IDENTITAS DIRI

Nama : Wulan Annisa Heryudhi A.Md Keb

Tempat / Tanggal Lahir : Balikpapan, 17 Juli 1990

Pekerjaan : PNS

Alamat tempat tinggal : Jl. Belida 1 Blok B No 16 RT. 31 Tenggarong

No Telp Rumah/Hand Phone : 0852 5051 0404

Alamat Kantor/tempat Bekerja : Jl. Ratu Agung No 1 Tenggarong Seberang

No Telp Kantor :

No KTA : 17.05.0254

No STR : 22 02 5 2 1 14-0717190

Masa berlaku STR : 17 Juli 2019

Tahun Lulus Pendidikan : 2010

DIII Bidan / Profesi : DIII Kebidanan Bunga Husada Samarinda

Pendidikan terakhir/thn lulus : DIII Kebidanan /2010

Tenggarong, 05 Maret 2019

Foto Bidan,
berwarna

Ukuran 4x6

Wulan Annisa Heryudhi A.Md Keb

 BAB III
PENGHARGAAN SATUAN KREDIT PROFESI (SKP)

A. PELAKSANAAN KEGIATAN PRAKTIK PROFESI/PELAYANAN KEBIDANAN

Setiap kegiatan praktik profesi bidan akan diberika SKP oleh PP/PD IBI. Penghargaan
SKP diberikan pada bidan yang telah melaksanakan pelayanan kebidanan. Penghargaan
atas kegiatan praktik profesi/pelayanan kebidanan diuraikan pada tabel berikut ini:

Tabel 3.1 Penghitungan SKP Kegiatan Praktik Profesi/Pelayanan Kebidanan

JENIS KEGIATAN KREDIT KETERANGAN

1. Memberikan pelayanan pada ibu hamil
 100 kunjungan ibu hamil 1 per tahun

2. Memberikan pelayanan pada ibu

bersalin dan BBI
 12 ibu bersalin 1 per tahun

3. Memberikan pelayanan pada ibu nifas

 12 ibu nifas 1 per tahun

4. Memberikan pelayanan imunisasi pada

bayi, anak balita dan anak sekolah
 12 bayi/balita/anak sekolah 1 per tahun

5. Memberikan pelayanan keluarga

berencana (KB baru dan KB Ulangan)
 12 kunjungan akseptor 1 per tahun

6. Memberikan pelayanan kesehatan

reproduksi (pemeriksaan IVA,
pengambilan sediaan papsmear dan
imunisasi calon pengantin)
 12 ibu 1 per tahun

7. Memberikan pelayanan penanganan

awal kegawatdaruratan
maternal,neonatal
 12 orang 1 per tahun
B. KEGIATAN PENDIDIKAN BERKELANJUTAN
Pemberian akreditasi kegiatan (pemberian SKP) pada kegiatan pendidikan berkelanjutan
harus memenuhi ketentuan yang berlaku, sebagai berikut :

Tabel 3.2 Penghitungan SKP dalam pendidikan berkelanjutan

KEGIATAN
PENDIDIKAN LOKAL/WILAYAH NASIONAL INTERNASIONAL
BERKELANJUTAN
Waktu (Jam) 4-8 4-8 4-8
Kognitif : Pembicara* 2 3 5
Simposium/ Moderator** 1 2 4
Seminar/ Peserta 1 2 4
Workshop Panitia 1 2 4

Keterangan :
* untuk setiap makalah / materi
** untuk satu kegiatan pendidikan berkelanjutan

KEGIATAN SKALA
PENDIDIKAN
BERKELANJUTAN LOKAL / WILAYAH/ NASIONAL INTERNASIONAL
8- 11- 31- 51- 81- 121- >1 8- >1
Waktu (Jam) 4-8
10 30 50 80 120 150 50 12 2
Keteramp Pelatih/Fasili
ilan : tator
Pelatihan
Peserta
(course)
C. KEGIATAN PENELITIAN DAN PUBLIKASI ILMIAH
Penghargaan atas kegiatan publikasi ilmiah diuraikan pada tabel berikut ini:

Tabel 4.4 Penghitungan SKP dalam Kegiatan Publikasi Rumah

JENIS KEGIATAN KREDIT KETERANGAN

1. Jurnal :
a. Nasional terakreditasi Penulis utama : 2 SKP,
b. Nasional tidak terakreditasi anggota : 1 SKP
c. Internasional terakreditasi Penulis utama : 1 SKP, Per artikel
d. Internasional tidak anggota : 0,5 SKP Per artikel
terakreditasi Penulis utama : 3 SKP, Per artikel
anggota : 2 SKP Per artikel
Penulis utama : 2 SKP,
anggota : 0,5 SKP
2. Majalah Bidan / Majalah
Kesehatan
a. Penelitian Penulis utama : 2 SKP,
Per artikel
anggota : 1 SKP
b. Laporan kasus/menulis artikel Penulis utama : 1 SKP,
Per kasus
anggota : 0,5 SKP
c. Karya ilmiah popular Penulis utama : 1 SKP,
Per artikel
anggota : 0,5 SKP
3. Menulis buku/menerjemahkan Penulis utama : 2 SKP,
Per buku
buku kebidanan anggota : 1 SKP
4. Mengedit buku Penulis utama : 2 SKP,
Per buku
anggota : 1 SKP
5. Mengasuh rubrik di media massa 2 SKP Per tahun

Keterangan : Seluruh bukti fisik yang digunakan dalam pemenuhan SKP tersebut di atas
dapat menggunakan bukti fisik kegiatan yang dilakukan untuk
pemenuhan kredit jabatan fungsional
 BAB IV
RE-REGISTRASI

Re-registrasi adalah proses perpanjangan STR sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Nilai SKP
yang diperoleh bidan pada setiap kegiatan pengembangan keprofesian berkelanjutan bidan
diperlukan untuk re-registrasi (Perpanjangan STR).

A. PERSYARATAN RE-REGISTRASI

Cara mengajukan perpanjangan STR adalah dengan mengirimkan barang penilaian diri
(portofolio) yang sudah diisi, dan melampirkan bukti fisik setiap kegiatan pengembangan
keprofesian bidan yang telah diikuti serta persyaratan administrasi lainnya. (lihat
lampiran).

Persyaratan permintaan perpanjangan STR yang diajukan setiap 5 (lima) tahun sekali
adalah sebagai berikut :
a. Fotokopi kartu anggota IBI yang masih berlaku
b. Fotokopi STR/SIB sebelumnya
c. Borang Data Diri Pemohon (lihat dalam buku Log)
d. Foto terbaru ukuran 4 x 6 berwarna latar merah sebanyak 7 lembar
e. Borang re-registrasi selama 5 tahun :
1) Kinerja Kegiatan Praktik Profesi/Pelayanan Kebidanan (lihat buku log)
2) Kinerja Pendidikan Berkelanjutan (lihat buku log)
3) Kinerja Pengabdian Masyarakat/Profesi (lihat buku log)
4) Kinerja Pengembangan Profesi (lihat buku log)
5) Kinerja Publikasi Ilmiah (lihat buku log)
f. Bukti pembayaran biaya administrasi penghitungan SKP dan penerbitan rekomendasi
OP
g. Bukti pelunasan iuran anggota IBI
 Tabel 4.1 Perolehan Satuan Kredit Profesi untuk Re-Registrasi Bidan
(Perpanjangan STR Bidan)

NILAI KREDIT YANG DIPERLUKAN : 25 SKP per 5 TAHUN

KATEGORI KEGIATAN NILAI KREDIT TOTAL (5 TAHUN)
KEGIATAN PRAKTIK Tanpa Minimal Maksimal 15 SKP
A PROFESI / PELAYANAN
KEBIDANAN
KEGIATAN PENDIDIKAN
B Minimal 6 SKP Maksimal 10 SKP
BERKELANJUTAN
1. Kognitif :
Seminar, Workshop,
Minimal 2 SKP 4 SKP
Simposium
2. Pelatihan Klinis Wajib:
Minimal 2 SKP 2 SKP
Midwifery Update
3. Pelatihan Klinis Lainnya Minimal 2 SKP 4 SKP
(pilihan) :
 APN
 PONED
 ABPK
 CTU
 Imunisasi
 Resusitasi
 Manajemen Laktasi
 Dll
4. Pelathan Non Klinis Tanpa Minimal 2 SKP
Kepemimpinan/manajerial dll
KEGIATAN PENGABDIAN Tanpa Minimal Maksimal 10
C
MASYARAKAT/ PROFESI
KEGIATAN Tanpa Minimal Maksimal 10
D
PENGEMBANGAN PROFESI
KEGIATAN PENELITIAN Tanpa Minimal Maksimal 5
E
DAN PUBLIKASI ILMIAH

Catatan: - SKP yang dihargai adalah SKP yang diterbitkan oleh PP/PD IBI
- Besaran SKP yang diberikan pada pelatihahan yang diselenggarakan oleh
JNPK/P2KT/P2KP/P2KS tergantung lamanya kegiatan pelatihan dilaksanakan
sesuai ketentuan yang berlaku.

KETERANGAN :
1. Nilai SKP yang harus diperoleh selama 5 tahun adalah 25 SKP atau 5 SKP/tahun
2. Nilai tanpa minimal yang dimaksud adalah komponen tersebut dapat kosong atau tidak diisi.
3. Nilai minimal yang dimaksud pada tabel di atas adalah perolehan nilai SKP yang harus
dicapai oleh bidan.
4. Nilai maksimal yang dimaksud pada tabel di atas adalah perolehan nilai SKP sebanyak-
banyaknya yang harus dicapai oleh bidan, bila perolehan nilai SKP melebihi batas maksimal,
tidak diperhitungkan atau diperhitungkan dengan jumlah maksimal tersebut.
 Lampiran 2

FORMULIR PENGAJUAN RE-REGISTRASI

Kepada Yth.
Ketua Pengurus Ranting Cabang Ikatan Bidan Indonesia
Di-
Kutai Kartanegara

Bersama ini Saya mengajukan permohonan perpanjangan STR sebagai bidan atas nama :

Nama di sertifikat : Wulan Annisa Heryudhi

Nomor anggota IBI
Tempat & tanggal lahir
Nomor STR sebelumnya
Alamat korespondensi
Telepon / Fax
Hp
: 17.05.0254
: Balikpapan, 17 Juli 1990
: 22 02 5 2 1 14-0717190
: jl. Belida 1 Blok B No.16 RT. 31 Tenggarong
: 0852 5051 0404
: 0852 5051 0404

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan sebagai berikut :

1. Fotocopy Kartu Tanda Anggota IBI
2. Fotocopy STR/SIB sebelumnya
3. Bukti fisik kinerja
4. Bukti pembayaran administrasi ke rekening Pengurus Daerah
5. Bukti biaya pelunasan iuran anggota sebesar Rp. 10.000,-/bulan

Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya.

Tenggarong, 5 Maret 2019

Pemohon,

Wulan Annisa Heryudhi A.Md Keb

 Set 1

I. PELAKSANAAN KEGIATAN PRAKTIK PROFESI / PELAYANAN KEBIDANAN

Nama Bidan : Wulan Annisa Heryudhi A.Md Keb

No STR : 22 02 5 2 1 14-0717190
Periode Kegiatan : 2015 s/d 2019
JENIS KEGIATAN Jumlah Kegiatan KETERANGAN
1. Memberikan pelayanan pada ibu hamil
2. Memberikan pelayanan pada ibu bersalin dan
BBI
3. Memberikan pelayanan pada ibu nifas
4. Memberikan pelayanan imunisasi pada bayi,
anak balita dan anak sekolah
5. Memberikan pelayanan keluarga berencana
(KB baru dan KB Ulangan)
6. Memberikan pelayanan kesehatan reproduksi
(pemeriksaan IVA, pengambilan sediaan
papsmear dan imunisasi calon pengantin)
7. Memberikan pelayanan penanganan awal
kegawatdaruratan maternal,neonatal

………………………………………………..

Mengetahui

Ketua PR/PC IBI Kab/Kota Verifikator

(………………………………..) (………………………………..)
 Set 1

II. KEGIATAN PENDIDIKAN BERKELANJUTAN

Nama Bidan : Wulan Annisa Heryudhi A.Md Keb

No STR : 22 02 5 2 1 14-0717190
Periode Kegiatan : 2015 s/d 2019

JUMLAH
KEGIATAN PENDIDIKAN SKALA
KEGIATAN
BERKELANJUTAN
Waktu (Jam)
Kognitif : Pembicara*
Simposium/Semina Moderator**
r/ Peserta
Workshop Panitia

Keterangan :
* untuk setiap makalah / materi
** untuk satu kegiatan pendidikan berkelanjutan

JUMLAH
SKALA
KEGIATAN PENDIDIKAN KEGIATAN
BERKELANJUTAN

Waktu (Jam)
Pelatih/
Keterampilan : Fasilitator
Pelatihan (course) Peserta
III. CATATAN KEGIATAN PENDIDIKAN BERKELANJUTAN

Nama Bidan : Wulan Annisa Heryudhi A.Md Keb

No STR : 22 02 5 2 1 14-0717190
Periode Kegiatan : 2015 s/d 2019

A. KEGIATAN SEMINAR/SIMPOSIUM (KOGNITIF)

N NAMA TEMPAT/ NILAI KETERANGAN/

SKALA PERAN
O KEGIATAN TANGGAL SKP BUKTI FISIK
1
2
3
 Set 2

I. PELAKSANAAN KEGIATAN PRAKTIK PROFESI / PELAYANAN KEBIDANAN

Nama Bidan : Wulan Annisa Heryudhi A.Md Keb

No STR : 22 02 5 2 1 14-0717190
Periode Kegiatan : 2015 s/d 2019
JENIS KEGIATAN Jumlah Kegiatan KETERANGAN
1. Memberikan pelayanan pada ibu hamil
2. Memberikan pelayanan pada ibu bersalin dan
BBI
3. Memberikan pelayanan pada ibu nifas
4. Memberikan pelayanan imunisasi pada bayi,
anak balita dan anak sekolah
5. Memberikan pelayanan keluarga berencana
(KB baru dan KB Ulangan)
6. Memberikan pelayanan kesehatan reproduksi
(pemeriksaan IVA, pengambilan sediaan
papsmear dan imunisasi calon pengantin)
7. Memberikan pelayanan penanganan awal
kegawatdaruratan maternal,neonatal

………………………………………………..

Mengetahui

Ketua PR/PC IBI Kab/Kota Verifikator

(………………………………..) (………………………………..)
 Set 3

I. PELAKSANAAN KEGIATAN PRAKTIK PROFESI / PELAYANAN KEBIDANAN

Nama Bidan : Wulan Annisa Heryudhi A.Md Keb

No STR : 22 02 5 2 1 14-0717190
Periode Kegiatan : 2015 s/d 2019
JENIS KEGIATAN Jumlah Kegiatan KETERANGAN
1. Memberikan pelayanan pada ibu hamil
2. Memberikan pelayanan pada ibu bersalin dan
BBI
3. Memberikan pelayanan pada ibu nifas
4. Memberikan pelayanan imunisasi pada bayi,
anak balita dan anak sekolah
5. Memberikan pelayanan keluarga berencana
(KB baru dan KB Ulangan)
6. Memberikan pelayanan kesehatan reproduksi
(pemeriksaan IVA, pengambilan sediaan
papsmear dan imunisasi calon pengantin)
7. Memberikan pelayanan penanganan awal
kegawatdaruratan maternal,neonatal

………………………………………………..

Mengetahui

Ketua PR/PC IBI Kab/Kota Verifikator

(………………………………..) (………………………………..)

Set 5
 FORMAT REKAPITULASI PEROLEH SKP

Nama Bidan : Wulan Annisa Heryudhi A.Md Keb

No Anggota IBI : 17.05.0254

SKP SKP SKP YANG SKP YANG

KATEGORI KEGIATAN MINIMAL MAKSIMAL DIPEROLEH DIGUNAKAN
KEGIATAN PRAKTIK PROFESI
A 0 15
/ PELAYANAN KEBIDANAN
KEGIATAN PENDIDIKAN
B 6 10
BERKELANJUTAN
1. Kognitif :
Seminar, Workshop, 2 4
Simposium
2. Pelatihan Klinis Wajib:
2 2
Midwifery Update
3. Pelatihan Klinis Lainnya
(pilihan) :
 APN
 PONED
 ABPK
2 4
 CTU
 Imunisasi
 Resusitasi
 Manajemen Laktasi
 Dll
4. Pelathan Non Klinis
0 2
Kepemimpinan/manajerial dll
KEGIATAN PENGABDIAN
C 0 10
MASYARAKAT/ PROFESI
KEGIATAN PENGEMBANGAN
D 0 10
PROFESI
KEGIATAN PENELITIAN DAN
E 0 5
PUBLIKASI ILMIAH
JUMLAH

Tenggarong, 29 Maret 2017

Ketua Pengurus Cabang IBI

…………………………………………………………