Nomor 445 / /SOP/2019

RevisiKe
BerlakuTgl

Standar Prosedur Operasional (SPO)

EVALUASI TERHADAP PENYAMPAIAN INFORMASI

Ditetapkan
Kepala UPTD Puskesmas Tebing Tinggi

Rafiqoh Karamah,S.Kep,Ners,M.Kes
NIP. 198403072010012030

DINAS KESEHATAN KABUPATEN EMPAT LAWANG

UPTD PUSKESMAS TEBING TINGGI

Jl. Tebing benteng kec. Tebing Tinggi kab. Empat Lawang
Telp. (0702) 21722 email : pkmtebingtinggi@gmail.com
kode pos 31453
 EVALUASI TERHADAP PENYAMPAIAN
INFORMASI
No. Dokumen : / /SOP/2019
No. Revisi :
SOP Tanggal Terbit :
Halaman : 1/2
Rafiqoh Karamah,S.Kep,
UPTD. Ners, M.Kes
PUSKESMAS
Nip.198403072010012030
Tebing Tinggi

1. Pengertian Evaluasi terhadap kejelasan informasi yang disampaikan

petugas pelayanan klinis adalah penilaian terhadap kejelasan
informasi petugas pelayanan klinis yang diterima oleh pasien
selama pelayanan klinis.

2.Tujuan Sebagai pedoman dalam melaksanakan evaluasi terhadap

penyampaian informasi ke pasien pada saat pelayanan klinis.

3.Kebijakan SK Kepala Puskesmas tentang kebijakan pelayanan klinis

4.Referensi Promosi Kesehatan dan Ilmu Perilaku, Rineka Cipta, 2002
5.Prosedur 1. Penanggung jawab pelayanan klinis menyiapkan
instrumen evaluasi kejelasan informasi yang
disampaikan,
2. Penanggung jawab pelayanan klinis menentukan sasaran
kegiatan, yaitu pasien yang diberikan pendidikan
kesehatan,
3. Penanggung jawab pelayanan klinis membagikan
instrument evaluasi kepada petugas di tiap – tiap poli,
4. Petugas memberikan informasi sesuai dengan rencana
asuhan,
5. Petugas memberi kesempatan kepada pasien untuk
menanyakan informasi yang kurang dimengerti,
6. Petugas meminta pasien yang diberi informasi
mengulangi informasi yang diberikan,
7. Petugas mengisi instrument evaluasi terhadap
penyampaian informasi,
8. Petugas mengakhiri penjelasan,
9. Petugas mendokumentasikan kegiatan,
10. Petugas menyerahkan instrument yang telah diisi kepada
penanggung jawab pelayanan klinis,
11. Penanggung jawab pelayanan klinis merekap hasil
 evaluasi,
12.Penanggung jawab layanan klinis melaporkan hasil
kepada Puskesmas,
6.Diagram Alir
Petugas menyiapkan lembar informed consent

Petugas menginformasikan mengenai prosedur

tindakan yang akan dilakukan

Petugas memastikan tingkat pemahaman pasien

dan keluarga

Petugas menjelaskan kembali

Pasien diberi kesempatan untuk

menerima/menolak

Pasien menandatangani form informed consent

Petugas menandatangani form informed consent

Petugas menyimpan form informed consent

Petugas mendokumentasikan kegiatan

7.Unit Terkait 1. Poli Umum

2. Lansia
3. Poli MTBS
4. Poli KIA
5. Poli KB
6. Poli TB
7. Poli Gigi
8. Unit Gawat Darurat
9. Unit Rawat Inap Bersalin
10. Unit Rawat Inap
8.Dokumen 1. Berkas Rekam Medis
Terkait 2. Buku Notulen/Komunikasi Rapat
9. Rekaman Historis Perubahan
No Yang Dirubah Isi Perubahan Tgl. Mulai Diberlakukan
 EVALUASI TERHADAP PENYAMPAIAN
INFORMASI
No. Dokumen : 440/ /SOP/2019
DAFTAR No. Revisi :
Tanggal Terbit : 2019
TILIK
Halaman : 1/2
UPTD. Rafiqoh karamah,
PUSKESMAS S.Kep,Ners,M.Kes
TEBING TINGGI NIP.19740817200002003

Tidak
No Langkah Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah Petugas melakukan kegiatan Evaluasi
informed consent ini di lakukan sekurang-
kurangnya tiap 6 bulan sekali oleh petugas
auditor internal.
2 Apakah Petugas auditor melakukan evaluasi di unit
poliklinik umum, unit poliklinik gigi, unit
poliklinik MTBS, dan unit poliklinik KIA.
3 Apakah Petugas mencocokkan informed consent di
buku rekam medis dengan buku catatan
tindakan di ruang tindakan secara sampling,
acak sekurang-kurangnya 10 pasien dari
semua unit pelayanan.
4 Apakah Setelah semua cocok petugas mengecek
kelengkapan data isian lembar informed
consent, diantaranya:
a. Nama pasien
b. Pilihan setuju atau tidak setuju yang
dicoret salah satu atau dilingkari salah
satu.
c. Tindakan yang di lakukan.
d. Tanggal bulan tahun penulisan rekam
medis.
e. Tanda tangan dokter yang merawat.
f. Tanda tangan pasien /keluarga yang
memberikan persetujuan.
5 Apakah Petugas mencatat dan melaporkan hasil
evaluasi informed consent dalam bentuk
laporan yang ditanda tangani oleh auditor
internal dan hasilnya disalin ke setiap unit
pelayanan sebagai bahan evaluasi.
6 Apakah Petugas yang melakukan evaluasidan unit
yang bersangkutan membuat laporan dan
rencana tindak lanjut apabila ditemui ketidak
sesuaian dalam pengisian informed consent.
Jumlah

CR : ………………%
Tebing Tinggi,…………….2019
……………. Pelaksana / auditor

……………………..