ALUR TATACARA PENGAJUAN REREGISTRASI

Kepada Yth,

Ketua Pengurus Ranting atau Cabang Ikatan Bidan Indonesia

Di Denpasar

Bersama ini kami mengajukan permohonan perpanjangan STR sebagai Bidan atas nama:

Nama di sertifikat :....................................................(tanpa gelar apapun)

Nomor Anggota IBI :

Tempat Tanggal Lahir:

Nomer STR sebelumnya:

Alamat :

Telepon/fax :

Hp :

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan sebagai berikut:

1. Borang data diri pemohon

2. Fotocopy kartu anggota yang masih berlaku
3. STR asli
4. Fotocopy ijazah yang dilegalisir (cap basah) 3 lembar
5. Fotocopy sertifikat kompetensi yang dilegalisir 2 lembar (bagi Bidan yg lulus per 1
agustus 2013)
6. Surat keterangan sehat
7. Surat pernyataan mematuhi dan melaksanakan ketentuan etika profesi bidan
8. Surat rekomendasi dari organisasi profesi
9. Bukti pembayaran penerbitan rekomendasi OP
10. Bukti pelunasan iuran anggota IBI
11. Foto terbaru ukuran 4x6 berwana latar merah sebanyak 7 lembar
12. Borang re-registrasi selama 5 tahun:
 Kinerja kegiatan praktik profesi pelayanan kebidanan
 Kinerja pendidikan berkelanjutan
 Kinerja pengabdian masyarakat/profesi
 Kinerja pengembangan profesi
  Kinerja publikasi ilmiah
13. Bukti fisik kinerja

Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya.

Denpasar,............................................

Pemohon

Nama Bidan.................................
 BIODATA

IBI CABANG :

PERIODE PENGUMPULAN SKP :

Nama Bidan :

(lengkap dengan gelar akademik atau profesi)

Tempat/tanggal lahir :

Pendidikan terakhir :

Nomer STR :

Terhitung mulai tanggal :

Tempat kerja :

Alamat tempat kerja :

Alamat rumah :

Nomer telpon :

Email :
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama disertifikat :

(tanpa gelar apapun)

Nomer anggota IBI :

Tempat dan tanggal lahir :

Nomer STR sebelumnya :

Unit kerja/instansi :

Alamat kantor :

Alamat praktek(BPM) :

Dengan ini menyatakan sesungguhnya, bahwa saya bersedia mematuhi dan melaksanakan
ketentuan etika profesi bidan. Apabila dikemudian hari ternyata pernyataan saya tidak benar,
maka saya bersedia dituntut dimuka pengadilan sesuai dengan hukum yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, agar dapat dipergunakan
sebagai mana mestinya.

Denpasar,....................................

Mengetahui: Yang membuat Pernyataan,

Ketua Ranting/Cabang IBI Materai 6000

...................................... .........................................

(Nama jelas) (Nama jelas)

 PENGHARGAAN SATUAN KREDIT PROFESI
A. PELAKSANAAN PENGEMBANGAN KEPROFESIAN

JENIS KEGIATAN KREDIT KETERANGAN

 Memberikan pelayanan pada ibu Hamil  

  100 – 150 kunjungan ibu hamil 1 per tahun

 Memberikan pelayanan pada ibu bersalin dan  

BBL
  12 - 24 ibu bersalin 1 per tahun

 Memberikan pelayanan pada ibu nifas  

  12 - 24 ibu nifas per tahun
1

 Memberikan pelayanan imunisasi pada bayi,

anak balita dan anak sekolah
  12 - 24 bayi/balita/anak sekolah 1 per tahun

 Memberikan pelayanan keluarga berencana (KB

baru dan KB Ulangan)
  12 - 24 kunjungan akseptor 1 per tahun
 B. KEGIATAN PENDIDIKAN BERKELANJUTAN

KEGIATAN PENDIDIKAN SKALA

BERKELANJUTAN LOKAL / WILAYAH NASIONAL INTERNASIONAL
Waktu (Jam) 4-8 8–12 >12 4-8 8-12 >12 4-8 8–12 >12
Pembicara* 2 3 5
Simposium/
Moderator** 1 2 4
Seminar
Peserta 1 2 4
(Kognitif)
Panitia 1 2 4
Keterangan :
* untuk setiap makalah
** untuk satu kegiatan pendidikan berkelanjutan

KEGIATAN PENDIDIKAN SKALA

BERKELANJUTAN LOKAL / WILAYAH/ NASIONAL INTERNASIONAL
Waktu (Jam) 8-10 11 31- 51- 81- 121- >150 4-8 8–12 >12
- 50 80 120 150
30
Pelatihan/ Pelatih/Fasilitator 4 4 4
2 2 3 6 7 7
Workshop 3
(Ketrampilan) Peserta 1 2 3 4 5 6 7 4 5 6

C. KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT/PROFESI

JENIS KEGIATAN KREDIT KETERANGAN

 Kepanitiaan / kepengurusan (terkait dgn pelayanan 0,25 per kegiatan

kebidanan/kesehatan)
 Pengurus IBI ranting/cabang/daerah/pusat 2 Per periode

 Kelompok kerja (POKJA) 0,25 per kegiatan

 Bakti sosial Bidan 0.5 per kegiatan

 Tim penanggulangan bencana/tanggap darurat 1 per kegiatan

 Penyuluhan kesehatan masyarakat 0,25 per kegiatan

 Mendapat penghargaan
 Tingkat kabupatenKota/Propinsi/ 0,5 Per kegiatan
 Tingkat nasional 1 Per kegiatan
 Tingkat internasional 2 Per kegiatan
D. KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI

JENIS KEGIATAN KREDIT KETERANGAN

Bimbingan mahasiswa (Laporan Tugas Akhir,  
Skripsi, tesis dan disertasi)
 DIII 1 Minimal 6 orang mahasiswa
 S1/D IV 2 Minimal 6 orang mahasiswa
 S2 2 Per 1 orang mahasiswa
 S3 3 Per 1 orang mahasiswa
 Penyusunan pedoman 2 per paket kegiatan
 Penyusunan standar 2
 Penyusunan modul, dan buku-buku ilmiah 3
 Sebagai reviewer jurnal/buku
2 per buku/jurnal
 Penguji Praktik Klinik Kebidanan 2 per paket kegiatan
Clinical instruktur 2 per paket kegiatan praktik klinik

E. PUBLIKASI ILMIAH

JENIS KEGIATAN KREDIT KETERANGAN

 Jurnal/Majalah Bidan
o Penelitian 2 (penulis utama 60%, per artikel
anggota, 40%)
o Laporan kasus/menulis artikel 1 (penulis utama 60%, per kasus
anggota, 40%)
 Jurnal lain terakreditasi 3 (penulis utama 60%, per artikel
anggota, 40%)
 Jurnal tidak terakreditasi 2 (penulis utama 60%, Per artikel
anggota, 40%)
 Jurnal ilmiah internasional 3 (penulis utama 60%, per artikel
anggota, 40%)
 Menulis buku / modul / menerjemahkan 3 (penulis utama 60%, Per buku 
buku kebidanan anggota, 40%)
 Mengedit buku 3 (penulis utama 60%, Per  buku
anggota, 40%)
 Karya ilmiah populer 2 (penulis utama 60%, per artikel
anggota, 40%)
 Mengasuh rubrik di media massa 2 per tahun
Keterangan: Seluruh bukti fisik yang digunakan dalam pemenuhan SKP tersebut di atas dapat
menggunakan bukti fisik kegiatan yang dilakukan untuk pemenuhan kredit jabatan
fungsional.
 DOKUMEN BUKTI MENGIKUTI KEGIATAN
PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BIDAN

Jenis kegiatan Bukti dokumen

KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN Foto copi setifikat kehadiran

Diklat e-learning Foto copi sertifikat e- learning

KEGIATAN PROFESIONAL BIDAN

 Memberikan pelayanan pada ibu Hamil Kohort Ibu dan Dokumentasi

SOAP
  100 – 150 kunjungan ibu hamil

 Memberikan pelayanan pada ibu bersalin dan BBL Laporan Pelayanan Ibu bersalin
  12 - 24 ibu bersalin dan BBL. Dokumentasi SOAP dan
partogarf di verifikasi
ditempat/klinik. Untuk bidan
Puskesmas dilihat tupoksi
 Memberikan pelayanan pada ibu nifas Laporan Pelayanan Ibu nifas
  12 - 24 ibu nifas Dokumentasi SOAP di verifikasi
ditempat/klinik. Untuk bidan
Puskesmas dilihat tupoksi
 Memberikan pelayanan imunisasi pada bayi, anak Laporan Pelayanan bayi
balita dan anak sekolah Dokumentasi SOAP dan Kohort
bayi di verifikasi ditempat/klinik.
Untuk bidan Puskesmas dilihat
tupoksi
 Memberikan pelayanan keluarga berencana (KB baru Laporan Pelayanan KB
dan KB Ulangan) Dokumentasi SOAP di verifikasi
  12 - 24 kunjungan akseptor ditempat/klinik. Untuk bidan
Puskesmas dilihat tupoksi

KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT

          Kepanitiaan / kepengurusan SK kepanitiaan

Kepengurusan IBI SK IBI
          Kelompok kerja (POKJA) SK Pokja
          Pos bakti Bidan Laporan Kegiatan
          Tim bencana/darurat SK dan Laporan kegiatan
          Penyuluhan kesehatan SAP penyuluhan dan laporan
kegiatan
Penghargaan Sertifikat penghargaan
KEGIATAN PUBLIKASI ILMIAH

          Jurnal/Majalah Bidan Jurnal/majalah asli

   Penelitian
   Laporan kasus/menulis artikel
          Jurnal lain terakreditasi Jurnal/majalah asli
          Jurnal ilmiah internasional Jurnal/majalah asli
          Menulis buku/modul/menerjemahkan buku Buku asli
Kebidanan
          Mengedit buku Buku asli
          Karya ilmiah populer Karya ilmiah asli
          Mengasuh rubrik di media massa Rubrik media massa asli
KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI
Jenis Kegiatan
         Bimbingan mahasiswa (Laporan Tugas Akhir,
Skripsi, tesis)
   DIII Cover, lembar pembimbing,
abstrak dan daftar pustaka

   S1 Cover, lembar pembimbing,

abstrak dan daftar pustaka

   S2 Cover, lembar pembimbing,

abstrak dan daftar pustaka

 S3 Cover, lembar pembimbing,

abstrak dan daftar pustaka

   Mengajar (menjadi narasumber dari profesi) baik Surat tugas dan jadwal nara
lokal, nasional dan internasional sumber

• Penguji Praktik Klinik Kebidanan Surat tugas dan menguji

• Clinical instruktur Surat tugas dan SK
• Penyusunan pedoman Surat tugas dan SK
• Penyusunan standar
• Penyusunan modul, dan buku-buku ilmiah
• Sebagai reviewer
 FORMAT REKAPITULASI PEROLEHAN SKP

Nama anggota IBI :

No Anggota IBI :

SKP SKP SKP YANG SKP YANG

KATEGORI KEGIATAN
MINIMAL MAKSIMAL DIPEROLEH DIAKUI
A Kegiatan Profesi 0 15

B Kegiatan Pendidikan 5 12
berkelanjutan

Kognitif : 2 6
seminar, wokshop,
Simposium,

Pelatihan Klinis wajib: 2 2

Midwifery Update
Pelatihan klinis lainnya
(pilihan): 2 4
- CTU
- Imunisasi
- Resusitasi
- Manajemen Laktasi
- Dll
Pelatihan non klinis 0 2
Kepemimpinan/
manajerial dll
C Kegiatan Pengabdian 0 12
Masyarakat / Profesi
D Kegiatan pengembangan 0 10
profesi
E Publikasi Ilmiah 0 5

JUMLAH

.................................., ...........................
Ketua Pengurus Cabang IBI

.............................................................