EVALUASI INFORMED CONSENT

No. Dokumen :
800/ /UKPP/SOP/PKM-C/I/2022
No.Revisi : 00
SOP Tanggal Terbit : 07/01/2022
Halaman : 1-2

UPT Tien Sulaisiah

Puskesmas NIP:19770510200312200
2
Carita

1. Pengertian Evaluasi Informed consent adalah suatu kegiatan untuk menilai efektifitas
dari inform consent yang diberikan kepada pasien.
2. Tujuan Menilai efektifitas dari inform consent yang telah diberikan

3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala UPT Puskesma Carita Tentang Pelayanan Klinis
Nomor: 440/ /UKPP/SK/PKM-C/1/2022
4. Referensi 1. Undang & Undang nomor . 23 Tahun 1992 tentang kesehatan
2. Surat Keputusan menteri kesehatan nomor 1333 tahun 1999 tentang standar
pelayanan kesehatan puskesmas.
5. Prosedur 1. Kepala Puskesmas dan Koordinator pelayanan klinis menentukan standar
penilaian informed consent,
2. Koordinator pelayanan klinis membuat form penilaian evaluasi informed
consent sesuai standar yang telah ditentukan,
3. Koordinator pelayanan klinis membuat jadwal pelaksanaan evaluasi
inform consent
4. Koordinator pelayanan klinis menyampaikan rencana evaluasi informed
consent kepada seluruh petugas kesehatan,
5. Koordinator pelayanan klinis melakukan penilaian/menganalisa informed
consent sesuai dengan form penilaian,
6. Koordinator pelayanan klinis mencatat hasil penilaian informed consent
7. Koordinator pelayanan klinis membuat laporan untuk Kepala Puskesmas
8. Kepala Puskesmas menerima laporan hasil evaluasi informed consent
9. Kepala Puskesmas dan koordinator pelayanan medis membuat rencana
tindak lanjut
10. Koordinator pelayanan klinis beserta petugas kesehatan melaksanakan
tindak lanjut
11. Koordinator pelayanan klinis mencatat hasil dari tindak lanjut yang
dilakukan.
 6.Diagram alir
Petugas kesehatan menentukan standar penilaian
informed konsent

Koordinator pelayanan klinis membuat form penilaian evaluasi informed consent

sesuai standart yang telah ditentukan

Koordinator pelayanan klinis menentukan jadwal pelaksanaan evaluasi informed

consent

Koordinator pelayanan klinis menyampaikan rencana evaluasi informed consent

kepada seluruh petugas kesehatan

Koordinator pelayanan klinis melakukan penilaian/menganalisa informed consent

sesuai dengan form penilaian

Koordinator pelayanan klinis mencatat hasil penilaian informed consent

Koordinator pelayanan klinis membuat laporan untuk Kepala Puskesmas

Kepala Puskesmas menerima laporan hasil evaluasi informed consent

Kepala Puskesmas dan koordinator pelayanan medis membuat rencana tindak lanjut

Koordinator pelayanan klinis beserta petugas kesehatan melaksanakan tindak lanjut

Koordinator pelayanan klinis mencatat hasil dari tindak

lanjut yang dilakukan

7. Unit Terkait 1. Pemeriksaan Umum

2. Pemeriksaan KIA/MTBS
3. Pemeriksaan Gigi
4. UGD
5. Ruang Bersalin
6. Laboratorium
8. Dokumen

Terkait

9. Rekaman Historis Perubahan

No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl. Mulai Diberlakukan
 EVALUASI INFORMED CONSENT
No. Dokumen : 800/ /UKPP/DT/PKM-C/I/2022
No.Revisi : 00
DAFTAR
Tanggal Terbit : 07/01/2022
TILIK
Halaman :1

UPT
Tien
Puskesmas
Sulaisiah
Carita
Unit : Pemeriksaan Umum, Pemeriksaan KIA/MTBS, Pemeriksaan
Gigi, UGD, Ruang Bersalin, Laboratorium
Nama Petugas : ………………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan : ……………………………………………………………....

No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB

1 Apakah Petugas kesehatan menentukan standar penilaian

informed consent?
2 Apakah Koordinator pelayanan klinis membuat form
penilaian evaluasi informed consent sesuai standart yang telah
ditentukan?
3 Apakah Koordinator pelayanan klinis membuat jadwal
pelaksanaan evaluasi informed consent?
4 Apakah Koordinator pelayanan klinis menyampaikan rencana
evaluasi informed consent kepada seluruh petugas kesehatan?
5 Apakah Koordinator pelayanan klinis melakukan
penilaian/menganalisa informed consent sesuai dengan form
penilaian?
6 Apakah Koordinator pelayanan klinis mencatat hasil penilaian
informed consent?
7 Apakah Koordinator pelayanan klinis membuat laporan untuk
Kepala Puskesmas?
8 Apakah Kepala Puskesmas menerima laporan hasil evaluasi
informed consent?
9 Apakah Kepala Puskesmas dan koordinator pelayanan medis
membuat rencana tindak lanjut?
1 Apakah Koordinator pelayanan klinis beserta petugas
0 kesehatan melaksanakan tindak lanjut?

1 Apakah Koordinator pelayanan klinis mencatat hasil dari

1 tindak lanjut yang dilakukan?

Jumlah

Compliance rate (CR) :

Carita, / / 2022
Observer tindakan

……………………………
NIP: ………………..........