FORMAT VERIFIKASI
FORMAT VERIFIKASI PENCAPAIAN SATUAN KREDIT PROFESI (SKP)
NAMA : TITIN WAHYUNANI, AMK
NIRA :
NO KEGIATAN
1 2
A Praktik Profesional,
pengalaman kerja mengelola
Pasien secara langsung selama
1 1 tahun = 1 SKP
pengalaman sebagai dosen
pembimbing klinik 1 tahun =
2 ( pembimbing dari
pendidikan tidak melakukan
total pasien care )
Pengalaman sebagai pengelola
pelayanan keperawatan 1 tahun
3 (Pengelola tidak
melakukan total pasien care )
PPNI KOTA PEKANBARU
HASIL VERIFIKASI (√)
BUKTI KEGIATAN JUMLAH SKP TOTAL SKP KETERANGAN
VALID TIDAK VALID
3 4 5 6 7
surat keterangan atasan yang
berwenang bahwa yang ber
sangkutan masih aktif sebagai 1 SKP / Tahun 2
perawat yang memberikan
pelayanan langsung ke pasien
di fasilitas pelayanan kesehatan
surat keterangan sebagai
pembimbingklinik dari pimpinan
institusi pelayanan tempat 1 SKP / Tahun
bimbingan klinik di lakukan
surat keterangan atasan yang
berwenang bahwa yang ber
sangkutan masih aktif sebagai 1 SKP / Tahun
pengelola pelayanan keperawatan
di fasilitas pelayanan kesehatan
B Pendidikan berkelanjutan,
Seminar Manajemen Kegawat
1 Daruratan dan Inisiasai Perawat 001/K.S.03/RO/II/2017 2 4
Dalam Transportasi to Definitif
(Tanggal 25 Februari 2017)

Seminar Peningkatan Pelayana

2 Keperawatan Melalui Komunikasi 014/PPNIPROV.RIAU/SKP/III/2016 1 5
Efektif (Tanggal 3 April 2016)

Seminar Kegawat Daruratan Anak

3 Save Lives By Updating Knowladge
In Pediatric Emergency (Tanggal 27 013/PPNI.ProvRIAU/SKP/III/2016 1 6
Maret 2016)

Seminar Peran Undang - Undang

4 Keperawatan Dalam Menghadapi
Masyrakat Ekonomi Asean (Tanggal 023/DPW.PPNI/SKP/K.S/IV/2016 1 7
27 April 2016)

Seminar Membangkitkan Kiprah

5 Generasi Muda Kesehatan Menuju
Riau Sehat 2020 (Tanggal 6 Agustus 061/DPW.PPNI/SKP/K.S/VII/2016 2 9
2016)

6 Seminar Accreditation : We Need

You Alumni ! (Tanggal 6 Nov 2016) 0116/DPW.PPNI/SKP/K.S/XI/2016 2 11

7 Seminar CA&B Management 0100/DPW.PPNI/SKP/K.S/X/2016 2 13

(Tanggal 30 Oktober 2016)

Seminar Update New Guidline AHA

8 Of Emergency Cardiovaskuler dan
Easy Interpretation ECG (Tanggal 30 0041/DPW.PPNI/SKP/K.S/IV/2017 2 15
April 2017)

Seminar Patient Safety In Nursing

9 Sebagai Tolak Ukur Mutu Pelayana 0025/DPW.PPNI/SKP/K/III/2017 2 17
Kesehatan (Tanggal 6 Mei 2017)
Seminar Intrahospital Cardiac
10 Arrest Management With EWSS 0016/DPW.PPNI/SKP/K.S/II/2017 2 19
and Code Blue System (Tanggal 4
Maret 2017
 Seminar Neuromuscular Update :
11 You Know We Prevent !!! (Tanggal 0124/DPW.PPNI/SKP/K.S/XI/2016 2 21
27 November 2016)

Seminar Isu Kegawat Daruratan

12 Kekerasan Seksual Pada Remaja 0115/DPW.PPN/SKP/K.S/XI/2016 2 23
(Tanggal 4 Oktober 2016)

Seminar Peningkatan Pelayana

13 Keperawatan Melalui Komunikasi 073/DPW.PPN/SKP/K.S/VIII/2016 2 25
Efektif (Tanggal 3 April 2016)
1 2 3 4 5 6 7

Workshop Teknis Pengurusan SIM-K

1 STR Untuk Legalitas Pelayanan 076/DPW.PPNI/SKP/K.S/VIII/2016 2 27
Keperawatan dan Dampak Vaksin
Palsu Terhadap Tumbang Anak
(Tanggal 10 September 2016)
Workshop Perhitungan Penilaian
2 Angka Kredit Perawat (Tanggal 27 024/DPW.PPNI/SKP/K.S/IV/2016 1 28
April 2016)
3 Pelatihan TIDAK ADA
C Pengembangan Ilmu Pengetahuan,
1 Meneliti
1.1. Peneliti Utama
TIDAK ADA
1.2. Anggota

2 Publikasi Hasil Penelitian

Jurnal
2.1. Penulis Utama
2.2. Penulis Anggota
TIDAK ADA

Jurnal Internasional
2.3. Penulis Utama
2.4. Penulis Anggota

3 Menulis Artikel Di Jurnal

 Jurnal Nasional
3.1. Penulis utama
3.2. Penulis Anggota
TIDAK ADA

Jurnal Internasional
3.3. Penulis Utama
3.4. Penulis Anggota
1 2 3 4 5 6 7
D Pengabdian Kepada Masyarakat 1 SKP per tahun
Berpartisipasi dalam pemberdayaan masyarakat melalui kegiata sosial, penanggulangan bencana, anggota pokja kegiatan keprofesian
Surat Keputusan atau surat tugas
1.1. Ketua Pelaksana
dari atasan yang berwenang
1
Laporan kegiatan yang di sahkan TIDAK ADA
1.2. Anggota penanggung jawab kegiatan
kegiatan

Surat Keputusan atau surat tugas

2 Menjadi Pengurus Aktif PPNI TIDAK ADA
dari atasan yang berwenang
Catatan : Kelebihan SKP tidak dapat ditabung untuk priode berikutnya

Pekanbaru, 06 Desember 2017 Mengetahui :

Verifikator Ketua PPNI Kab/Kota

(…………………………...………………..) (………………………………………………... )
NIRA :……………………………. NIRA : …………………………
 NOTA VERIFIKASI
(Bagi yang tidak bisa di input)
Nama : Titin Wahyunani, AMK
Tempat tanggal Lahir : Madiun, 20 Juli 1984
NIRA PPNI :
Tanggal Terdaftar :

No Nama Kegiatan NO SKP Jumlah SKP Jenis Kegiatan Tgl Perolehan SKP Di keluarkan Oleh
Seminar Manajemen Kegawat Daruratan
dan Inisiasai Perawat Dalam Transportasi to 001/K.S.03/RO/II/2017 2 SEMINAR Tanggal 25 Februari 2017 PPNI Prov. Riau
1 Definitif
Seminar Peningkatan Pelayana 014/PPNIPROV.RIAU/SKP/III/2016 1 SEMINAR Tanggal 3 April 2016 PPNI Prov. Riau
2 Keperawatan Melalui Komunikasi Efektif
Seminar Kegawat Daruratan Anak Save
Lives By Updating Knowladge In Pediatric 013/PPNI.ProvRIAU/SKP/III/2016 1 SEMINAR Tanggal 27 Maret 2016 PPNI Prov. Riau
3 Emergency

Seminar Peran Undang - Undang

Keperawatan Dalam Menghadapi 023/DPW.PPNI/SKP/K.S/IV/2016 1 SEMINAR Tanggal 27 April 2016 PPNI Kab. Kampar
4 Masyrakat Ekonomi Asean
Seminar Membangkitkan Kiprah Generasi 061/DPW.PPNI/SKP/K.S/VII/2016 2 SEMINAR Tanggal 6 Agustus 2016 PPNI Kota Pekanbaru
5 Muda Kesehatan Menuju Riau Sehat 2020
Seminar Accreditation : We Need You 0116/DPW.PPNI/SKP/K.S/XI/2016 2 SEMINAR Tanggal 6 Nov 2016 PPNI Kota Pekanbaru
6 Alumni !
7 Seminar CA&B Management 0100/DPW.PPNI/SKP/K.S/X/2016 2 SEMINAR Tanggal 30 Oktober 2016 PPNI Kota Pekanbaru
Seminar Update New Guidline AHA Of
Emergency Cardiovaskuler dan Easy 0041/DPW.PPNI/SKP/K.S/IV/2017 2 SEMINAR Tanggal 30 April 2017 PPNI Kota Pekanbaru
8 Interpretation ECG
Seminar Patient Safety In Nursing Sebagai 0025/DPW.PPNI/SKP/K/III/2017 2 SEMINAR Tanggal 6 Mei 2017 PPNI Prov. Riau
9 Tolak Ukur Mutu Pelayana Kesehatan
 Seminar Intrahospital Cardiac Arrest
Management With EWSS and Code Blue 0016/DPW.PPNI/SKP/K.S/II/2017 2 SEMINAR Tanggal 4 Maret 2017 PPNI Prov. Riau
10 System
Seminar Neuromuscular Update : You 0124/DPW.PPNI/SKP/K.S/XI/2016 2 SEMINAR Tanggal 27 November 2016 PPNI Kota Pekanbaru
11 Know We Prevent !!!
Seminar Isu Kegawat Daruratan Kekerasan 0115/DPW.PPN/SKP/K.S/XI/2016 2 SEMINAR Tanggal 4 Oktober 2016 PPNI Prov. Riau
12 Seksual Pada Remaja
Seminar Peningkatan Pelayana 073/DPW.PPN/SKP/K.S/VIII/2016 2 SEMINAR Tanggal 3 April 2016 PPNI Kota Pekanbaru
13 Keperawatan Melalui Komunikasi Efektif

Workshop Teknis Pengurusan SIM-K STR

Untuk Legalitas Pelayanan Keperawatan 076/DPW.PPNI/SKP/K.S/VIII/2016 2 WORKSHOP Tanggal 10 September 2016 PPNI Kota Pekanbaru
dan Dampak Vaksin Palsu Terhadap
14 Tumbang Anak
Workshop Perhitungan Penilaian Angka 024/DPW.PPNI/SKP/K.S/IV/2016 1 WORKSHOP Tanggal 27 April 2016 PPNI Kab. Kampar
15 Kredit Perawat
 fo

LAPORAN EVALUASI DIRI

PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN (PKB) BAGI PERAWAT

A. DATA DIRI

Nama Lengkap : TITIN WAHYUNANI, AMK

Tempat tanggal Lahir : MADIUN, 20 JULI 1984

NIRA PPNI :

No.Registrasi (STR) : 0501521120336112

Tgl/Bln/Thn. STR : 20 JULI 2017

Alamat Rumah : JL. KURNIA III NO 10, RT: 006 RW: 002, Kel: Limbungan Ba

Kec : Rumbai Pesisir, Kota : Pekanbaru

No. Telp : 081335228415

Nama dan Alamat Tempat Kerja : AULIA HOSPITAL, JL. HR SOEBRANTAS NO.63 Pekanbaru

No.Telp : 0761 67 00000

 form. A

ORAN EVALUASI DIRI

ESIAN BERKELANJUTAN (PKB) BAGI PERAWAT

KURNIA III NO 10, RT: 006 RW: 002, Kel: Limbungan Baru,

LIA HOSPITAL, JL. HR SOEBRANTAS NO.63 Pekanbaru

 Form B

FORMAT PENGAJUAN PERPANJANGAN STR

Prihal : Permohonan rekomendasi Untuk Perpanjangan Sertifikat Kompetensi

Kepada Yth
ketua PPNI Propinsi Riau
cq. Pengurus PPNI Kota Pekanbaru

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap : TITIN WAHYUNANI, AMK
Alamat : JL. KURNIA III NO 10, RT: 006 RW: 002
kel: Limbungan Baru, Kec: Rumbai Pesisir, Kota Pekanbaru
Tempat Tanggal Lahir : MADIUN, 20 JULI 1984
Jenis kelamin : PEREMPUAN
Lulus Pendidikan perawat tahun : 2005
nama Perguruan Tinggi : UNIVERSITAS MUHAMADIYAH PONOROGO
NIRA PPNI :
No STR :0501521120336112
Tanggal Kadaluarsa STR : 20 JULI 2017

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi PPNI sebagai syarat
untuk mengajukan permohonan perpanjangan sertifikat kompetensi sebagai persyaratan
perpanjangan Surat Tanda Regestrasi (STR)

Sebagai Bahan pertimbangan, terlampir :

1. foto copy KTP
2. Foto Copy kartu tanda Anggota (KTA) PPNI
3. Foto copy sertifikat pelatihan/worlshop/seminar dan kegiatan ilmiah lainnya
4. Pas poto ukuran 4x6 cm dua lembar

Demikianlah permohonan saya sampaikan atas perhatian bapak, saya ucapkan

terimakasih,

Pekanbaru, 06 Desember 2017

Pemohon

TITIN WAHYUNANI, AMK

 Form. C

KOP SURAT PPNI KOTA / KABUPATEN

NOTA VERIFIKASI SATUAN KREDIT PROFESI

TAHUN I / III / V

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama :
Selaku :

dan saya
Nama :
selaku :

Menyatakan bahwa
Nama lengkap : TITIN WAHYUNANI, AMK
Alamat : JL. KURNIA III NO. 10, RUMBAI
Tempat Tanggal Lahir : MADIUN, 20 JULI 1984
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Adalah Anggota PPNI dengan NIRA :
No STR : 0501521120336112

Setelah menilai kelengkapan ybs , kepadanya diberikan surat keterangan Pencapaian

Satuan Kredit Profesi tahun………. Dengan besar pencapaian sebesar :

a. Pelayanan Keperawatan :……………… SKP

b. Pengembangan diri :……………… SKP
c. Pengabdian Masyarakat :……………… SKP
d. Penelitian :……………… SKP

Demikian nota verifikasi ini di sampaikan kepada ketua PPNI Kota Pekanbaru sebagai
bukti telah melaksanakan verifikasi dokumen.

Verifikator Pertama Verifikator Kedua

PPNI Kota Pekanbaru PPNI Kota Pekanbaru

(………………………….) (…………………………………..)
B. Data Kegiatan Praktik Profesional

Tempat Kerja / Praktek waktu Keterangan Pendukung SKP Total

Medical Services PT. CPI Rumbai 1 Juli 2010 s/d 23 Maret 2015 Surat keterangan bekerja 3
AULIA HOSPITAL Juni 2016 sampai sekarang

C. Data Kegiatan Pelatihan, Seminar, Workshop

Kegiatan Thn. I Thn. II Thn. III Thn. IV Thn. V SKP Total

Pelatihan
1
2
3
4
5
Seminar
1. Seminar Manajemen Kegawat Daruratan dan
Inisiasai Perawat Dalam Transportasi to Definitif 2
(Tanggal 25 Februari 2017) 2017
2. Seminar Peningkatan Pelayana Keperawatan 1
Melalui Komunikasi Efektif (Tanggal 3 April 2016) 2016
3. Seminar Kegawat Daruratan Anak Save Lives By
Updating Knowladge In Pediatric Emergency 1
(Tanggal 27 Maret 2016) 2016
4. Seminar Peran Undang - Undang Keperawatan
Dalam Menghadapi Masyrakat Ekonomi Asean 1
(Tanggal 27 April 2016) 2016
5. Seminar Membangkitkan Kiprah Generasi Muda
Kesehatan Menuju Riau Sehat 2020 (Tanggal 6 2
Agustus 2016) 2016
6. Seminar Accreditation : We Need You Alumni ! 2
(Tanggal 6 Nov 2016) 2016
7. Seminar CA&B Management (Tanggal 30 2
Oktober 2016) 2016
8. Seminar Update New Guidline AHA Of
Emergency Cardiovaskuler dan Easy Interpretation 2
ECG (Tanggal 30 April 2017) 2017
9. Seminar Patient Safety In Nursing Sebagai Tolak
Ukur Mutu Pelayana Kesehatan (Tanggal 6 Mei 2
2017) 2017
10. Seminar Intrahospital Cardiac Arrest
Management With EWSS and Code Blue System 2
(Tanggal 4 Maret 2017 2017
11. Seminar Neuromuscular Update : You Know 2
We Prevent !!! (Tanggal 27 November 2016) 2016
12. Seminar Isu Kegawat Daruratan Kekerasan 2
Seksual Pada Remaja (Tanggal 4 Oktober 2016) 2016
13. Seminar Peningkatan Pelayana Keperawatan 2
Melalui Komunikasi Efektif (Tanggal 3 April 2016) 2016

14. Workshop Teknis Pengurusan SIM-K STR Untuk

Legalitas Pelayanan Keperawatan dan Dampak 2
Vaksin Palsu Terhadap Tumbang Anak (Tanggal 10
September 2016) 2016
15. Workshop Perhitungan Penilaian Angka Kredit 1
Perawat (Tanggal 27 April 2016) 2016
26
D. Data Pengembangan Ilmu Pengetahuan
Kegiatan Thn. I Thn. II Thn. III Thn. IV Thn. V SKP Total
1. Meneliti
2. Mempublikasikan hasil penelitian di jurnal
3. Menulis Artikel di jurnal ilmiah
4. Mendidik
5. membimbing Praktek klinik
6. menjadi supervisor
7. Menguji

E. Kegiatan Pengabdian Masyarakat

bukti
Kegiatan Thn. I Thn. II Thn. III Thn. IV Thn. V SKP Total
kegiatan

Saya Yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bertanggung jawab atas kebenaran
pelaporan data tersebut di atas dan bersedia untuk memberikan pembuktian apabila
di perlukan.

Pekanbaru, 06 desember 2017

Pemohon Ketua DPK PPNI Aulia Hospital

(Titin Wahyunani, AMK) AL AZIZ EFENDI

NIRA : 14710144449