Nomor SOP

Tanggal Pembuatan
Tanggal Revisi
Disahkan oleh

PEMERINTAH KABUPATEN
PEKALONGAN

Nama SOP
DINAS KESEHATAN KABUPATEN PEKALONGAN

Dasar Hukum Kualifikasi Personal

1 . Permenkes no. 43 tahun 2019 tentang pusat kesehatan masyarakat 1 . Ditetapkan dengan SK Kep
2 . SK Kepala Puskesmas Paninggaran no 440/043/SK/I/2022 tentang 2 . Menguasai Komputer
identifikasi pasien di Puskesmas Paninggaran 3 . Tenaga Kesehatan yang m
SK Kepala Puskesmas no 440/046/SK/I/2022 tentang pengkajian awal
3. perawat,bidan)
klinis di Puskesmas Paninggaran
.
.
.
Keterkaitan Peralatan/ Perlengkapan

1 . SOP Tindakan Medis 1 . Alat Tulis Kantor

2 . Lembar informed concent
3

Peringatan Pencatatan dan Pendataan

1 . Apabila SOP ini tidak dilaksanakan, akan terjadi kesalahan prosedur Pencatatan dan Pelaporan ini
pelayanan persalinan di Puskesmas Pan
rekam medik pasien
 Kepala Puskesmas Paninggaran
Kabupaten Pekalongan

Novita Margie Hastuty

NIP. 19861108 201502 2 002
INFORMED CONCENT

asi Personal
pkan dengan SK Kepala Puskesmas
uasai Komputer
a Kesehatan yang memiliki STR aktif(dokter,
at,bidan)

n/ Perlengkapan

ulis Kantor
ar informed concent

tan dan Pendataan

an dan Pelaporan ini sebagai bagian dari pelayanan

n di Puskesmas Paninggaran dan tercatat pada
edik pasien

1/3
 Lembar Kerja Identifikasi Kegiatan

A. Data Kegiatan
1 . Judul SOP :
2 . Jenis Kegiatan :
3 . Penanggung Jawab
a. Produk :
b. Kegiatan :
4 . Scope (Ruang Lingkup) :

B. Identifikasi Kegiatan
1 . Judul Kegiatan :
2 . Langkah Awal :

3 . Langkah Utama :

4 . Langkah Akhir :

C. Identifikasi Langkah
Langkah Awal 1 .

Langkah Utama 2 .

3 .

4 .
5 .
6 .
7 .
8 .
9 .
10 .
11 .
Langkah Akhir 12 .
 Lembar Kerja Identifikasi Kegiatan

INFORMED CONCENT
Upaya Kesehatan Perorangan

Upaya Kesehatan Perorangan

PJ UKP
Puskesmas Paninggaran

INFORMED CONCENT
Kepala Puskesmas Paninggaran membuat SK (sesuai dengan judul SOP)

Perawat menyiapkan lembar informed concent

Perawat mendokumentasikan kegiatan

Kepala Puskesmas Paninggaran membuat SK (sesuai dengan judul SOP)

Perawat menyiapkan lembar informed concent

Perawat menginformasikan mengenai prosedur tindakan yang akan dilakukan, tujuan,manfaat,dampak kalau tidak
dilakukan dan resiko dari tindakan tersebut kepada pasien dan keluarga
Perawat memastikan tingkat pemahaman pasien dan keluarga terhadap informasi yang diberikan
Perawat menjelaskan kembali mengenai informasi yang belum dimengerti pasien dan keluarga
Pasien diberi kesempatan untuk menerima atau menolak tindakan yang diberikan
Perawat memberikan lembar informed concent kepada pasien atau keluarga
Pasien atau keluarga diberi kesempatan untuk membaca isi dari informed concent
Pasien / keluarga menandatangani form beserta saksi
Perawat menandatangani form yang sudah ditandatangani pasien dan saksi
Perawat menyimpan form yang telah ditandatangani pasien atau keluarga di dalam rekam medis pasien
Perawat mendokumentasikan kegiatan
2/3
 INFORMED CONCENT
PELAKSANAAN

No KEGIATAN Kepala
Perawat Pasien
Puskesmas

1 Kepala Puskesmas Paninggaran membuat SK

(sesuai dengan judul SOP)

2 Perawat menyiapkan lembar informed concent

3 Perawat menginformasikan mengenai

prosedur tindakan yang akan dilakukan,
tujuan,manfaat,dampak kalau tidak dilakukan
dan resiko dari tindakan tersebut kepada
pasien dan keluarga

4 Perawat memastikan tingkat pemahaman

pasien dan keluarga terhadap informasi yang
diberikan

5 Perawat menjelaskan kembali mengenai

informasi yang belum dimengerti pasien dan
keluarga

6 Pasien diberi kesempatan untuk menerima

atau menolak tindakan yang diberikan

7 Perawat memberikan lembar informed concent

kepada pasien atau keluarga

8 Pasien atau keluarga diberi kesempatan untuk

membaca isi dari informed concent

9 Pasien / keluarga menandatangani form

beserta saksi

10 Perawat menandatangani form yang sudah

ditandatangani pasien dan saksi
11 Perawat menyimpan form yang telah
ditandatangani pasien atau keluarga di dalam
rekam medis pasien

12 Perawat mendokumentasikan kegiatan

 MUTU BAKU

Kelengkapan Waktu Output Keterangan

Dokumen 1 hari SK sudah

dibuat

lembar informed 1 menit Dokumen

concent, ATK

10 menit Pasien atau

keluarga
paham

5 menit

10 menit

5 menit

lembar informed 1 menit

concent, ATK

5 menit

1 menit

1 menit
lembar informed 1 menit
concent, ATK

ATK 1 menit Dokumen

Lengkap

KEPALA UPTD PUSKESMAS PANINGGARAN

KABUPATEN PEKALONGAN

dr. Novita Margie Hastuty