Bab/Pelayanan/ Upaya :IV / KIA / UKM

Kriteria :4.1.1.3 – 4.3.1.1

Auditor :Susy Maryani, Dwi Kurniawan
Auditee : Cicih Nurnaningsih
Ringkasan Hasil Audit Internal

No. Tanggal Area /Bab/Pelayanan/Upaya Batas Waktu Status Keterangan

1. 05/09/2015 4.1.1.3 Catatan hasil analisa dan identifikasi belum lengkap
2. 05/09/2015 4.1.1.6 SPO koordinasi dan komunikasi lintas program dan linsek belum ada
Dokumen hasil identifikasi umpan balik,analisa dan tindak lanjut thd hasil identifikasi
3. 05/09/2015 4.1.2.2
umpan balik belum ada
SPO pembahasan umpan balik,dokumentasi pelaksanaan pembahasan,hasil pembahasan
4. 05/09/2015 4.1.2.3
dan tindak lanjut pembahsan belum komplit
Bukti evaluasi ttg pemberian informasi kepada sasaran,lintas program dan lintas sektoral
5. 05/09/2015 4.2.2.4
terkait belum ada
6 05/09/2015 4.2.2.5 Rencana tindak lanjut dan tindak lanjut hasil evaluasi belum dibuat
SPO pengaturan jika terjadi perubahan waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan,dokumen
7 05/09/2015 4.2.3.6
bukti perubahan jadwal ( jika ada perubahan jadwal ) belum lengkap
SK Kepala Puskesmas tentang indicator dan target pencapaian kinerja UKM belum ada
8 05/09/2015 4.3.1.1

Disiapkan : Mengetahui :
Ketua Auditor Internal Disetujui Wakil Manajemen/ Ketua Akreditasi Kepala UPTD Puskesmas Gabus I

DJOKO SISWOTO dr SAIFUL HARIYANTO SOEPARNO, SKM

NIP.19740102 100302 1 002 NIP.19810525 200902 1 001 NIP.19621128 198503 1 009
 Bab/Pelayanan/ Upaya :VII & IX / KIA / UKP
Kriteria : 7.2.1.1- 7.3.2.2 dan 9.1.1.6 – 9. 1.1.10
Auditor :Susy Maryani, Dwi Kurniawan
Auditee : Cicih Nurnaningsih
Ringkasan Hasil Audit Internal

No. Tanggal Area /Bab/Pelayanan/Upaya Batas Waktu Status Keterangan

1. 7.2.1.1 SPO pengkajian awal klinis belum diimplementasikan secara menyeluruh
2. 7.3.2.2 SPO pemeliharaan peralatan,SPO sterilisasi peralatan,jadwal pemeliharaan alat belum
diimplementasikan
Tidak ada sterilisasi tersendiri / di ruangan
Tidak ada selimut penutup untuk menjaga privacy pasien
Tidak ada sarana untuk cuci tangan
Tidak ada ember untuk larutan clorin
Alat pengukur tinggi badan letaknya terlalu jauh dari ruang pemeriksaan
3. 9.1.1.6 SK dan SPO penanganan KTD,KTC,KPC,KNC belum lengkap
4. 9.1.1.8 SK tentang penerapan manajemen resiko klinis,panduan manajemen resiko klinis,bukti
identifikasi resiko,analisis,dan tindak lanjut resiko pelayanan klinis belum dibuat
5. 9.1.1.10 Kerangka acuan perencanaan program keselamatan pasien,bukti pelaksanaan,bukti
evaluasi,dan tindak lanjut belum ada

Disiapkan : Mengetahui :
Ketua Auditor Internal Disetujui Wakil Manajemen/ Ketua Akreditasi Kepala UPTD Puskesmas Gabus I

DJOKO SISWOTO dr SAIFUL HARIYANTO SOEPARNO, SKM

NIP.19740102 100302 1 002 NIP.19810525 200902 1 001 NIP.19621128 198503 1 009