusunan rencana
kegiatan Puskesmas pada tahun yang akandatang, dilakukan secara sistematis untuk mengatasi
masalah atau sebagian masalah kesehatan masyarakat diwilayah kerjanya.
Perencanaan Puskesmas mencakup semua kegiatan upayaPuskesmas yang dilakukan di
Puskesmas baik dalam menjalankan fungsi penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
maupun Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat pertama, UKM baik esensial, maupun
pengembangan sebagai rencana Tahunan Puskesmas yang dibiayai oleh pemerintah, baik
pemerintah pusat maupun daerah serta sumber dana lain.
24
yang telah ditunjuk oleh Kepala Puskesmas. Data-data tersebut mencakup data umum, dan
data khusus (hasil penilaian kinerja Puskesmas).
25
5. Sistematika Penulisan Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP)
Sistematika Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) dapat disusun dengan sistematika sebagai
berikut:
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Visi Dan Misi
C. Tujuan
D. Manfaat
E. Sasaran
F. Ruang Lingkup
G. Visi Misi Tata Nilai dan Kebijakan Mutu
2. Data Khusus
26
A. Status Kesehatan
1) Data Kematian
2) Kunjungan Kesakitan
B. Cakupan Program Pelayanan Kesehatan 1 Tahun
F. PEDOMAN/ PANDUAN
Pedoman/ panduan adalah: kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah-langkah
yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk menentukan dan melaksanakankegiatan.
Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan, sehingga dapat diartikan pedoman mengatur
beberapa hal, sedangkan panduan hanya mengatur 1 (satu) kegiatan. Pedoman/ panduan dapat
diterapkan dengan baik dan benar melalui penerapan SOP.
Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan isi pedoman/ panduan maka Puskesmas Dompu Barat
menyusun/membuat sistematika buku pedoman/ panduan sesuai kebutuhan.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman atau panduan yaitu:
1. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau keputusan Kepala
Puskesmas Dompu Barat untuk pemberlakuan pedoman/ panduan tersebut.
2. Peraturan Kepala Puskesmas Dompu Barat tetap berlaku meskipun terjadi penggantian Kepala
Puskesmas Dompu Barat.
3. Setiap pedoman/ panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 2-3 tahun sekali.
4. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman/Panduan untuk suatu kegiatan/
pelayanan tertentu, maka Puskesmas Dompu Barat dalam membuat pedoman/ panduan wajib
mengacu pada pedoman/ panduan yang diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan.
5. Format baku sistematika pedoman panduan yang lazim digunakan sebagai berikut:
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
Kata pengantar
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan
BAB IV Struktur Organisasi
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
27
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/ Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
28
DAFTAR ISI
BAB I. Pendahuluan
A. Latar Belakang
B. Maksud dan Tujuan
C. Sasaran
D. Dasar Hukum
BAB II. Dokumentasi Akreditasi
A. Jenis Dokumen Berdasarkan Sumber
B. Jenis Dokumen Akreditasi
C. Jenis Dokumen yang perlu di sediakan
BAB III. Penyusunan Dokumen Akreditasi
A. Tata Naskah
B. Kebijakan
C. Manual Mutu
D. Rencana Lima Tahunan
E. Perencanaan Tingkat Puskesmas
F. Pedoman/ panduan
G. Penyusunan Kerangka Acuan
H. SOP
I. Rekam Implementasi
J. Naskah Dinas Khusus
1. Surat Perjanjian
2. Surat Kuasa / Pendelegasian Wewenang
3. Berita Acara
4. Surat Keterangan
5. Surat Pengantar
6. Pengumuman
7. Laporan
8. Telaah Staf
9. Notulen
10. Formulir
11. Naskah Dinas Elektronik
29
BAB III TATA LAKSANA
BAB V DOKUMENTASI
Sistematika pedoman/panduan Puskesmas Dompu Barat , dapat dibuat sesuai dengan materi atau isi
pedoman/panduan. Pedoman/ panduan yang harus dibuat adalah pedoman/panduan minimal yang
30
harus ada di Puskesmas Dompu Barat yang dipersyaratkan sebagai regulasi yang diminta dalam
elemen penilaian.
31
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang harus dilakukan
sehingga tercapainya tujuan Program/kegiatan. Oleh karena itu antara tujuan dan kegiatan
harus berkaitan dan sejalan.
H. Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untukmelaksanakan kegiatan pokok dan rincian
kegiatan.Metode tersebut bisa antara lain dengan membentuk Tim, melakukan rapat,
melakukan audit, dan lain-lain.
I. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik danterukur untuk mencapai tujuan-
tujuan upaya/ kegiatan.
Sasaran Program/ kegiatan menunjukkan hasil antara yang diperlukan untuk merealisir
tujuan tertentu.
J. Jadwal pelaksanaan kegiatan
Jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian kegiatan yang akan
dilaksanakan, yang digambarkan dalam bentuk bagan.
K. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatanadalah evaluasi pelaksanaan kegiatan
terhadap jadwalyang direncanakan. Jadwal tersebut akan dievaluasi setiap berapa bulan
sekali (kurun waktu tertentu), sehingga apabila dari evaluasi diketahui ada pergeseran
jadwal atau penyimpangan jadwal, maka dapat segera diperbaiki sehingga tidak
mengganggu Program/ kegiatan secara keseluruhan. Karena itu yang ditulis dalam kerangka
acuan adalah kapan (setiap kurun waktu berapa lama) evaluasi pelaksanaan kegiatan
dilakukan dan siapa yang melakukan. Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah
bagaimana membuat laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan laporan
tersebut harus dibuat. Jadi yang harus ditulis di dalam kerangka acuan adalah cara
bagaimana membuat laporan evaluasi dan kapan laporan tersebut harus dibuat dan ditujukan
kepada siapa.
L. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan
Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam kerangka acuan adalah
bagaimana melakukan pencatatankegiatan atau membuat dokumentasi kegiatan. Pelaporan
adalah bagaimana membuat laporan program dan kapan laporan harus diserahkan dan
kepada siapa saja laporan tersebut harus diserahkan. Evaluasi kegiatan adalah evaluasi
pelaksanaan Program/ kegiatan secara menyeluruh. Jadi yang ditulis di dalam kerangka
acuan, bagaimana melakukan evaluasi dan kapanevaluasi harus dilakukan. Jika diperlukan,
dapat ditambahkan butir-butir lain sesuai kebutuhan, tetapi tidak diperbolehkan mengurangi,
misalnya rencana pembiayaan dan anggaran
32
1. Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian instruksi tertulis yang dibakukan
mengenai berbagai proses penyelenggaraan aktivitas organisasi, bagaimana dan kapan harus
dilakukan, dimana dan oleh siapa dilakukan (Permenpan No. 35 tahun 2012).
2. Instruksi kerja adalah petunjuk kerja terdokumentasi yang dibuat secara rinci, spesifik dan
bersifat instruktif,yang dipergunakan oleh pekerja sebagai acuan dalam melaksanakan suatu
pekerjaan spesifik agar dapat mencapai hasil kerja sesuai persyaratan yang telah ditetapkan
(Susilo, 2003).
3. Langkah di dalam penyusunan instruksi kerja, sama dengan penyusunan prosedur, namun ada
perbedaan, instruksi kerja adalah suatu proses yang melibatkan satu bagian/ unit/ profesi,
sedangkan prosedur adalah suatu proses yang melibatkan lebih dari satu bagian/ unit/ profesi.
Prinsip dalam penyusunan prosedur dan instruksi kerja adalah kerjakan yang ditulis, tulis yang
dikerjakan, buktikan dan tindak-lanjut, serta dapat ditelusur hasilnya.
4. Istilah Standar Prosedur Operasional (SOP) digunakan di UU Nomor 29 Tahun 2004 tentang
Praktik Kedokteran dan UU Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan dan UU Nomor 44
Tahun 2009, tentang Rumah Sakit.
5. Beberapa Istilah Prosedur yang sering digunakan yaitu:
a. Prosedur yang telah ditetapkan disingkat Protap,
b. Prosedur untuk panduan kerja (prosedur kerja, disingkat PK),
c. Prosedur untuk melakukan tindakan,
d. Prosedur penatalaksanaan,
e. Petunjuk pelaksanaan disingkat Juklak,
f. Petunjuk pelaksanaan secara teknis, disingkat Juknis,
g. Prosedur untuk melakukan tindakan klinis: protokol klinis, Algoritma/Clinical Pathway.
Karena beraneka ragamnya istilah tentang prosedur dan untuk menghindari salah tafsir serta
dalam rangka menyeragamkan istilah maka dalam pedoman penyusunan dokumen ini
digunakan istilah “Standar Operasional Prosedur “ (SOP) sebagaimana yang tercantum dalam
Permenpan Nomor 35 tahun 2012.
Prosedur yang dimaksud dalam Istilah “Standar Operasional Prosedur (SOP)“ bersifat institusi
maupun perorangan sebagai profesi sehingga dianggap lebih tepat karena prosedur yang
dimaksud dalam pedoman penyusunan dokumen akreditasi Puskesmas Dompu Barat ini adalah
prosedur yang bersifat institusi maupun perorangan sebagai profesi, sementara istilah “Standar
Operasional Prosedur“ (SOP) yang dipergunakan dalam undang-undang Praktik Kedokteran
maupun dalam Undang-Undang Kesehatan lebih bersifat perorangan sebagai profesi.
6. Tujuan Penyusunan SOP
Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif, konsisten/seragam dan
aman, dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui pemenuhan standar yang berlaku.
7. Manfaat SOP
a. Memenuhi persyaratan standar pelayanan Puskesmas
b. Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan
33
c. Memastikan staf Puskesmas memahami bagaimana melaksanakan pekerjaannya.
Contoh:
SOP Pemberian informasi, SOP Pemasangan infus, SOP Pengukuran Tekanan Darah.
Format SOP
a. Jika sudah terdapat Format baku SOP berdasarkan Peraturan Daerah (Perda) masing-
masing, maka Format SOP dapat disesuaikan dengan Perda tersebut.
b. Jika belum terdapat Format Baku SOP berdasarkan Perda, maka SOP dapat dibuat
mengacu Permenpan RI No. 35/2012 atau pada contoh format SOP yang ada dalam buku
Pedoman Penyusunan Dokumen ini.
c. Prinsipnya adalah “Format” SOP yang digunakan dalam satu institusi harus “ SERAGAM’
d. Contoh yang dapat digunakan di luar format SOP Permenpan terlampir dalam Pedoman
Penyusunan Dokumen Akreditasi Puskesmas Dompu Barat ini.
e. Format merupakan format minimal, oleh karena itu format ini dapat diberi tambahan
materi/kolom misalnya, nama penyusun SOP, unit yang memeriksa SOP. Untuk SOP
tindakan agar memudahkan di dalam melihat langkah – langkahnya dengan bagan alir,
persiapan alat dan bahan dan lain – lain , namun tidak boleh mengurangi item-item yang
ada di SOP.
Format SOP sebagai berikut:
Contoh Kop/heading SOP Puskesmas:
JUDUL SOP
No. Dokumen :
Lambang Bakti Husada
Logo Kabupaten No. Revisi :
SOP Puskesmas
Tanggal Terbit :
Halaman :
Nama dan gelar Kepala
Nama Puskesmas
(ttd Ka. UPTD.) Nip..............................
Jika SOP disusun lebih dari satu halaman, pada halaman kedua dan seterusnya SOP dibuat
tanpa menyertakan kop/heading.
8. Format SOP (Standar Operasional Prosedur) yang dibakukan oleh Puskesmas Dompu Barat
adalah dengan contoh sebagai berikut :
JUDUL SOP
34
Nama dan gelar Kepala
Nama Puskesmas
(ttd Ka. UPTD.) NIP..............................
1.Pengertian
2.Tujuan
3.Kebijakan
4.Referensi
5.Prosedur
6.Langkah-langkah
7.Diagram Alir
8. Hal yang perlu di
perhatikan
(Jika Perlu)
9.Unit Terkait
10. Dokumen Terkait
11. Rekaman Historis No. Yang diubah Isi Perubahan Tanggal mulai
Perubahan diberlakukan
Penjelasan :
a) Penulisan SOP harus tetap di dalam kotak adalah : nama puskesmas dan logo, judul
SOP, nomor dokumen, tanggal terbit dan tanda tangan kepala puskesmas
b) Logo Kabupaten dan lambang puskesmas
c) Tulisan judul SOP
d) Kotak logo kabupaten dan logo puskesmas
e) Nomer dokumen, nomor revisi, tanggal terbit, halaman
f) Tulisan SOP
g) Penulisan Puskesmas Dompu Barat
h) Penulisan Kepala Puskesmas Dompu Barat dan penulisan NIP
i) Kop SOP dan komponen SOP formatnya jadi satu, untuk garis tengah di komponen
SOP sejajar dengan garis kanan kop logo kabupaten.
j) Untuk pengertian, tujuan, kebijakan, referensi, prosedur, diagram alir (bila perlu), unit
terkait, rekaman historis perubahan, lebar kotak menyesuaikan isi materi.
9. Petunjuk Pengisian SOP
a. Logo:
Logo yang dipakai adalah logo Pemerintah Kabupaten dan lambing Bakti Husada
Puskesmas.
b. Kotak Kop/Heading diisi sebagai berikut:
35
a) Heading hanya dicetak halaman pertama.
b) Kotak Kop kanan kiri diberi Logo pemerintah daerah dan lambang Puskesmas.
c) Kotak Judul diberi Judul /nama SOP sesuai proses kerjanya.
d) Nomor Dokumen: diisi sesuai dengan ketentuan penomeran yang berlaku di
Puskesmas Dompu Barat .
e) No. Revisi: diisi dengan status revisi
f) Tanggal terbit: diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal diberlakukannya
SOP tersebut.
g) Halaman: diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total halaman untuk
SOP tersebut (misal 1/5).
h) Ditetapkan Kepala Puskesmas Dompu Barat: diberi tandatangan Kepala, nama dan
gelarnya serta Nomer Induk Pegawai (NIP).
c. Isi Standar Prosedur Operasional :
Isi dari SOP setidaknya adalah sebagai berikut:
a) Pengertian: diisi definisi judul SOP danberisi penjelasan dan atau definisi tentang
istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah pengertian/
menimbulkan multi persepsi.
b) Tujuan: berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci: “ Sebagai acuan
penerapan langkah-langkah untuk ……”.
c) Kebijakan : berisi kebijakan Kepala Puskesmas Dompu Barat yang menjadi dasar
dibuatnya SOP tersebut.
d) Referensi : berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan SOP, bisa
berbentuk buku, peraturan perundang-undangan, ataupun bentuk lain sebagai bahan
pustaka.
e) Prosedur: bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan langkah-langkah
kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu.
f) Diagram Alir/ bagan alir (Flow Chart):Di dalam penyusunan prosedur maupun
instruksi kerja sebaiknya dalam langkah – langkah kegiatan dilengkapi dengan
diagram alir/ bagan alir untuk memudahkan dalam pemahaman langkah-
langkahnya. Adapun bagan alir secara garis besar dibagi menjadi dua macam, yaitu
diagram alir makro dan diagram alir mikro.
1) Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis besar dari
proses yang ingin kita tingkatkan, hanya mengenal satu simbol, yaitu simbol
balok:
2) Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan – kegiatan dari tiap tahapan
diagram makro, bentuk simbol sebagai berikut:
36
Awal kegiatan:
Akhir kegiatan:
Simbol Keputusan:
Ya
Tidak
Penghubung:
Dokumen :
Arsip :
g) Unit terkait: berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam proses
kerja tersebut.
h) Rekaman Historis Perubahan : berisi rekaman tentang isi perubahan SOP yang akan
diubah serta tanggal pemberlakuan.
d. Syarat penyusunan SOP:
a) Perlu ditekankan bahwa SOP harus ditulis oleh mereka yang melakukan pekerjaan
tersebut atau oleh unit kerja tersebut. Tim atau panitia yang ditunjuk oleh Kepala
Puskesmas Dompu Barat hanya untuk menanggapi dan mengkoreksi SOP tersebut. Hal
tersebut sangatlah penting, karena komitmen terhadap pelaksanaan SOP hanya
diperoleh dengan adanya keterlibatan personel/ unit kerja dalam penyusunan SOP.
b) SOP harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan. Pelaksana atau unit kerja agar
mencatat proses kegiatan dan membuat alurnya kemudian Tim Mutu diminta
memberikan tanggapan.
c) Di dalam SOP harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan apa, dimana, kapan
dan mengapa.
d) SOP jangan menggunakan kalimat majemuk. Subjek, predikat dan objek SOP harus
jelas.
e) SOP harus menggunakan kalimat perintah/instruksi bagi pelaksana dengan bahasa yang
dikenal pemakai.
37
f) SOP harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan.Untuk SOP pelayanan pasien maka
harus memperhatikan aspek keselamatan, keamanan dan kenyamanan pasien. Untuk
SOP profesi harus mengacu kepada standar profesi, standar pelayanan, mengikuti
perkembangan Ilmu Pengetahuan dan Teknologi (IPTEK) kesehatan dan
memperhatikan aspek keselamatan pasien.
e. Evaluasi SOP
Evaluasi SOP dilakukan terhadap isi maupun penerapan SOP.
a) Evaluasi penerapan/ kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan dengan menilai tingkat
kepatuhan terhadap langkah – langkah dalam SOP. Untuk evaluasi ini dapat dilakukan
dengan menggunakan daftar tilik/check list:
b) Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan secara konsisten, diikuti
dalam pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan, untuk diingat, dikerjakan, dan diberi tanda
(checkmark).
c) Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen mutu untuk mendukung
standarisasi suatu proses pelayanan.
d) Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks.
e) Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah pelaksanaan dan memonitor
SOP, bukan untuk menggantikan SOP itu sendiri.
f) Langkah-langkah menyusun daftar tilik:
Langkah awal menyusun daftar tilik dengan melakukan Identifikasi prosedur yang
membutuhkan daftar tilik untuk mempermudah pelaksanaan danmonitoringnya.
1) Gambarkan flow-chart dari prosedur tersebut,
2) Buat daftar kerja yang harus dilakukan,
3) Susun urutan kerja yang harus dilakukan,
4) Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan format tertentu,
5) Lakukan uji-coba,
6) Lakukan perbaikan daftar tilik,
7) Standarisasi daftar tilik.
g) Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SPO dalam langkah-langkah kegiatan,
dengan rumus sebagai berikut.
38
Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada,
Adanya perkembangan Ilmu dan Teknologi (IPTEK) pelayanan kesehatan,
Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru,
Adanya perubahan fasilititas.
d) Peraturan Kepala Puskesmas Dompu Barat tetap berlaku meskipun terjadi penggantian
Kepala Puskesmas Dompu Barat .
Jabatan : ………………………….…
Alamat : ……………………….…....
Memuat
pernyataan tentang
untuk …………………………………………………………….…………………….…................... pemberian
wewenang kepada
…………………………………………………………….…………………….…...................
pihak lain untuk
melakukan sesuatu
tindakan tertentu
Surat kuasa / pendelegasian wewenang ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
39
Kota sesuai dengan
Dompu Barat, …………………….. alamat Instansi dan
tanggal
penandatanganan
Penerima Kuasa, Pemberi Kuasa,
2. Berita Acara
Penomoran mengacu
BERITA ACARA pada Pola Klasifikasi
NOMOR …/…/…/…/… Arsip
Pada hari ini, ……tanggal ………, bulan ………, tahun …….., kami masing-masing: memuat identitas
para pihak yang
1. …………(nama pejabat) …… (NIP dan jabatan), selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
melaksanakan
dan kegiatan
40
Tanda Tangan Tanda Tangan
Nama Lengkap Nama Lengkap
Tada tangan
para pihak dan
para saksi
Meengetahui / Mengesahkan
Nama Jabatan,
Tanda Tangan,
Nama Lengkap
3. Surat Keterangan
NIP : .……………………………
Jabatan : ………………………….…
Memuat
informasi
…………………………………………………………………….…………………….… mengenai suatu
hal atau
…………………………………………………………………….…………………….… seseorang untuk
kepentingan
kedinasan
41
Limau Purut, ……………………..
Kota seusai dengan
Pejabat Pembuat Keterangan, alamat instansi dan
tanggal
Tanda Tangan dan Cap Instansi penandatanganan
Nama Lengkap
4. Surat Pengantar
NOMOR …/…/…/…/…
Diterima tanggal………………..
42
Penerima Pengirim
Nama jabatan, Nama jabatan, Nama Jabatan dan
Nama Lengkap
ditulis dengan huruf
Tanda Tangan Tanda Tangan dan Cap Instansi
awal Kapital
Nama Lengkap Nama Lengkap
NIP ……………… NIP ………………
5. Pengumuman
PENGUMUMAN
TENTANG
..............................................................................
Dikeluarkan di ……………………..
Pada Tanggal ..................................... Kota seusai dengan
alamat instansi dan
tanggal
Pejabat Pembuat Keterangan, penandatanganan
Tanda Tangan dan Cap Instansi
Nama Lengkap
43
7. Notulen
44
............................................................................................
Rekomendasi
............................................................................................
............................................................................................
Daftar Hadir : Terlampir
…………………………….. ……………………………
NIP: NIP:
8. Surat Edaran
Kepada
Yth. .....................................
....................................
di -
....................................
SURAT EDARAN
NOMOR…………………. ……………….
TENTANG
............................................................................................................
.....................................................................................................................
45
............................................................................................................
......................................................................................................................
....................................................................................................................
............................................................................................................
......................................................................................................................
............................................
NAMA
SURAT TUGAS
Nomor :
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala UPTD Puskesmas Dompu Barat Dinas Kesehatan
Kabupaten Dompu untuk kepentingan dinas dengan ini memberi perintah tugas kepada :
Pangkat/
No Nama NIP Jabatan
Golongan
1.
2.
3.
Dalam rangka :
Lamanya :
46
Pada tanggal :
Tempat Tujuan :
Demikianlah surat perintah tugas ini dibuat, untuk dapat dilaksanakan dengan sebaik-baiknya.
MUJAKIR, SKM
NIP. 19740316 99702 1 002
Lembar ke :
Kode No :
47
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Puskesmas Dompu Barat
b. Akun
Tanggal :
MUJAKIR, SKM
NIP. 19740316 99702 1 002
Mengetahui, Mengetahui,
48
V. Catatan Lain-lain
VI. PERHATIAN :
Pejabat yang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat,/tiba, serta bendahara pengeluaran
bertanggungjawab berdasarkan peraturan keuangan negara/daerah apabila negara/daerah
menderita kerugian akibat kesalahan, kelalaian, dan keaHC
aannya.
1.
Nip. 1.........................
2.
Nip. 2.........................
3 3.........................
.
11. Undangan
Kepada
Nomor : ............................................ Yth. .......................................................
Sifat : ............................................ .......................................................
Lampiran : ............................................
Hal : Undangan di-
.................................................
.......................................................................................................
.......................................................................................
Hari : ....................................................
Tanggal : ....................................................
Pukul : ....................................................
Tempat : ....................................................
Acara : ....................................................
49
........................................................................................................
......................................................................................
NAMA
Catatan :
1. .................................................
2. .................................................
NOMOR …………………………
Nama : ...................................................
NIP : ...................................................
Pangkat/Golongan : ...................................................
Jabatan : ...................................................
Nama : ...................................................
NIP : ...................................................
Pangkat/Golongan : ...................................................
Jabatan : ...................................................
50
Yang diangkat berdasarkan Peraturan ..............................................................
Nomor ............................................ terhitung ............................................... telah nyata
menjalankan tugas sebagai ...............................................................................
di- ......................................................................
Demikian surat keterangan melaksanakan tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat sumpah jabatan/pegawai negeri sipil dan apabila dikemudian hari isi surat
pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi negara, maka saya bersedia
NAMA
Kepada
Nomor : ............................................ Yth. .......................................................
Sifat : ............................................ .......................................................
Lampiran : ............................................
Hal : Panggilan di-
.................................................
Hari : ............................................................................
Tanggal : ............................................................................
Pukul : ............................................................................
Tempat : ............................................................................
Menghadap
Kepada : ............................................................................
Alamat : ............................................................................
Untuk : ............................................................................
51
............................................................................
NAMA
TELAAHAN STAF
Kepada : .....................................................................
Dari : .....................................................................
Tanggal : .....................................................................
Nomor : .....................................................................
Sifat : .....................................................................
Lampiran : .....................................................................
Hal : .....................................................................
I. Persoalan.
II. Praanggapan.
52
IV Analisis.
.
V. Kesimpulan.
VI Saran.
.
NAMA JABATAN
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP
Hari : ................................................................................
Tanggal : ................................................................................
Waktu : ................................................................................
Tempat : ................................................................................
Acara : ................................................................................
JABATAN/ TANDA
NO. NAMA KET
PANGKAT TANGAN
1.
2.
3.
53
dan
seterusnya.
NAMA JABATAN
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP.
BAB IV
PENUTUP
Pada prinsipnya dokumen akreditasi adalah “TULIS YANG DIKERJAKAN DAN KERJAKAN
YANG DITULIS, BISA DIBUKTIKAN SERTA DAPAT DITELUSURI DENGAN BUKTINYA”.
Namun pada penerapannya tidaklah semudah itu. Penyusunan kebijakan, pedoman/ panduan,
standar operasional prosedur dan program selain diperlukan komitmen Kepala Puskesmas Dompu
Barat juga diperlukan staf yang mampu dan mau menyusun dokumen akreditasi tersebut.
Dengan tersusunnya Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Puskesmas Dompu Barat
diharapkan dapat membantu Puskesmas Dompu Barat dan fasilitator pendamping akreditasi dalam
menyusun dokumen-dokumen yang dipersyaratkan oleh standar akreditasi.
54
Mujakir, SKM
NIP. 19740316 99702 1 002
55