FORMAT VERIFIKASI
FORMAT VERIFIKASI PENCAPAIAN SATUAN KREDIT PROFESI (SKP)
NAMA : NS. Pariatun, S.Keo
NIRA : 14030397258
NO KEGIATAN
1 2
A Praktik Profesional,
pengalaman kerja mengelola
Pasien secara langsung selama
1 1 tahun = 1 SKP
pengalaman sebagai dosen
pembimbing klinik 1 tahun =
2 ( pembimbing dari
pendidikan tidak melakukan
total pasien care )
Pengalaman sebagai pengelola
pelayanan keperawatan 1 tahun
3 (Pengelola tidak
melakukan total pasien care )
B Pendidikan berkelanjutan,
1 Seminar
DPD PPNI KABUPATEN INDRAGIRI HILIR
HASIL VERIFIKASI (√)
BUKTI KEGIATAN JUMLAH SKP TOTAL SKP KETERANGAN
VALID TIDAK VALID
3 4 5 6 7
surat keterangan atasan yang 5
berwenang bahwa yang ber
Bekerja di UPT
sangkutan masih aktif sebagai 1 SKP / Tahun Puskesmas
perawat yang memberikan Kempas Jaya
pelayanan langsung ke pasien
di fasilitas pelayanan kesehatan
surat keterangan sebagai
pembimbingklinik dari pimpinan
institusi pelayanan tempat 1 SKP / Tahun
bimbingan klinik di lakukan
surat keterangan atasan yang
berwenang bahwa yang ber
sangkutan masih aktif sebagai 1 SKP / Tahun
pengelola pelayanan keperawatan
di fasilitas pelayanan kesehatan
NO SKP
 Meningkatkan Kualitas Hidup Foto Copi
Penderita Penurunan Fungsi Ginjal 028/PPNI.Prov.Riau/SKP/VI/2015 1 Sertifikat

Sosialisasi PERMENPAN No.25

Tahun 2014 Tentang Jabatan
Fungsional Perawat dan Angka Foto Copi
Keditnya 060/PPNI.Prov.RIAU/SKP/XII/2015 1 Sertifikat

Update Management BBLR sebagai Foto Copi

Upaya Peningkatan Quality of life 002/PPNI.PROV RIAU/SKP/I/2016 1 Sertifikat
Foto Copi
1000 hari pertama kehdupan 088/DPW.PPNI/SKP/K.S/IX/2016 1 Sertifikat
Kenali Dirimu Kenali Sistem 031/DPWPPNI_Riau/SKP/K.S/VIII/2018 Foto Copi
Daya Tahan Tubuhmu 1 Sertifikat
Menjadikan Hidup semakin 002/DPWPPNI.RIAU/SKP/XI/2018 Foto Copi
Hidup dengan 4 On 1 Sertifikat

Meningkatkan Skill Keperawatan 009/DPWPPNI.RIAU/SKP/K.S/XII/2018

Unuk mencapai derajat kesehatan Foto Copi
masyarakat INHIL yang Optimal 1 Sertifikat
Seminar Nasional Keperawatan 286/DPP.PPNI/SK/SKP/K/S/XI/2015 Foto Copi
Gawat Darurat 1 Sertifikat

0397/DPP.PPNI/SK/K.S/IV/2018 Foto Copi

Diabetes Educator Basic Course 3 Sertifikat

Foto Copi
In Indonesian International 267/DPP.PPNI/SK/SKP/K/S/III/2016
Sertifikat
Nursing Conference & Exhibition 3
1 2 3 4 5 6 7
2 Workshop NO SKP
Pendaftaran Keanggotaan Melalui Foto Copi
Sim-K Online 012/PPNI.Prov.RIAU/SKP/III/2015 1 Sertifikat
 Cara Pengisian Format Angka Kredit Foto Copi
Jabatan Fungsional Perawat 061/PPNI.Prov.RIAU/SKP/XII/2015 1 Sertifikat

Cara Pengisian Format SKP Untuk Foto Copi

Pengajuan Perpanjang STR 0131/DPW.PPNI/SKP/K.S/XI/2016 1 Sertifikat
Foto Copi
Perawatan Pasien Luka Bakar 010/DPWPPNI.RIAU/SKP/K.S/XII/2018 1 Sertifikat
Seminar Nasional Keperawatan 287/DPP.PPNI/SK/SKP/K/S/XI/2015 Foto Copi
Gawat Darurat 1 Sertifikat

In Indonesian International 268/DPP.PPNI/SK/SKP/K/S/III/2016

Foto Copi
Nursing Conference & Exhibition 2 Sertifikat
3 Pelatihan NO SKP
-
C Pengembangan Ilmu Pengetahuan,
1 Meneliti
1.1. Peneliti Utama

1.2. Anggota

2 Publikasi Hasil Penelitian

Jurnal
2.1. Penulis Utama
2.2. Penulis Anggota

Jurnal Internasional
2.3. Penulis Utama
2.4. Penulis Anggota

3 Menulis Artikel Di Jurnal

Jurnal Nasional
3.1. Penulis utama
 3.2. Penulis Anggota

Jurnal Internasional
3.3. Penulis Utama
3.4. Penulis Anggota
1 2 3 4 5 6 7
D Pengabdian Kepada Masyarakat 1 SKP per tahun
Berpartisipasi dalam pemberdayaan masyarakat melalui kegiata sosial, penanggulangan bencana, anggota pokja kegiatan keprofesian
Surat Keputusan atau surat tugas
1.1. Ketua Pelaksana 2 SKP/tahun
dari atasan yang berwenang
1
Laporan kegiatan yang di sahkan
1.2. Anggota penanggung jawab kegiatan 1 SKP/ tahun
kegiatan
2
Catatan : Kelebihan SKP tidak dapat ditabung untuk priode berikutnya

Tembilahan, 19 Oktoberr 2019

Verifikator Verifikaor

Ns. Desi Aprida, S.Kep Syaifullah, AMK

NIRA : 14030144239 NIRA : 14030063071
 NOTA VERIFIKASI
(Bagi yang tidak bisa di input)
Nama : NS. Pariatun, S.Keo
Tempat tanggal Lahir : Kempas Jaya, 28 Januari 1982
NIRA PPNI : 14030397258
Tanggal Terdaftar :

No Nama Kegiatan NO SKP Jumlah SKP Jenis Kegiatan Tgl Perolehan SKP Di keluarkan Oleh
1 Bekerja di UPT Puskesmas Kempas Jaya 5 Praktik Profesional
Meningkatkan Kualitas Hidup Penderita Penurunan Fungsi 028/PPNI.Prov.Riau/
2 Ginjal SKP/VI/2015 1 Seminar 12 Juni 2015 DPW PPNI Prov Riau
Sosialisasi PERMENPAN No.25 Tahun 2014 Tentang Jabatan 060/PPNI.Prov.RIAU/
3 Fungsional Perawat dan Angka Keditnya SKP/XII/2015 1 Seminar 22 desember 2015 DPW PPNI Prov Riau
Update Management BBLR sebagai Upaya Peningkatan 002/PPNI.PROV
4 Quality of life RIAU/SKP/I/2016 1 Seminar 8-Feb-16 DPW PPNI Prov Riau
088/DPW.PPNI/SKP/
5 1000 hari pertama kehdupan K.S/IX/2016 1 Seminar 1-Oct-16 DPW PPNI Prov Riau
031/DPWPPNI_Riau/
6 Kenali Dirimu Kenali Sistem Daya Tahan Tubuhmu SKP/K.S/VIII/2018 1 Seminar 18-Aug-18 DPW PPNI Prov Riau
002/DPWPPNI.RIAU/
7 Menjadikan Hidup semakin Hidup dengan 4 On SKP/XI/2018 1 Seminar 16 Nov 2018 DPW PPNI Prov Riau
Meningkatkan Skill Keperawatan Unuk mencapai 009/DPWPPNI.RIAU/
8 derajat kesehatan masyarakat INHIL yang Optimal SKP/K.S/XII/2018 1 Seminar 8-Dec-18 DPW PPNI Prov Riau
286/DPP.PPNI/SK/SKP/
9 Seminar Nasional Keperawatan Gawat Darurat K/S/XI/2015 1 Seminar 7 November 2015 DPW PPNI Prov Riau
0397/DPP.PPNI/SK/K.S/
10 Diabetes Educator Basic Course IV/2018 3 Seminar 27-29 April 2018 DPW PPNI Prov Riau
In Indonesian International Nursing Conference & 267/DPP.PPNI/SK/SKP/
11 Exhibition K/S/III/2016 3 Seminar 22-24 Maret 2016 DPW PPNI Prov Riau
012/PPNI.Prov.RIAU/
8 Pendaftaran Keanggotaan Melalui Sim-K Online SKP/III/2015 1 Workshop 29 Maret 2015 DPW PPNI Prov Riau
Cara Pengisian Format Angka Kredit Jabatan Fungsional 061/PPNI.Prov.RIAU/
9 Perawat SKP/XII/2015 1 Workshop 23 Desember 2015 DPW PPNI Prov Riau
0131/DPW.PPNI/SKP/
10 Cara Pengisian Format SKP Untuk Pengajuan Perpanjang STR K.S/XI/2016 1 Workshop 4 Desember 2016 DPW PPNI Prov Riau
010/DPWPPNI.RIAU/
11 Perawatan Pasien Luka Bakar SKP/K.S/XII/2018 1 Workshop 9-Dec-18 DPW PPNI Prov Riau
287/DPP.PPNI/SK/SKP/
12 Seminar Nasional Keperawatan Gawat Darurat K/S/XI/2015 1 Seminar 28-Sep-17 DPW PPNI Prov Riau
In Indonesian International Nursing Conference & 268/DPP.PPNI/SK/SKP/
13 Exhibition K/S/III/2016 2 Workshop 22-24 Maret 2016 DPW PPNI Prov Riau
25
 form. A

LAPORAN EVALUASI DIRI

PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN (PKB) BAGI PERAWAT

DATA DIRI

Nama Lengkap : NS. Pariatun, S.Keo

Tempat tanggal Lahir : Kempas Jaya, 28 Januari 1982

NIRA PPNI : 14030397258

No.Registrasi (STR) : 05 01 7 2 1 14-0831578

Tgl/Bln/Thn. STR : 20 Oktober 2014

Alamat Rumah : Kempas Jaya Rt.Rw/003.010

Indragiri Hilir Riau

No. Telp/Hp

Nama dan Alamat Tempat Kerja : UPT Puskesmas Kempas Jaya

No.Telp
 Form. B

FORMAT PENGAJUAN PERPANJANGAN STR

Prihal : Permohonan rekomendasi Untuk Perpanjangan Sertifikat Kompetensi

Kepada Yth
Ketua Umum DPP PPNI
cq. Ketua DPW PPNI Provinsi Riau

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap : NS. Pariatun, S.Keo
Alamat : Kempas Jaya Rt.Rw/003.010
Indragiri Hilir Riau
Tempat Tanggal Lahir : Kempas Jaya, 28 Januari 1982
Jenis kelamin : Perempuan
Lulus Pendidikan perawat tahun : 10 April 2008
nama Perguruan Tinggi : STIKES Deli Husada Delitua Deli Serdang Sumatera Utara
NIRA PPNI : 14030397258
No STR : 05 01 7 2 1 14-0831578
Tanggal Kadaluarsa STR : 28 Januari 2019

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi PPNI sebagai syarat
untuk mengajukan permohonan perpanjangan sertifikat kompetensi sebagai persyaratan
perpanjangan Surat Tanda Regestrasi (STR)

Sebagai Bahan pertimbangan, terlampir :

1. Foto Copy Kartu Anggota PPNI dengan Nira Aktif
2. Foto Copy Ijazah Perawat
3. Foto copy STR yang Lama
4. Pas poto ukuran 4x6 cm dua lembar
5. Foto Copy lolos Verifikasi 25 SKP dari DPD PPNI Kabupaten Indragiri Hilir

Demikianlah permohonan saya sampaikan atas perhatian bapak, saya ucapkan

terimakasih,

Tembilahan, 19 Oktoberr 2019

Pemohon

Ns. Pariatun, S.Kep

 Form. C

DEWAN PENGURUS DAERAH

PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA
(INDONESIAN NATIONAL NURSES ASSOCIATION)
KABUPATEN INDRAGIRI HILIR
Jl. Veteran No.52 Tembilahan

NOTA VERIFIKASI SATUAN KREDIT PROFESI

TAHUN I / II/III/IV / V

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Ns. Desi Aprida, S.Kep
Selaku : Verifikator Pertama DPD PPNI Kab.Inhil

dan saya
Nama : Syaifullah, AMK
selaku : Verifikator Kedua DPD PPNI Kab.Inhil

Menyatakan bahwa
Nama lengkap : NS. Pariatun, S.Keo
Alamat : Kempas Jaya Rt.Rw/003.010
Indragiri Hilir Riau
Tempat Tanggal Lahir : Kempas Jaya, 28 Januari 1982
Jenis Kelamin : Perempuan
Adalah Anggota PPNI dengan NIRA : 14030397258
No STR : 05 01 7 2 1 14-0831578

Setelah menilai kelengkapan ybs , kepadanya diberikan surat keterangan Pencapaian

Satuan Kredit Profesi tahun………. Dengan besar pencapaian sebesar :

a. Pelayanan Keperawatan :……………… SKP

b. Pengembangan diri :……………… SKP
c. Pengabdian Masyarakat :……………… SKP
d. Penelitian :……………… SKP

Demikian nota verifikasi ini di sampaikan kepada ketua PPNI Kota Pekanbaru sebagai
bukti telah melaksanakan verifikasi dokumen.

Verifikator Verifikator
DPD PPNI Kab. Inhil DPD PPNI Kab. Inhil

Ns. Desi Aprida, S.Kep Syaifullah, AMK

B. Data Kegiatan Praktik Profesional

Tempat Kerja / Praktek waktu Keterangan Pendukung SKP Total

Bekerja di UPT Puskesmas Kempas Jaya 2011-sekarang SPMT 5

C. Data Kegiatan Pelatihan, Seminar, Workshop

Kegiatan Thn. I Thn. II Thn. III Thn. IV Thn. V SKP Total

Pelatihan
1
Seminar

Meningkatkan Kualitas Hidup Penderita Penurunan

Fungsi Ginjal 2015 1

Sosialisasi PERMENPAN No.25 Tahun 2014 Tentang

Jabatan Fungsional Perawat dan Angka Keditnya 2015 1
Update Management BBLR sebagai Upaya
Peningkatan Quality of life 2016 1
1000 hari pertama kehdupan 2016 1
Kenali Dirimu Kenali Sistem Daya Tahan
Tubuhmu 2018 1

Menjadikan Hidup semakin Hidup dengan 4 On 2018 1

Meningkatkan Skill Keperawatan Unuk
mencapai derajat kesehatan masyarakat INHIL
yang Optimal 2018 1

Seminar Nasional Keperawatan Gawat Darurat 2015 1

Diabetes Educator Basic Course 2018 3
In Indonesian International Nursing Conference
& Exhibition 2016 3
Workshop

Pendaftaran Keanggotaan Melalui Sim-K Online 2015 1

Cara Pengisian Format Angka Kredit Jabatan
Fungsional Perawat 2015 1
Cara Pengisian Format SKP Untuk Pengajuan
Perpanjang STR 2016 1
Perawatan Pasien Luka Bakar 2017 2018 1

Seminar Nasional Keperawatan Gawat Darurat 2015 1

In Indonesian International Nursing Conference
& Exhibition 2016 2017 2
D. Data Pengembangan Ilmu Pengetahuan
Kegiatan Thn. I Thn. II Thn. III Thn. IV Thn. V SKP Total
1. Meneliti
2. Mempublikasikan hasil penelitian di jurnal
3. Menulis Artikel di jurnal ilmiah
4. Mendidik
5. membimbing Praktek klinik
6. menjadi supervisor
7. Menguji

E. Kegiatan Pengabdian Masyarakat

bukti
Kegiatan Thn. I Thn. II Thn. III Thn. IV Thn. V SKP Total
kegiatan

Saya Yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bertanggung jawab atas kebenaran
pelaporan data tersebut di atas dan bersedia untuk memberikan pembuktian apabila
di perlukan.

Tembilahan, 19 Oktoberr 2019

Pemohon

Ns. Pariatun, S.Kep