Form Kredensial Dokter Bidan Perawat

PEMERINTAH KOTA PROBOLINGGO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JATI
Jl. Hayam Wuruk No. 2B Probolinggo Telp. (0335) 420792
PROBOLINGGO – 67217
E-mail : pusk_jati@yahoo.com
APLIKASI KREDENSIALING KEPERAWATAN
A. IDENTITAS
Nama Pemohon : ...................................................................................................
NIP/NIK : ...................................................................................................
Tanggal Lahir : .........../........../........... (tanggal/bulan/tahun)
Mulai kerja di Puskesmas Jati : .........../........../........... (tanggal/bulan/tahun)
Ruang :........................................Extension No :.....................................
Telepon : ......................................... HP : ............................................
Email : ..................................................................................................
B. STATUS REGISTRASI (saat ini)

Nomor Registrasi : ..............................................................................
Nomor Ijazah : ..............................................................................
Nama Institusi Pendidikan : ..............................................................................
Tanggal Lulus : ..............................................................................
Kualifikasi Pendidikan : Diploma/Ners/ Spesialis.........................
Penjenjangan Karir : PK 0 / I / II / III / IV / ..............................................
Nomor sertifikat kompetensi : ..............................................................................
Masa berlaku sampai : ........./........../........... (tanggal/bulan/tahun)
C. STATUS KREDENSIALING YANG DIUSULKAN (Berikan ceklist pada salah satu kotak)
Awal  Kenaikan tingkat  Pemulihan Kewenangan ........................

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JATI
D. PRASYARAT KREDENSIALING
1. Apakah anda pernah dilakukan kredensialing sebelumnya? Jika Ya, tuliskan

kapan dilakukannya kredensialing terakhir.
Ya Tidak
......................................................................................................................
2. Apakah anda memiliki surat penugasan klinis yang menjelaskan kewenangan
klinis anda? Jika Ya, tuliskan tanggal penugasan klinis dan nomor surat
penugasan klinik.
Ya Tidak
............................................................................................................................
Apakah kewenangan klinis anda pernah :
 Dikurangi Ya Tidak
 Dibekukan Ya Tidak
 Dicabut Ya Tidak
Jika Ya, tuliskan kapan hal tersebut terjadi ?
............................................................................................................................
3. Apakah anda pernah mendapat teguran / pembinaan disiplin dari atasan ?
Ya Tidak
.........................................................................................................................
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JATI
4. Tuliskan kewenangan klinis yang diusulkan beserta bukti-bukti pendukung

(sesuai buku putih)
No Kewenangan Klinis Yang Diinginkan Bukti Keterangan

Pendukung
Silahkan menambahkan pada halaman lain jika kolom ini

tidak mencukupi
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JATI
5. Tuliskan program pengembangan professional berkelanjutan (CPD) bagi

perawat yang anda ikuti dalam 3 tahun terakhir
Bukti
Tahun (Nomor Institusi Penyelenggara
Jenis Kegiatan
Kegiatan Sertifikat/ Surat Kegiatan
Tugas/SK)
E. PERNYATAAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JATI
Saya menyatakan bahwa segala hal yang tertulis di dalam dokumen ini adalah
benar adanya. Apabila di kemudian hari terbukti ada hal yang tidak benar maka
saya bersedia menanggung segala konsekuensi sesuai dengan aturan hukum
yang berlaku.
Tanda Tangan : ................................................................
Nama Jelas : ................................................................. (Tulis dengan huruf cetak)
Tanggal : ........./........../.......... (Tanggal/Bulan/Tahun)
PROSES KREDENSIALING KEPERAWATAN Form : K.3
A. Identitas
W
DINAS KESEHATAN
NamaPerawat
UPT PUSKESMAS JATI
: .........................................................................................
Kualifikasi : PK 0/ I / II PROBOLINGGO
/ III / IV / V.......................................................
– 67217
Tanggal : .........................................................................................
B. Identitas Tim Kredensialing
No Nama Kualifikasi Khusus/ Jabatan Bidang keahlian

1
C. Daftar Kewenangan Klinik Yang Diusulkan

Kewenangan klinik diberikan kepada setiap perawat sesuai jenjang karir, perlu
dilakukan kredensial terhadap kewenangan klinis untuk memperoleh penugasan
klinik. Penugasan klinik yang diberikan dalam rangka memberikan asuhan
kebidanan di Puskesmas JatiII untuk memenuhi kebutuhan dasar pasien dan
keluarga. Proses kredensial dimulai dengan perawat secara jujur
menggambarkan kemampuan saat ini dengan kriteria :
1 = Kompeten 2 = Dengan Supervisi 3 = Belum Kompeten
Selanjutnya Sub Komite Kredensial bersama Mitra Bestari melakukan kredensial

dengan hasil :
1 = Berwenang Penuh 2 = Dengan Supervisi 3 = Bukan Kewenangan
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JATI
Selanjutnya rekomendasi dibuat terhadap setiap kewenangan klinis (CP) dengan
kriteria :
S = Setuju TS =Tidak Setuju
Kewenangan klinis perawat klinik : 0 / I / II / III / IV / V..............................................
Untuk keahlian keperawatan:
Dasar dan umum Bedah
Medikal Emergensi/ Kritikal
Anak Maternitas
................................
Proses Kredensialing
No Kewenangan KlinisYang Diminta Kemampuan Review/ Rekomendasi

Validasi
Saat ini
S TS
1 Tindakan Mandiri

tidak mencukupi
Proses Kredensialing
No Kewenangan KlinisYang Diminta
Rekomendasi
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JATI
Kemampuan Review/
Jl. Hayam Wuruk No. 2B Probolinggo Telp. (0335) 420792S TS
Validasi
Saat ini
2 Melakukan Tindakan Kolaborasi E-mail : pusk_jati@yahoo.com

tidak mencukupi
3 Melakukan Pendidikan Kesehatan

tidak mencukupi
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JATI
Catatan oleh Ketua Sub Komite Kredensial :
D. Rekomendasi
Rekomendasi : Sub Komite Kredensial :

NamaTandaTangan
1. ……………
2. …………….
3. …………….
Catatan : Perawat Puskesmas :

Nama :.................………………
TandaTangan: ……………….....
Tanggal :............................
E. Persetujuan
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JATI
Ketua Sub Komite Kredensial
Nama : ......................................................................
TandaTangan : ......................................................................
Tanggal : ......................................................................

Form Kredensial Dokter Bidan Perawat

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form Kredensial Dokter Bidan Perawat

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KOTA PROBOLINGGO

APLIKASI KREDENSIALING KEPERAWATAN

B. STATUS REGISTRASI (saat ini)

Awal  Kenaikan tingkat  Pemulihan Kewenangan ........................

1. Apakah anda pernah dilakukan kredensialing sebelumnya? Jika Ya, tuliskan

4. Tuliskan kewenangan klinis yang diusulkan beserta bukti-bukti pendukung

No Kewenangan Klinis Yang Diinginkan Bukti Keterangan

Silahkan menambahkan pada halaman lain jika kolom ini

5. Tuliskan program pengembangan professional berkelanjutan (CPD) bagi

Tanda Tangan : ................................................................

Nama Jelas : ................................................................. (Tulis dengan huruf cetak)

Tanggal : ........./........../.......... (Tanggal/Bulan/Tahun)

PROSES KREDENSIALING KEPERAWATAN Form : K.3

B. Identitas Tim Kredensialing

No Nama Kualifikasi Khusus/ Jabatan Bidang keahlian

C. Daftar Kewenangan Klinik Yang Diusulkan

Selanjutnya Sub Komite Kredensial bersama Mitra Bestari melakukan kredensial

No Kewenangan KlinisYang Diminta Kemampuan Review/ Rekomendasi

Silahkan menambahkan pada halaman lain jika kolom ini

Silahkan menambahkan pada halaman lain jika kolom ini

3 Melakukan Pendidikan Kesehatan

Silahkan menambahkan pada halaman lain jika kolom ini

Rekomendasi : Sub Komite Kredensial :

Catatan : Perawat Puskesmas :

Anda mungkin juga menyukai