Nomor SOP SOP/ LAY24.

06 - PKM KJ/ 2015

Tanggal Pembuatan 2 Maret 2015
Tanggal Revisi -
Tanggal Efektif 1 April 2015
Disahkan oleh Kepala Puskesmas

PEMERINTAH PROVINSI
DKI JAKARTA
drg. JUNAIDAH
DINAS KESEHATAN DKI JAKARTA
NIP.196507171992032009
Judul SOP
PUSKESMASKECAMATAN KEBON JERUK EVALUASI INFORMED CONSENT

Dasar Hukum Kualifikasi pelaksana

1. UU no 29 th 2004 Pasal 45 1. Dokter dan Paramedis

2. PerMenKes no 290/MenKes/Per/III/2008 2. Koordinator Pelayanan

Keterkaitan Peralatan/perlengkapan
SOP Inform Consent 1. Inform Consent
SOP Penolakan Melanjutkan Pengobatan 2. Lembar Evaluasi dan tindak lanjut Inform Consent

Peringatan Pencatatan dan pendataan

Apabila pasien menolak persetujuan tindakan medis maka Seluruh rekam medis dan catatan lainnya di simpan pada ruang data
segala resiko menjadi tanggung jawab keluarga pasien pasien
 LEMBAR KERJA IDENTIFIKASI KEGIATAN
A.     Data Kegiatan

1.  Judul SOP EVALUASI INFORMED CONSENT

2.  Jenis Kegiatan
3.  Penanggung Jawab
a.  Produk
b.  Pelaksanaan Kegiatan
4.  Scope (Ruang Lingkup)
INFORM CONSENT
DOKTER PELAKSANA
PUSKESMAS KECAMATAN KEBON JERUK
PETUGAS LAYANAN 24 JAM DAN RAWAT INAP
LAYANAN 24 JAM DAN RAWAT INAP

B.    Identifikasi Kegiatan

Judul Kegiatan EVALUASI INFORMED CONSENT
Langkah Awal MENENTUKAN STANDAR PENILAIAN
Langkah Utama MELAKUKAN PENILAIAN
Langkah Akhir RENCANA TINDAK LANJUT

C.    Identifikasi Langkah

Langkah Awal 1 Koordinator pelayanan menentukan standar
penilaian informed consent yaitu berdasakan
kelengkapan dalam pengisian lembar informed
consent yang terdiri dari pengisian nama pasien,
nomor register, nama petugas yang melakukan
tindakan medis, nama dokter yang memberikan
informasi, mencek list setiap informasi yang telah
diberikan seperti Diagnosis, Dasar Diagnosis, Tata
Cara, Tindakan, Indikasi, Komplikasi, Resiko,
Prognosis, serta Alternatif tindakan medis yang
akan dilakukan, dan kolom tanda tangan lembaran
informed consent yang terdiri dari dokter, pasien/
pihak keluarga yang menerima informasi serta
saksi

2 Koordinator pelayanan menentukan jadwal

pelaksanaan evaluasi harian dan bulanan,
evaluasi harian dilakukan oleh dokter/perawat
yang bertugas pada hari tersebut di tiap shift
sedangkan evaluasi bulanan dilakukan setiap awal
bulan berikutnya

Langkah Utama 1 Dokter/perawat yang bertugas tiap shift melakukan

evaluasi informed consent setelah jadwal jaga
selesai

2 Koordinator mencatat hasil evaluasi inform

consent pada lembar evaluasi inform consent.
3 Koordinator pelayanan melakukan
penilaian/menganalisa informed consent sesuai
dengan form penilaian dalam evaluasi bulanan
4 Koordinator pelayanan mencatat hasil penilaian
inform consent
5 Koordinator pelayanan menyampaikan hasil
evaluasi inform consent kepada seluruh petugas
kesehatan saat pertemuan monev
Langkah Akhir 1 Koordinator pelayanan beserta petugas kesehatan
menentukan tindak lanjut
2 Koordinator pelayanan mencatat hasil dari tindak
lanjut yang dilakukan
 Prosedur Evaluasi Inform Consent di Puskesmas

Pelaksana Mutu Baku

No. Kegiatan Keterangan
Koordinator pelayanan Petugas kesehatan Kelengkapan Waktu Output
Langkah 1 Koordinator pelayanan menentukan standar penilaian
Awal informed consent yaitu berdasakan kelengkapan dalam
pengisian lembar informed consent yang terdiri dari
pengisian nama pasien, nomor register, nama petugas
yang melakukan tindakan medis, nama dokter yang
memberikan informasi, mencek list setiap informasi yang
telah diberikan seperti Diagnosis, Dasar Diagnosis, Tata
Cara, Tindakan, Indikasi, Komplikasi, Resiko, Prognosis,
serta Alternatif tindakan medis yang akan dilakukan, dan Lembar persetujuan
kolom tanda tangan lembaran informed consent yang tindakan/Informed
terdiri dari dokter, pasien/ pihak keluarga yang menerima Consent, Jadwal
5 menit
informasi serta saksi pelaksanaan
evaluasi Informed
Consent

2 Koordinator pelayanan menentukan jadwal pelaksanaan

evaluasi harian dan bulanan, evaluasi harian dilakukan
oleh dokter/perawat yang bertugas pada hari tersebut di
tiap shift sedangkan evaluasi bulanan dilakukan setiap
awal bulan berikutnya
Inform Consent dan
Lembar Evaluasi dan
Langkah 3 Dokter/perawat yang bertugas tiap shift melakukan tindak lanjut Inform
Utama evaluasi informed consent setelah jadwal jaga selesai <1 menit Consent

4 Koordinator mencatat hasil evaluasi inform consent pada

lembar evaluasi inform consent. 5 menit
Lembar persetujuan
5 Koordinator pelayanan melakukan penilaian/menganalisa tindakan/Informed
informed consent sesuai dengan form penilaian dalam
Consent, Lembar 5 menit
evaluasi bulanan
penilaian evaluasi
informed consent
6 Koordinator pelayanan mencatat hasil penilaian inform
consent 5 menit

7 Koordinator pelayanan menyampaikan hasil evaluasi

inform consent kepada seluruh petugas kesehatan saat 10 menit
pertemuan monev

Langkah 8 Koordinator pelayanan beserta petugas kesehatan

menentukan tindak lanjut Informed Consent, 15 menit
Akhir Lembar Evaluasi
9 Koordinator pelayanan mencatat hasil dari tindak lanjut dan tindak lanjut
yang dilakukan Inform Consent 10 menit