FORMAT VERIFIKASI

FORMAT VERIFIKASI PENCAPAIAN SATUAN KREDIT PROFESI (SKP)

PPNI KABUPATEN BENGKALIS

NAMA : Siti Rezeki, AMK

NIRA : 870/PPNI-PK/BKS/12.11

HASIL VERIFIKASI (√)

NO KEGIATAN
1 2
A Praktik Profesional
pengalaman kerja mengelola
Pasien secara langsung selama
1 1 tahun = 1 SKP
pengalaman sebagai dosen
pembimbing klinik 1 tahun =
2 ( pembimbing dari
pendidikan tidak melakukan
total pasien care )
Pengalaman sebagai pengelola
pelayanan keperawatan 1 tahun
3 (Pengelola tidak
melakukan total pasien care )
JUMLAH
B Pendidikan berkelanjutan
1 Seminar
JUMLAH TOTAL
BUKTI KEGIATAN TIDAK
SKP VALID SKP
VALID
3 4 5 6
surat keterangan atasan yang
berwenang bahwa yang ber
1 SKP / 5 SKP /
sangkutan masih aktif sebagai
perawat yang memberikan Tahun 5 Tahun
pelayanan langsung ke pasien
di fasilitas pelayanan kesehatan
surat keterangan sebagai
pembimbingklinik dari pimpinan
institusi pelayanan tempat
bimbingan klinik di lakukan
surat keterangan atasan yang
berwenang bahwa yang ber
sangkutan masih aktif sebagai
pengelola pelayanan keperawatan
di fasilitas pelayanan kesehatan
5
NO SKP

- Seminar STR Keperawatan,

Patient Safety dan Dampak radiasi 040/PPNI.Prov/SKP/VI/2012 1 SKP 1 SKP
terhadap kesehatan

- Meningkatkan kompetensi
pelayanan keperawatan 108/PPNI.Prov/SKP/V/2013 1 SKP 1 SKP
profesional dalam bidang
komunikasi therapeutik
- Optimalisasi peran perkesmas
dalam meningkatkan derajat
kesehatan masyarakat 154/PPNI.Prov/SKP/I/2014 1 SKP 1 SKP

- Penatalaksaan dan perawatan 165/PPNI.Prov RIAU/SKP/IV/2014 1 SKP 1 SKP

luka
 - Penatalaksanaan keperawatan 192/PPNI.Prov.Riau/SKP/X/2014 1 SKP 1 SKP
dan kegawatdaruratan pada
penyakit kulit

- Peran perawat dalam menangani

kejang demam & dehidrasi pada 188/PPNI.Prov/SKP/X/2014 1 SKP 1 SKP
anak

- Undang-undang Kepeawatan 194/PPNI.PROV.RIAU/SKP/XI/2014 1 SKP 1 SKP

Pemicu Profesionalisme Perawat di
Era Pasar Bebas Asean 2015

1 Seminar NO SKP

- Pentingnya pijat bayi untuk 003/PPNI-DMI/II/2015/23 1 SKP 1 SKP

mengoptimalkan tumbuh
kembang dan kecerdasan otak bayi
- The Nursing Clinical Pathway 049/DPW.PPNI/SKP/K.s/IV/2016 1 SKP 1 SKP
Cardiovascular

- One day stroke : emergency

treatment & post stroke 079/DPW.PPNI/SKP/K.S/VIII/2016 1 SKP 1 SKP
rehabilitation
- Mental Health First Aid for 145/DPW.PPNI/SK/K.S/X/2016 2 SKP 2 SKP
Domestic Violence
- Stroke & Hypertention 0103/DPW.PPNI/SKP/K.S/X/2016 1 SKP 1 SKP
- Muswil VI PPNI dewan pengurus 0140/DPW.PPNI/SKP/K.S/XII/2016 2 SKP 2 SKP
wilayah Prov. Riau

2 Workshop NO SKP
- Workshop Pijat Bayi 003/PPNI-DMI/II/2015/24 1 SKP 1 SKP

3 Pelatihan NO SKP
- Basic Trauma Cardiac Life 176/PPNI.Prov/SKP/VI/2014 3 SKP 3 SKP
Support
JUMLAH 19
C Pengembangan Ilmu Pengetahuan,
1 Meneliti
1.1. Peneliti Utama

1.2. Anggota

2 Publikasi Hasil Penelitian

Jurnal
2.1. Penulis Utama
2.2. Penulis Anggota
 Jurnal Internasional
2.3. Penulis Utama
2.4. Penulis Anggota

3 Menulis Artikel Di Jurnal

Jurnal Nasional
3.1. Penulis utama
3.2. Penulis Anggota

Jurnal Internasional
3.3. Penulis Utama
3.4. Penulis Anggota

D Pengabdian Kepada Masyarakat 1 SKP per tahun

Berpartisipasi dalam pemberdayaan masyarakat melalui kegiatan sosial, penanggulangan bencana, anggota pokja kegia
keprofesian

Surat Keputusan atau surat tugas

1.1. Ketua Pelaksana
1 dari atasan yang berwenang
Laporan kegiatan yang di sahkan
1.2. Anggota penanggung jawab kegiatan

Blood Donor event of Bulan K3 1 SKP 1 SKP

Celebration 2015
Bhakti Sosial dengan tema Perawat
merupakan kekuatan untuk 049/DPW.PPNI/SKP/K.S/IV/2016 1 SKP 1 SKP
perubahan demi sebuah
ketahanan sistem kesehatan

JUMLAH 2
Surat Keputusan atau surat tugas
2 Menjadi Pengurus Aktif PPNI
dari atasan yang berwenang
Catatan : Kelebihan SKP tidak dapat ditabung untuk priode berikutnya

Duri , Januari 2017 Mengetahui :

Verifikator II Verifikator I
Ketua PPNI Kab. Bengkalis

SALIM HADI, SKM IRAWADI, SKM, MPH

NIRA : 14080144893 NIRA : 14080063052
KET

7
okja kegiatan
 NOTA VERIFIKASI

Nama : Siti Rezeki, AMK

Tempat tanggal Lahir : Bengkalis / 17 November 1985
NIRA PPNI : 870/PPNI-PK/BKS/12.11
Tanggal Terdaftar : 22 Desember 2016

Jumlah
No Nama Kegiatan NO SKP Jenis Kegiatan
SKP
1 Seminar STR Keperawatan, Patient Safety dan Dampak radiasi terhadap
kesehatan 040/PPNI.Prov/SKP/VI/2012 1 SKP Seminar
2 Meningkatkan kompetensi pelayanan keperawatan profesional dalam
bidang komunikasi therapeutik 108/PPNI.Prov/SKP/V/2013 1 SKP Seminar
3 Optimalisasi peran perkesmas dalam meningkatkan derajat kesehatan
masyarakat 154/PPNI.Prov/SKP/I/2014 1 SKP Seminar
4 Penatalaksaan dan perawatan luka 165/PPNI.Prov RIAU/SKP/IV/2014 1 SKP Seminar
5 Penatalaksanaan keperawatan dan kegawatdaruratan pada penyakit
kulit 192/PPNI.Prov.Riau/SKP/X/2014 1 SKP Seminar
6 Peran perawat dalam menangani kejang demam & dehidrasi pada anak
188/PPNI.Prov/SKP/X/2014 1 SKP Seminar
7 Undang-undang Kepeawatan Pemicu Profesionalisme Perawat di Era
Pasar Bebas Asean 2015 194/PPNI.PROV.RIAU/SKP/XI/2014 1 SKP Seminar
8 Pentingnya pijat bayi untuk mengoptimalkan tumbuh kembang dan
kecerdasan otak bayi 003/PPNI-DMI/II/2015/23 1 SKP Seminar

9 The Nursing Clinical Pathway Cardiovascular 049/DPW.PPNI/SKP/K.S/IV/2016 1 SKP Seminar

10 One day stroke : emergency treatment & post stroke rehabilitation
079/DPW.PPNI/SKP/K.S/VIII/2016 1 SKP Seminar
11 Mental Health First Aid for Domestic Violence 145/DPW.PPNI/SK/K.S/X/2016 2 SKP Seminar
12 Stroke & Hypertention 0103/DPW.PPNI/SKP/K.S/X/2016 1 SKP Seminar
13 Muswil VI PPNI dewan pengurus wilayah Prov. Riau 0140/DPW.PPNI/SKP/K.S/XII/2016 2 SKP Seminar
14 Workshop Pijat Bayi 003/PPNI-DMI/II/2015/24 1 SKP Workshop
15 Basic Trauma Cardiac Life Support 176/PPNI.Prov/SKP/VI/2014 3 SKP Pelatihan

16 Blood Donor event of Bulan K3 Celebration 2015 1 SKP Bakti Sosial

17 Bhakti Sosial dengan tema Perawat merupakan kekuatan untuk
perubahan demi sebuah ketahanan sistem kesehatan 049/DPW.PPNI/SKP/K.S/IV/2016 1 SKP Bakti Sosial

Duri, Januari 2017

Verifikator II

SALIM HADI, SKM

NIRA : 14080144893
 Tgl Perolehan SKP Di keluarkan Oleh

14 Juli 2012 PPNI PROV

1 Juni 2013 PPNI PROV

30 Januari 2014 PPNI PROV

05 April 2014 PPNI PROV

11 Oktober 2014 PPNI PROV

18 Oktober 2014 PPNI PROV

23 November 2014 PPNI PROV

8-9 Februari 2015 PPNI DMI

14 Mei 2016 PPNI PROV

30 Agustus 2016 PPNI PROV

15 Oktober 2016 PPNI PROV

30 Oktober 2016 PPNI PROV
24 Desember 2016 PPNI PROV
8-9 Februari 2015 PPNI DMI
22 Juni 2014 PPNI PROV

Facility Management
18 Februari 2015 North PT.CPI
 18 Mei 2016 PPNI PROV

Mengetahui :
Verifikator I
Ketua PPNI Kab. Bengkalis

IRAWADI, SKM, MPH

NIRA : 14080063052
 form. A

LAPORAN EVALUASI DIRI

PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN (PKB) BAGI PERAWAT

DATA DIRI
Nama Lengkap : Siti Rezeki, AMK

Tempat tanggal Lahir : Bengkalis / 17 November 1985

NIRA PPNI : 870/PPNI-PK/BKS/12.11

No.Registrasi (STR) : 050152112-0335356

Tgl/Bln/Thn. STR : 24 September 2012

Alamat Rumah : Jl. Cengkeh RT 007 RW 002 Kel. Babussalam Kec. Mandau

No. Telp : 085375050026

Nama dan Alamat Tempat Kerja : UPT Puskesmas Duri Kota Kec. Mandau

Jl. Jend. Sudirman Kel. Babussalam Kec. Mandau

No.Telp : 0765-91063
 Form. B

FORMAT PENGAJUAN PERPANJANGAN STR

Prihal : Permohonan rekomendasi Untuk Perpanjangan Sertifikat Kompetensi

Kepada Yth
ketua PPNI Propinsi Riau
cq. Pengurus PPNI Kota Pekanbaru

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap : Siti Rezeki, AMK
Alamat : Jl. Cengkeh RT 007 RW 002 Kel. Babussalam Kec. Mandau
Tempat Tanggal Lahir : Bengkalis / 17 November 1985
Jenis kelamin : Perempuan
Lulus Pendidikan perawat tahun : 2008
nama Perguruan Tinggi : Akademi Keperawatan Sehat Binjai
NIRA PPNI : 870/PPNI-PK/BKS/12.11
No STR : 050152112-0335356
Tanggal Kadaluarsa STR : 17 November 2017

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi PPNI sebagai syarat
untuk mengajukan permohonan perpanjangan sertifikat kompetensi sebagai persyaratan
perpanjangan Surat Tanda Regestrasi (STR)

Sebagai Bahan pertimbangan, terlampir :

1. foto copy KTP
2. Foto Copy kartu tanda Anggota (KTA) PPNI
3. Foto copy sertifikat pelatihan/workshop/seminar dan kegiatan ilmiah lainnya
4. Pas poto ukuran 4x6 cm dua lembar

Demikianlah permohonan saya sampaikan atas perhatian bapak, saya ucapkan

terimakasih,

Duri, 14 Maret 2017

Pemohon

SITI REZEKI, AMK

NIRA : 870/PPNI-PK/BKS/12.11
 Form. C

PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA

KABUPATEN BENGKALIS
Sekretariat : Dinas Kesehatan Kabupaten Bengkalis Jl. Pertanian Bengkalis

NOTA VERIFIKASI SATUAN KREDIT PROFESI

TAHUN I / III / V

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : IRAWADI, SKM.MPH
Selaku : Ketua PPNI Kab. Bengkalis Verifikator Pertama

dan saya
Nama : SALIM HADI, SKM
selaku : Verifikator Kedua PPNI Kab. Bengkalis

Menyatakan bahwa
Nama lengkap : Siti Rezeki, AMK
Alamat : Jl. Cengkeh RT 007 RW 002 Kel. Babussalam Kec. Mandau
Tempat Tanggal Lahir : Bengkalis / 17 November 1985
Jenis Kelamin : Perempuan
Adalah Anggota PPNI dengan NIRA : 870/PPNI-PK/BKS/12.11
No STR : 05 01 5 2 1 12-0335356

Setelah menilai kelengkapan ybs , kepadanya diberikan surat keterangan Pencapaian

Satuan Kredit Profesi tahun 2017 Dengan besar pencapaian sebesar :

a. Pelayanan Keperawatan :5 SKP

b. Pengembangan diri : 19 SKP
c. Pengabdian Masyarakat :2 SKP
d. Penelitian :0 SKP

Demikian nota verifikasi ini di sampaikan kepada ketua PPNI Kota Pekanbaru sebagai
bukti telah melaksanakan verifikasi dokumen.

Verifikator Pertama Verifikator Kedua

PPNI Kab. Bengklalis PPNI Kab. Bengklalis

IRAWADI, SKM, MPH SALIM HADI, SKM

NIRA : 14080063052 NIRA : 14080144893
B. Data Kegiatan Praktik Profesional

Keterangan
Tempat Kerja / Praktek waktu Pendukung SKP Total

UPT Puskesmas Duri kota Kecamatan Januari 2012 s/d Desember SPMT 5
Mandau 2016

C. Data Kegiatan Pelatihan, Seminar, Workshop

Kegiatan Thn. I Thn. II Thn. III Thn. IV Thn. V SKP Total

Pelatihan
1. Basic Trauma Cardiac Life Support 3 3

Seminar
1. Seminar Keperawatan 1 1 5 6 13
2. Seminar Kesehatan 1 1 2

Workshop 1 1

D. Data Pengembangan Ilmu Pengetahuan

Kegiatan Thn. I Thn. II Thn. III Thn. IV Thn. V SKP Total
1. Meneliti
2. Mempublikasikan hasil penelitian di
jurnal
3. Menulis Artikel di jurnal ilmiah
4. Mendidik
5. membimbing Praktek klinik
6. menjadi supervisor
7. Menguji

E. Kegiatan Pengabdian Masyarakat

bukti
Kegiatan Thn. I Thn. II Thn. III Thn. IV Thn. V SKP Total
kegiatan
Donor Darah Sertifikat 1 1
Bakti Sosial Sertifikat 1 1

Saya Yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bertanggung jawab atas kebenaran
pelaporan data tersebut di atas dan bersedia untuk memberikan pembuktian apabila
di perlukan.

Duri, 14 Maret 2017

Pemohon

SITI REZEKI, AMK

NIRA : 870/PPNI-PK/BKS/12.11