Tabel 4.

1 Penghitungan SKP Kegiatan Profesi/ Praktik Profesi

NO JENIS KEGIATAN KREDIT KETERANGAN BUKTI DOKUMEN

A Kegiatan Profesional Bidan
1. Memberikan pelayanan pada ibu hamil:
 100 – 150 kunjungan ibu hamil 1 per tahun Kohort ibu dan
 151 – 200 kunjungan ibu hamil 2 dokumentasi SOAP
 >200 kunjungan ibu hamil 3
2. Memberikan Pelayanan pada ibu bersalin
dan BBL:
 12 – 24 ibu bersalin 1 per tahun Dokumentasi SOAP
 25 – 50 ibu bersalin 2 dan partograf
 >50 ibu bersalin 3
3. Memberikan pelayanan pada ibu nifas:
 12 – 24 ibu nifas 1 per tahun Dokumentasi SOAP
 25 – 50 ibu nifas 2
 >50 ibu nifas 3
4. Memberikan pelayanan imunisasi pada
bayi, anak balita dan anak sekolah:
 12 – 24 bayi/ balita/anak sekolah 1 per tahun Kohort bayi
 25 – 50 bayi/ balita/anak sekolah 2
 >50 bayi/ balita/anak sekolah 3
5. Memberikan pelayanan KB (KB baru dan
KB ulangan)
 12 – 24 kunjungan akseptor 1 per tahun Dokumentasi SOAP
 25 – 50 kunjungan akseptor 2
 >50 kunjungan akseptor 3
B Kegiatan Pendidikan Berkelanjutan
1. Kegiatan Pendidikan dan Pelatihan Fc. Sertifikat
2. Diklat e – learning Fc. Sertifikat e –
learning
3. Simposium/Seminar (Kognitif)
 Pembicara:
Lokal (4 – 8 jam) 2 per makalah
Nasional ( 4 – 8 jam) 3
Internasional (4 – 8 jam) 5
 Moderator:
Lokal (4 – 8 jam) 1 per kegiatan
Nasional ( 4 – 8 jam) 2
Internasional (4 – 8 jam) 4
 Peserta:
Lokal (4 – 8 jam) 1 per kegiatan
Nasional ( 4 – 8 jam) 2
Internasional (4 – 8 jam) 4
 Panitia:
Lokal (4 – 8 jam) 1 per kegiatan
Nasional ( 4 – 8 jam) 2
Internasional (4 – 8 jam) 4
4. Pelatihan/Workshop (Psikomotor)
  Pelatih/Fasilitator:
Lokal /Wilayah/Nasional per kegiatan
(8 – 10 jam) 2
(11 – 30 jam) 2
(31 – 50 jam) 3
(51 – 80 jam) 3
(81 – 120 jam) 4
(121 – 150 jam) 4
>150 jam 4
Internasional
(4 – 8 jam) 6
(8 – 12 jam) 7
>12 jam 7
 Peserta
Lokal /Wilayah/Nasional per kegiatan
(8 – 10 jam) 1
(11 – 30 jam) 2
(31 – 50 jam) 3
(51 – 80 jam) 4
(81 – 120 jam) 5
(121 – 150 jam) 6
>150 jam 7
Internasional
(4 – 8 jam) 4
(8 – 12 jam) 5
>12 jam 6
C Kegiatan Pengabdian Masyarakat
1. Kepanitiaan/kepengurusan (terkait 0.25 per kegiatan SK Kepanitiaan
pelayanan kebidanan/kesehatan)
2. Pengurus IBI 2 per periode SK IBI
ranting/cabang/daerah/pusat
3. Kelompok kerja (POKJA) 0.25 per kegiatan SK POKJA
4. Bakti social Bidan 1 per kegiatan Laporan kegiatan
5. Tim penanggulangan bencana/tanggap 1 per kegiatan SK &Laporan
darurat kegiatan
6. Penyuluhan kesehatan masyarakat 0.25 per kegiatan SAP penyuluhan
&Laporan kegiatan
7. Mendapat penghargaan;
 Tingkat Kabupaten/Kota/Propinsi 0.5 per kegiatan Sertifikat
 Tingkat Nasional 1 penghargaan
 Tingkat Internasional 2
D Kegiatan Pengembangan Profesi
1. Bimbingan mahasiswa (LTA, Skripsi, Tesis,
dan Disertasi)
 D III 1 Min. 6 Cover, lembar
mahasiswa pembimbing,
 S1/ D IV 2 Min. 6 abstrak, dan daftar
mahasiswa pustaka
 S2 2 per 1 mahasiswa
 S3 3 per 1 mahasiswa
 2. Mengajar (menjadi narasumber dari Surat tugas dan
profesi) baik local, nasional, dan jadwal narasumber
internasional
3. Penguji praktik klinik kebidanan 2 per paket Surat tugas dan
kegiatan jadwal menguji
4. Clinical Instructur 2 per paket Surat tugas dan SK
kegiatan
5. Penyusunan:
 Pedoman 2 per paket Surat tugas dan SK
 Standar 2 kegiatan
 Modul dan buku ilmiah 3
 Sebagai reviewer jurnal/buku 2 per buku/jurnal
E Kegiatan Publikasi Ilmiah
1. Jurnal/Majalah Bidan
 Penelitian 2 per artikel Jurnal/majalah asli
(Kredit: penulis utama 60%, anggota
40%)
 Laporan kasus/menulis artikel 1 per kasus
(Kredit: penulis utama 60%, anggota
40%)
2. Jurnal lain terakreditasi 3 per artikel Jurnal/majalah asli
(Kredit: penulis utama 60%, anggota 40%)
3. Jurnal tidak terakreditasi 2 per artikel Jurnal/majalah asli
(Kredit: penulis utama 60%, anggota 40%)
4. Jurnal ilmiah Internasional 3 per artikel Jurnal/majalah asli
(Kredit: penulis utama 60%, anggota 40%)
5. Menulis buku/ modul/ menerjemahkan 3 per buku Buku asli
buku kebidanan
(Kredit: penulis utama 60%, anggota 40%)
6. Mengedit buku 3 per buku Buku asli
(Kredit: penulis utama 60%, anggota 40%)
7. Karya ilmiah popular 2 per artikel Karya ilmiah asli
(Kredit: penulis utama 60%, anggota 40%)
8. Mengasuh rubric di media massa 2 per tahun Rubrik media massa
asli
Keterangan: Semua bukti dokumen disertakan yang asli dan fotokopi
 A. Alur Re – Registrasi Ke P2T Jawa Timur
Anggota IBI
Memulai Proses Perpanjangan STR

Mengumpulkan Berkas, Ke Pengurus Ranting IBI:

Fotokopi KTA
Fotokopi Bukti Iuran Anggota
Fotokopi sertifikat Midwifery Update (APN, Kegawatdaruratan Maternal Neonatal), pelatihan, workshop, seminar,
catatan pelayanan harian, dll (bukti perolehan 25 SKP/5 tahun)
Fotokopi STR/ SIB lama
Biaya: Rp. 100.000
Waktu 1 Minggu

Tugas Pengurus Ranting:

Merekap semua pendaftaran dan berkas Re – Registrasi
Mengirimkan rekapitulasi dan semua berkas kesemua PC IBI
Menyetorkan biaya Rp 90.000 per pendaftar
Waktu 1 minggu

Tugas Pengurus Cabang IBI:

Verifikasi Rekapitulasi perolehan SKP per pendaftar
Membuat resume hasil pencapaian nilai SKP Sementara
Legalisir semua berkas (Sertifikat Midwifery Update (APN, Kegawatdaruratan Maternal Kembali ke Pengurus
Neonatal), pelatihan, workshop, seminar, catatan pelayanan harian, dll) → oleh Ketua Ranting, anggota
Tidak melengkapi berkas
PC IBI Kab./Kota
Rekapitulasi jumlah anggota yang memenuhi syarat
Semua berkas disetor ke PD IBI
Menyetorkan biaya Rp. 50.000 per pendaftar (PD Rp 40.000; PP Rp 10.000)
Waktu 1 – 2 minggu

Ya
Tugas Pengurus Daerah IBI Jatim:
PD memverifikasi ulang Hasil Penilaian dari IBI Cabang
Kembali ke Pengurus
Memberi Surat Rekomendasi Perpanjangan untuk MTKP
Cabang, anggota
Rekapitulasi jumlah anggota yang diajukan Tidak melengkapi berkas
Biaya biaya Rp. 50.000 per pendaftar (PD Rp 40.000; PP Rp 10.000)
Waktu 1 minggu
Semua Peserta mengambil Rekomendasi untuk ke MTKP (Pengambilan setiap hari
Selasa dan Kamis)

Ya

MTKP, dengan syarat:

Resume hasil pencapaian nilai SKP Sementara dari PC IBI Kab./Kota4. Fotokopi STR/SIB
Surat Rekomendasi Perpanjangan STR dari PD IBI Jatim5. Waktu 2 jam
Fotokopi Ijazah DIII legalisir

P2T, dengan syarat:

Surat Rekomendasi Perpanjangan STR dari PD IBI Jatim6. Foto 4 x 6 (3 lembar)
Surat Rekomendasi untuk ke P2T dari MTKP7. Sumpah Janji Bidan
Fotokopi Ijazah legalisir8. Surat Sehat dari Dokter Pemerintah
Transkrip nilai legalisir9. Dll
STR/SIB UR PERPANJANGA
Waktu 2 jam
Gambar 5.1. Alur Perpanjangan STR/SIB (P2T Jawa Timur) Tahun 2016, (Jatim 2015).
B. Alur Perpanjangan STR MTKI Jakarta

Anggota IBI
Memulai proses perpanjangan STR

Mengumpulkan Berkas ke Pengurus Ranting IBI, sebagai berikut:

Fotokopi KTA IBI
Fotokopi Bukti Iuran IBI
Fotokopi sertifikat seminar, pelatihan, workshop, catatan pelayanan harian, dll untuk diverifikasi 25 SKP.
Fotokopi ijazah DIII legalisir (2 lembar) → 1 ijazah dikliping, 1 ijazah arsip PC.
Foto 4x6 background merah (3 lembar) → 2 foto dikliping, 1 foto arsip PC.
Fotokopi STR/SIB (2 lembar) → 1 STR dikliping, 1 STR arsip PC.
Bukti Transfer Asli Tunai Bank (Bukan ATM) Rp. 100.000 ke:
Bank BRI Cabang Kebayoran Baru
a/n PUSTANSERDIK (PENERIMA) No. Rek: 0193.01.001868.30.7
Biaya: Rp. 100.000 (Tunai)
Waktu 1 minggu
Semua berkas dikirim ke PC IBI
Meyetor biaya Rp. 90.000 per penyetor

Tugas Pengurus Cabang IBI:

1 lembar ijazah legalisir dikliping
2 lembar foto dikliping
1 lembar fotokopi STR dikliping
Kembali ke Pengurus Ranting, anggota m
Bukti transfer asli dikliping Tidak
Fotokopi Format Rekapitulasi Perolehan SKP dikliping
Resume Hasil Pencapaian nilai SKP Sementara dikliping
PC IBI merekap data Pengajuan Perpanjangan STR (berupa CD)
Waktu 2 bulan
Menyetor semua berkas kliping dan CD ke PD IBI
Meyetor biaya Rp. 50.000 (PD Rp. 40.000; PP Rp. 10.000)

Ya

Tugas Pengurus Daerah IBI:

Memverifikasi ulang hasil Penilaian Re – Registrasi Kembali ke Pengurus Cabang, anggota
Rekomendasi Perpanjangan STR Tidak
Surat Pengantar untuk MTKP
Kroscek Rekapan Data
Menyetor biaya Rp. 10.000 ke PP IBI
Waktu 2 bulan

Ya

MTKI, dengan syarat:

Semua berkas
Rekomendasi Perpanjangan STR
Surat Pengantar dari MTKP
Waktu ±4 bulan

Gambar 5.2 Alur Perpanjangan STR MTKI Jakarta, (Jatim 2015)

 FORMULIR PENGAJUAN RE – REGISTRASI

Kepada Yth.
Ketua Pengurus Daerah
cq Ketua Ranting dan Cabang Ikatan Bidan Indonesia
Di
…………………………………………

Bersama ini kami mengajukan permohonan perpanjangan STR sebagai bidan atas
nama:

Nama di sertifikat : ………………………………………………(tanpa gelar)

Nomor Anggota IBI : ……………………………………………………………...
Tempat& Tanggal Lahir : ……………………………………………………………...
Nomor STR/SIB sebelumnya : ……………………………………………………………...
Alamat Korespondensi : ……………………………………………………………...
……………………………………………………………...
Telepon/ Fax : ……………………………………………………………...
Hp : ……………………………………………………………...

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan sebagai berikut:

1. Fotokopi Kartu Tanda Anggota IBI
2. Fotokopi STR/SIB sebelumnya
3. Bukti fisik kinerja
4. Bukti pembayaran administrasi ke rekening Pengurus Daerah
5. Bukti pelunasan iuran anggota

Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya.

Mojokerto, ………………………….
Pemohon

(…………………………………….)
 FORMAT REKAPITULASI PEROLEHAN SKP

Nama Anggota IBI :

No. Anggota IBI :

SKP
SKP SKP SKP YANG
KATEGORI KEGIATAN YANG
MINIMAL MAKSIMAL DIPEROLEH
DIAKUI
A Kegiatan Profesi 0 15
Kegiatan Pendidikan Berkelanjutan 6 20
1. Kognitif: Seminar, Workshop, 2 8
Simposium
2. Pelatihan Klinis Wajib: Midwifery 2 2
Update (review APN +
Kegawatdaruratan)
3. Pelatihan Klinis Lainnya (Pilihan): 2 6
B  APN
 CTU
 Imunisasi
 Resusitasi
 Manajemen Laktasi
 Dll
4. Pelatihan Non Klinis: 0 4
Kepemimpinan/manajerial, dll
C Kegiatan Pengabdian Masyarakat/ 0 12
Profesi
D Kegiatan Pengembangan Profesi 0 10
E Publikasi Ilmiah 0 5
Jumlah

Mojokerto, …………………....................

Ketua Pengurus Ranting

(………………………………………………..)
 FORMAT REKAPITULASI PEROLEHAN SKP

Nama Anggota IBI :

No. Anggota IBI :

SKP
SKP SKP SKP YANG
KATEGORI KEGIATAN YANG
MINIMAL MAKSIMAL DIPEROLEH
DIAKUI
A Kegiatan Profesi 0 15
Kegiatan Pendidikan Berkelanjutan 6 20
1. Kognitif: Seminar, Workshop, 2 8
Simposium
2. Pelatihan Klinis Wajib: Midwifery 2 2
Update (review APN +
Kegawatdaruratan)
3. Pelatihan Klinis Lainnya (Pilihan): 2 6
B  APN
 CTU
 Imunisasi
 Resusitasi
 Manajemen Laktasi
 Dll
4. Pelatihan Non Klinis: 0 4
Kepemimpinan/manajerial, dll
C Kegiatan Pengabdian Masyarakat/ 0 12
Profesi
D Kegiatan Pengembangan Profesi 0 10
E Publikasi Ilmiah 0 5
Jumlah

Mojokerto, …………………....................

Ketua Pengurus Cabang IBI Kab. Mojokerto

(……..…………………….…………………..)
 RESUME HASIL PENCAPAIAN NILAI SKP SEMENTARA

Berdasarkan penilaian atas dokumen pengembangan keprofesian bidan yang

dilampirkan dalam aplikasi permohonan penilaian berkala, maka:

Nama : …………………………………………………………………………
No. Anggota IBI : …………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
Periode Penilaian : ……………………………………s/d……………………..…………
Jumlah SKP yang sudah dikumpulkan : ………………………………………..… SKP

Catatan khusus:
Saudara dianjurkan untuk mengikuti kegiatan pengembangan keprofesian bidan
berikut ini:

1. ………………………………………….……………………………………………………
2. ………………………………………………………………………………….……………
3. .………………………………………………………………………………………………

Mojokerto, …………………....................

Ketua Pengurus Ranting

(…………………………..……………..)
 RESUME HASIL PENCAPAIAN NILAI SKP SEMENTARA

Berdasarkan penilaian atas dokumen pengembangan keprofesian bidan yang

dilampirkan dalam aplikasi permohonan penilaian berkala, maka:

Nama : …………………………………………………………………………
No. Anggota IBI : …………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
Periode Penilaian : ……………………………………s/d……………………..…………
Jumlah SKP yang sudah dikumpulkan : ………………………………………..… SKP

Catatan khusus:
Saudara dianjurkan untuk mengikuti kegiatan pengembangan keprofesian bidan
berikut ini:

1. ………………………………………….……………………………………………………
2. ………………………………………………………………………………….……………
3. .………………………………………………………………………………………………

Mojokerto, …………………....................

Ketua Pengurus Cabang IBI Kab. Mojokerto

(……..…………………….…………………..)
 FORMAT BUKTI KEGIATAN PROFESI BIDAN

PENGURUS RANTING IKATAN BIDAN INDONESIA

SURAT KETERANGAN

NO. ………………………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Jabatan :
Pengurus Ranting :
Alamat PR IBI :

Dengan ini menerangkan bahwa:

Nama :
Alamat Rumah :

Adalah benar melakukan Praktik Bidan di wilayah ……………………………….

Ranting IBI …………………………

Sebagai bahan pertimbangan, jumlah kasus ibu hamil, ibu bersalin dan bayi baru
lahir, ibu nifas, imunisasi bayi, dan pelayanan KB yang sudah dilayani oleh yang
bersangkutan selama … (…....) tahun, sebagai berikut:
Tahun Pelayanan Ibu Pelayanan Ibu Pelayanan Pelayanan Pelayanan
Hamil Bersalin dan BBL Nifas Imunisasi Bayi KB

Surat keterangan ini dibuat untuk pengusulan perpanjangan Surat Tanda Registrasi.

Mojokerto, …………………....................

Ketua Pengurus Ranting

(…………………………..……………..)
 FORMAT BUKTI KEGIATAN PROFESI BIDAN

PENGURUS CABANG IKATAN BIDAN INDONESIA

SURAT KETERANGAN

NO. ………………………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Jabatan :
Pengurus Cabang :
Alamat PC IBI : The Cluster Jabon Estate D–01. Jl. Teras Jabon Mojoanyar
Mojokerto

Dengan ini menerangkan bahwa:

Nama :
Alamat Rumah :

Adalah benar melakukan Praktik Bidan di wilayah ……………………………….

Ranting ………………… IBI Cabang Kabupaten Mojokerto.
Sebagai bahan pertimbangan, jumlah kasus ibu hamil, ibu bersalin dan bayi baru
lahir, ibu nifas, imunisasi bayi, dan pelayanan KB yang sudah dilayani oleh yang
bersangkutan selama … (…....) tahun, sebagai berikut:
Tahun Pelayanan Ibu Pelayanan Ibu Pelayanan Pelayanan Pelayanan
Hamil Bersalin dan BBL Nifas Imunisasi Bayi KB

Surat keterangan ini dibuat untuk pengusulan perpanjangan Surat Tanda Registrasi.

Mojokerto, …………………....................

Ketua Pengurus Cabang IBI Kab. Mojokerto

(……..…………………….……..……………..)
 Daftar Nama Usulan Perpanjangan STR

Perolehan
No Nama No. KTA IBI No.STR Terakhir Ranting
SKP

Mojokerto, …………………....................

Ketua Pengurus Ranting

(…………………………..……………..)
 Daftar Nama Usulan Perpanjangan STR

Perolehan
No Nama No. KTA IBI No.STR Terakhir Cabang
SKP

Mojokerto, …………………....................

Ketua Pengurus Cabang IBI Kab. Mojokerto

(……..…………………….……..……………..)
 CATATAN PELAYANAN HARIAN
IBU HAMIL
Tanda Tangan Tanda Tangan
No Tanggal No. Reg. Nama Klien Alamat Umur Jenis Tindakan (ANC)
Klien Bidan

Mojokerto, ………………………………………….

Mengetahui BIKOR, Bidan Pemberi Layanan

(………………………………………..) (………………………………………..)
 CATATAN PELAYANAN HARIAN
IBU BERSALIN
Tanda Tangan Tanda Tangan
No Tanggal No. Reg. Nama Klien Alamat Umur Jenis Tindakan (INC)
Klien Bidan

Mojokerto, ………………………………………….

Mengetahui BIKOR, Bidan Pemberi Layanan

(………………………………………..) (………………………………………..)
 CATATAN PELAYANAN HARIAN
IBU NIFAS
Tanda Tangan Tanda Tangan
No Tanggal No. Reg. Nama Klien Alamat Umur Jenis Tindakan (PNC)
Klien Bidan

Mojokerto, ………………………………………….

Mengetahui BIKOR, Bidan Pemberi Layanan

(………………………………………..) (………………………………………..)
 CATATAN PELAYANAN HARIAN
AKSEPTOR KB
Tanda Tangan Tanda Tangan
No Tanggal No. Reg. Nama Klien Alamat Umur Jenis Tindakan (KB)
Klien Bidan

Mojokerto, ………………………………………….

Mengetahui BIKOR, Bidan Pemberi Layanan

(………………………………………..) (………………………………………..)
 CATATAN PELAYANAN HARIAN
BAYI BARU LAHIR
Tanda Tangan Tanda Tangan
No Tanggal No. Reg. Nama Klien Alamat Umur Jenis Tindakan (BAYI)
Klien Bidan

Mojokerto, ………………………………………….

Mengetahui BIKOR, Bidan Pemberi Layanan

(………………………………………..) (………………………………………..)
 CATATAN PELAYANAN HARIAN
ANAK
Tanda Tangan Tanda Tangan
No Tanggal No. Reg. Nama Klien Alamat Umur Jenis Tindakan (ANAK)
Klien Bidan

Mojokerto, ………………………………………….

Mengetahui BIKOR, Bidan Pemberi Layanan

(………………………………………..) (………………………………………..)
 REKAPITULASI HASIL KEGIATAN
BULAN: ……………………………………..
NAMA BIDAN :
NO. SIPB :
JENIS KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
UNSUR UTAMA PENGEMBANGAN
PROFESI
1. Pendidikan Formal

 D3

 D4/ S1

 S2

2. Pelayanan Profesi

a. ANC: Terpadu (Kunjungan)

 Pemeriksaan lengkap: HB, HIV,

BTA, Malaria
 Protein urine

 Golongan darah

 Imunisasi

 BB, LILA, Tensi, TFU, DJJ,

Presentasi, FE, KIE, Penanganan
kasus
b. INC: 58 Langkah APN
  Kala I

 Partograf

 Kala II

 BBL

 Kala III

 Kala IV

 Penjahitan

 Penyulit Persalinan: HPP/

Atonia Uteri, dll
 Penyulit Bayi: Asfiksia/
resusitasi
c. PNC

 Kunjungan Nifas I (0 – 6 jam)

 Kunjungan Nifas II (1 – 3 hari)

 Kunjungan Nifas III (4 – 7 hari)

 Kunjungan Nifas IV (8 –42 hari)

d. Pelayanan Keluarga Berencana

 Konseling ABPK

 Pemasangan dan pencabutan

AKDR
 Pemasangan dan pencabutan
AKBK / Implant
  KONTAP (Konseling
MOW/MOP)
e. Pelayanan Bayi 0 – 12 Bulan

 SDIDTK

 MTBS

 Imunisasi
f. Pelayanan Anak 12 – 60 Bulan

 SDIDTK

 MTBS

 Imunisasi
PENDIDIKAN BERKELANJUTAN

Seminar sebagai:

 Pembicara

 Moderator

 Peserta

 Panitia

Pelatihan/Workshop sebagai:

 Pelatih

 Peserta
UNSUR PENUNJANG PENGABDIAN
MASYARAKAT, Sebagai:
1. Panitia
2. Pengurus IBI:

 Pengurus Ranting

 Pengurus Cabang

 Pengurus Daerah
3. Kelompok Kerja

 Bakti social

 Penanggulangan bencana

 Penyuluhan Kesehatan
Masyarakat
4. Mendapat Penghargaan:

 Tingkat Kab./ Kota/ Prop.

 Tingkat Nasional

 Tingkat Internasional
KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI

1. Bimbingan mahasiswa (LTA, Skripsi,

Tesis, dan Disertasi)
 D III

 S1/ D IV

 S2

 S3
2. Mengajar (menjadi narasumber dari
profesi) baik local, nasional, dan
 internasional
3. Penguji praktik klinik kebidanan

4. Clinical Instructur

5. Penyusunan:

 Pedoman

 Standar

 Modul dan buku ilmiah

 Sebagai reviewer jurnal/buku

Kegiatan Publikasi Ilmiah

1. Jurnal/Majalah Bidan

2. Penelitian

3. Laporan kasus/menulis artikel

4. Jurnal lain terakreditasi

5. Jurnal tidak terakreditasi

6. Jurnal ilmiah Internasional

7. Menulis buku/ modul/

menerjemahkan buku kebidanan
8. Mengedit buku

9. Karya ilmiah popular

10. Mengasuh rubric di media massa

Mojokerto, ………………………………………….
Mengetahui
Ketua Ranting ………………… Verifikator

(………………………………………..) (………………………………………..)
 REKAPITULASI HASIL KEGIATAN
BULAN: ……………………………………..
NAMA BIDAN :
NO. SIPB :
JENIS KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
UNSUR UTAMA PENGEMBANGAN
PROFESI
1. Pendidikan Formal

 D3

 D4/ S1

 S2

2. Pelayanan Profesi

a. ANC: Terpadu (Kunjungan)

 Pemeriksaan lengkap: HB, HIV,

BTA, Malaria
 Protein urine

 Golongan darah

 Imunisasi

 BB, LILA, Tensi, TFU, DJJ,

Presentasi, FE, KIE, Penanganan
kasus
b. INC: 58 Langkah APN
  Kala I

 Partograf

 Kala II

 BBL

 Kala III

 Kala IV

 Penjahitan

 Penyulit Persalinan: HPP/

Atonia Uteri, dll
 Penyulit Bayi: Asfiksia/
resusitasi
c. PNC

 Kunjungan Nifas I (0 – 6 jam)

 Kunjungan Nifas II (1 – 3 hari)

 Kunjungan Nifas III (4 – 7 hari)

 Kunjungan Nifas IV (8 –42 hari)

d. Pelayanan Keluarga Berencana

 Konseling ABPK

 Pemasangan dan pencabutan

AKDR
 Pemasangan dan pencabutan
AKBK / Implant
  KONTAP (Konseling
MOW/MOP)
e. Pelayanan Bayi 0 – 12 Bulan

 SDIDTK

 MTBS

 Imunisasi
f. Pelayanan Anak 12 – 60 Bulan

 SDIDTK

 MTBS

 Imunisasi
PENDIDIKAN BERKELANJUTAN

Seminar sebagai:

 Pembicara

 Moderator

 Peserta

 Panitia

Pelatihan/Workshop sebagai:

 Pelatih

 Peserta
UNSUR PENUNJANG PENGABDIAN
MASYARAKAT, Sebagai:
1. Panitia
2. Pengurus IBI:

 Pengurus Ranting

 Pengurus Cabang

 Pengurus Daerah
3. Kelompok Kerja

 Bakti social

 Penanggulangan bencana

 Penyuluhan Kesehatan
Masyarakat
4. Mendapat Penghargaan:

 Tingkat Kab./ Kota/ Prop.

 Tingkat Nasional

 Tingkat Internasional
KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI

1. Bimbingan mahasiswa (LTA, Skripsi,

Tesis, dan Disertasi)
 D III

 S1/ D IV

 S2

 S3
2. Mengajar (menjadi narasumber dari
profesi) baik local, nasional, dan
 internasional
3. Penguji praktik klinik kebidanan

4. Clinical Instructur

5. Penyusunan:

 Pedoman

 Standar

 Modul dan buku ilmiah

 Sebagai reviewer jurnal/buku

Kegiatan Publikasi Ilmiah

1. Jurnal/Majalah Bidan

2. Penelitian

3. Laporan kasus/menulis artikel

4. Jurnal lain terakreditasi

5. Jurnal tidak terakreditasi

6. Jurnal ilmiah Internasional

7. Menulis buku/ modul/

menerjemahkan buku kebidanan
8. Mengedit buku

9. Karya ilmiah popular

10. Mengasuh rubric di media massa

Mojokerto, ………………………………………….
Mengetahui
Ketua PC IBI Kab. Mojokerto Verifikator

(………………………………………..) (………………………………………..)
 REKAPITULASI HASIL KEGIATAN
TAHUN: ……………………………………..
NAMA BIDAN :
NO. SIPB :
JENIS KEGIATAN JANUARI PEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOPEMBER DESEMBER
UNSUR UTAMA
PENGEMBANGAN PROFESI
1. Pendidikan Formal
 D3
 D4/ S1
 S2
2. Pelayanan Profesi
a. ANC: Terpadu
(Kunjungan)
 Pemeriksaan lengkap:
HB, HIV, BTA, Malaria
 Protein urine
 Golongan darah
 Imunisasi
 BB, LILA, Tensi, TFU,
DJJ, Presentasi, FE,
KIE, Penanganan
kasus
b. INC: 58 Langkah APN
 Kala I
 Partograf
 Kala II
  BBL
 Kala III
 Kala IV
 Penjahitan
 Penyulit Persalinan:
HPP/ Atonia Uteri, dll
 Penyulit Bayi:
Asfiksia/ resusitasi
c. PNC
 Kunjungan Nifas I (0 –
6 jam)
 Kunjungan Nifas II (1
– 3 hari)
 Kunjungan Nifas III (4
– 7 hari)
 Kunjungan Nifas IV (8
–42 hari)
d. Pelayanan Keluarga
Berencana
 Konseling ABPK
 Pemasangan dan
pencabutan AKDR
 Pemasangan dan
pencabutan AKBK /
Implant
 KONTAP (Konseling
MOW/MOP)
e. Pelayanan Bayi 0 – 12
Bulan
 SDIDTK
  MTBS
 Imunisasi
f. Pelayanan Anak 12 – 60
Bulan
 SDIDTK
 MTBS
 Imunisasi
PENDIDIKAN
BERKELANJUTAN
Seminar sebagai:
 Pembicara
 Moderator
 Peserta
 Panitia
Pelatihan/Workshop
sebagai:
 Pelatih
 Peserta
UNSUR PENUNJANG
PENGABDIAN MASYARAKAT,
Sebagai:
1. Panitia
2. Pengurus IBI:
 Pengurus Ranting
 Pengurus Cabang
 Pengurus Daerah
3. Kelompok Kerja
 Bakti social
 Penanggulangan
 bencana
 Penyuluhan Kesehatan
Masyarakat
4. Mendapat Penghargaan:
 Tingkat Kab./ Kota/
Prop.
 Tingkat Nasional
 Tingkat Internasional
KEGIATAN PENGEMBANGAN
PROFESI
1. Bimbingan mahasiswa
(LTA, Skripsi, Tesis, dan
Disertasi)
 D III
 S1/ D IV
 S2
 S3
2. Mengajar (menjadi
narasumber dari profesi)
baik local, nasional, dan
internasional
3. Penguji praktik klinik
kebidanan
4. Clinical Instructur
5. Penyusunan:
 Pedoman
 Standar
 Modul dan buku
ilmiah
 Sebagai reviewer
 jurnal/buku
Kegiatan Publikasi Ilmiah
1. Jurnal/Majalah Bidan
2. Penelitian
3. Laporan kasus/menulis
artikel
4. Jurnal lain terakreditasi
5. Jurnal tidak terakreditasi
6. Jurnal ilmiah
Internasional
7. Menulis buku/ modul/
menerjemahkan buku
kebidanan
8. Mengedit buku
9. Karya ilmiah popular
10. Mengasuh rubric di
media massa

Mojokerto, ………………………………………….

Mengetahui
Ketua PC IBI Kab. Mojokerto Verifikator

(………………………………………..) (………………………………………..)
 JENIS PELAYANAN: ANC/INC/NIFAS/KB
Nama Pasien :
Umur :
Alamat :
No. Register :
TANGGAL NAMA DAN
NO SOAP
PELAYANAN PARAF
 VERIFIKASI KEGIATAN
JENIS KEGIATAN TEMPAT KEGIATAN TANGGAL KEGIATAN BUKTI TANDA TANGAN
UNSUR UTAMA
A. Pendidikan Formal
D4/S1
S2
B. Pendidikan Berkelanjutan
Seminar sebagai:
 Pembicara
 Moderator
 Peserta
 Panitia
Pelatihan/Workshop sebagai:
 Pelatih
 Peserta
UNSUR PENUNJANG

C. PENGABDIAN MASYARAKAT, Sebagai:

1. Panitia

2. Pengurus IBI:

 Pengurus Ranting

 Pengurus Cabang

 Pengurus Daerah
 3. Kelompok Kerja

 Bakti social

 Penanggulangan bencana

 Penyuluhan Kesehatan
Masyarakat
4. Mendapat Penghargaan:

 Tingkat Kab./ Kota/ Prop.

 Tingkat Nasional

 Tingkat Internasional

D. KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI

1.Bimbingan mahasiswa (LTA,

Skripsi, Tesis, dan Disertasi)
 D III

 S1/ D IV

 S2

 S3

2.Mengajar (menjadi narasumber

dari profesi) baik local, nasional,
dan internasional
3.Penguji praktik klinik kebidanan

4.Clinical Instructur

5.Penyusunan:
  Pedoman

 Standar

 Modul dan buku ilmiah

 Sebagai reviewer jurnal/buku

E. Kegiatan Publikasi Ilmiah

1. Jurnal/Majalah Bidan

2. Penelitian

3. Laporan kasus/menulis artikel

4. Jurnal lain terakreditasi

5. Jurnal tidak terakreditasi

6. Jurnal ilmiah Internasional

7. Menulis buku/ modul/

menerjemahkan buku kebidanan
8. Mengedit buku

9. Karya ilmiah popular

10.Mengasuh rubric di media massa

 KUNCI VERIFIKATOR UNTUK PENILAIAN
NO JENIS KEGIATAN BUKTI KEGIATAN
UNSUR UTAMA
1. Pendidikan 2 ijazah
2. Pendidikan Berkelanjutan
Seminar sebagai:
 Pembicara Makalah
 Moderator Sertifikat
 Peserta Sertifikat
 Panitia Sertifikat
Pelatihan/Workshop sebagai:
 Pelatih Sertifikat TOT
 Peserta Sertifikat
ANC Terpadu SOAP
INC Daftar Tilik
Penyulit persalinan Daftar Tilik
Penyulit Bayi Daftar Tilik
Pemeriksaan BBL Daftar Tilik
Pelayanan Nifas SOAP
Pelayanan KB Daftar Tilik
Pelayanan Bayi 0 – 12 Bulan (Imunisasi) MTBM – MTBS
Pelayanan Anak 12 – 60 Bulan MTBS – SOAP

Mojokerto, ……………………………………..

PENGURUS CABANG IBI KAB. MOJOKERTO

KETUA

Rany Juliastuti, S.ST.,M.Kes