1

DAFTAR TILIK PENILAIAN CALON WAHANA PUSKESMAS

PROGRAM INTERNSIP DOKTER GIGI INDONESIA

Nama Puskesmas UPTD.Puskesmas Tebing Tinggi

Alamat: Jl. Tebing Benteng No 01
Kelurahan Kupang
Kecamatan Tebing Tinggi
Kabupaten/Kota Empat Lawang
Telpon:
1. Tingkat dukungan terhadap PIDGI
Dukungan terhadap PIDGI setuju tidak setuju
Kepala Puskesmas √

Keterangan
Beri tanda “V” pada kolom jawaban
2. Ketersediaan Sumber Daya Manusia

Jenis
No jumlah ket
SDM
1 Dokter Gigi 1
2 Terapis Gigi Mulut 5
3 Staf Kesehatan lainnya -

3. Kesediaan Dokter gigi sebagai pendamping dan mengikuti pelatihan pendamping

PIDGI
Pendamping dan Pelatihan bersedia Tidak
bersedia
Kesediaan Dokter gigi sebagai pendamping Peserta √
PIDGI dan mengikuti pelatihan pendampinh PIDGI

Keterangan
Beri tanda “V” pada kolom jawaban
 2

4. Kunjungan pasien
Kunjungan pasien Orang per hari Ket
Rata rata kunjungan pasien gigi perhari 5

Keterangan
Kunjungan pasien rata-rata 5 ( lima) orang perhari
Jika kunjungan pasien rata rata kurang dari 5 (lima) orang perhari,
maka tidak laik.

5. Set Alat Diagnostik Standar

No Tersedia Kondisi baik

Set Alat Diagnostik Standar
Jumlah Jumlah %
1 Kaca mulut 10 10
2 Sonde Lengkung dan Sonde lurus 10 10
3 Periodontal Probe 1 1
4 Pinset Gigi 10 10

% rata rata kondisi Set alat diagnostik 100%

Standar

Keterangan:
% rata rata kondisi baik dari Diagnosa set = jumlah total % = ......... %
4
6. Set Dental Chair

Set Dental Chair Tersedia Kondisi baik

Jumlah Jumlah %
1. Dental Unit dan Dental Stool 2 1 50%
2. Cuspidor Unit - - -
3. Meja Instrumen 1 1 100%
4. Foot Controller untuk Hand Piece 1 1 100%
5. Kompresor 2 1 50%
6. Highspeed Handpiece 1 1 100%
Lowspeed Handpiece Straight and contra 1 1 100%
7.
angle
% rata rata kondisi Set Dental chair

Keterangan:
% rata rata kondisi baik dari Dental Chair set = = ......... %

7
 3

7. Set Perawat Gigi

No
Set Perawatan Gigi Tersedia Kondisi baik
Jumlah Jumlah %
1 Enamel Access Cutter - -
Eksavator bentuk Sendok Ukuran Kecil 10 10
2
(Spoon Excavator Small)
Eksavator bentuk Sendok Ukuran 10 10
3
Sedang (Spoon Excavator Medium)
Eksavator bentuk Sendok Ukuran Besar 10 10
4
(Spoon Excavator Large)
5 Double Ended Applier and Carver - -
6 Spatula Plastik 2 2
7 Hatchet - -
Highspeed Diamond Bur Assorted Hand - -
8
Piece (round, inverted dan fissure)
Lowspeed Diamond bur Kontra Angle - -
9 Hand Piece Conventional (round,
inverted dan fissure)
10 Ekskavator Berujung Dua (Besar) 3 3
11 Ekskavator Berujung Dua (Kecil) 2 2
12 Light Curing 1 1
13 Penumpat Plastis 2 2
14 Penumpat Semen Berujung Dua 2 3
15 Spatula Pengaduk Semen 1 1
16 Spatula Pengaduk Semen Ionomer 1 1
17 Polishing Bur - -
18 Pemegang Matriks (Matrix Holder) 1 1
19 Penahan Lidah 1 1

Set Tang Pencabutan Dewasa

20 Tang gigi anterior rahang atas 1 1
21 Tang gigi premolar rahang atas 1 1
22 Tang gigi molar kanan rahang atas 2 2
23 Tang gigi molar kiri rahang atas 2 2
24 Tang molar 3 rahang atas 2 2
25 Tang sisa akar gigi anterior rahang atas 2 2
26 Tang sisa akar gigi posterior rahang atas 2 2
Tang gigi anterior dan premolar rahang 2 2
27
bawah
28 Tang gigi molar rahang bawah kanan/kiri 2 2
29 Tang gigi molar 3 rahang bawah 2 2
30 Tang sisa akar rahang bawah 2 2
Pengungkit Akar Gigi Distal (Cryer 2 2
31
Distal)
Pengungkit Akar Gigi Mesial (Cryer 1 1
32
Mesial)
33 Bein lurus besar 1 1
 4

34 Bein lurus kecil 11 1

Pelindung jari 1 1
35
Set Tang pencabutan gigi anak
36 Tang gigi anterior rahang atas 1 1
37 Tang molar rahang atas 1 1
38 Tang molar susu rahang atas 1 1
39 Tang sisa akar rahang atas 1 1
40 Tang gigi anterior rahang bawah 1 1
41 Tang molar rahang bawah 1 1
42 Tang sisa akar rahang bawah

Peralatan Pembersihan Karang Gigi

Skeler Standar , Bentuk Cangkul Kiri 1 1

43
(Type Chisel/Mesial)
Skeler Standar , Bentuk Cangkul Kanan 1 1
44
(Type Chisel/Mesial)
Skeler Standar, Bentuk Tombak (Type 1 1
45
Hook)
Skeler Standar, Black Kiri dan Kanan 1 1
46
(Type Chisel/Mesial)
Skeler Standar, Black Kiri dan Kiri 1 1
47
(Type Chisel/Mesial)
48 Skeler Ultrasonic Set 1 1

Peralatan Lainnya
49 Set Peralatan Perawatan Saluran Akar
% rata rata kondisi Set Perawat Gigi /////////// ////////////

Keterangan:
% rata rata kondisi baik dari Perawat Gigi Set = jumlah total % = ......... %
59
 5

8. Peralatan Medis lainnya

Peralatan medis lainnya

Tersedia Kondisi baik
Jumlah Jumlah %
1 Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup 1 1
2 Korentang, Penjepit Sponge (Foerster) 1 1
3 Lampu Spiritus Isi 120 cc 1 1
4 Kaca Pengaduk Semen 1 1
5 Needle Destroyer 1 1
6 Silinder Korentang Steril 1 1
7 Sterilisator kering 1 1
8 Tempat Alkohol (Dappen Glas) 1 1
Toples Kapas Logam dengan Pegas dan 1 1
9
Tutup (50 x 70 mm)
10 Toples Pembuangan Kapas (50 x 75 mm) 1 1
11 Waskom Bengkok (Neirbeken) 1 1
///////// /////////
% rata rata kondisi alat medis lainnya
Keterangan:
% rata rata kondisi baik dari Peralatan Medis lainnya = jumlah total % = ... %
11

9. Bahan Habis Pakai

No Bahan Habis Pakai Tersedia Kondisi baik

Jumlah Jumlah %
1 Bahan tambal resin komposit - -
2 Bahan tambal glass ionomer - -
3 Semen base - -
4 Bahan tambal sementara/caviton 1 1
5 Cotton pellet 1 1
6 Cotton roll 1 1
% rata rata kondisi Bahan habis pakai /////////// /////////

Keterangan:
% rata rata kondisi baik dari Bahan Habis Pakai = jumlah total % = ......... %
6
 6

10. Alat Pelindung Diri

No Alat Pelindung Diri Tersedia Kondisi baik

Jumlah Jumlah %

1 Pelindung mata/face shield 1 1

2 Kacamata pelindung 1 1
2 Penutup kepala/headcap - -
3 Masker 1box 1 box
4 Surgical scrup gown all cover danapron - -
5 Sarung tangan steril 1 b0x 1 box
6 Sepatu boot/ penutup sepatu (shoe cover) - -
7 Baju APD -
8 Celemek
//////////// ///////
% rata rata kondisi Alat pelindung diri

Keterangan:
% rata rata kondisi baik dari Alat Pelindung Covid 19 = jumlah total % = . %
8

11. Obat obatan

No Tersedia Kondisi baik

Obat-obatan
Jumlah Jumlah %
1 Betadine 2 2
2 Alkohol 70% 2 2
3 Chlor ettyl 2 2
4 PH kain hcl inj infil 1% 1 b0x 1 box
5 Obat-obat anafsilaksis shock - -
6 Obat stop perdarahan - -
7 Eugenol 1 1
8 Creshopene/TKF 1 1
///////////// ///////////
% rata rata kondisi obat obatan

Keterangan:
% rata rata kondisi baik dari Obat obatan = jumlah total % = ......... %
8
 7

12. Buku/Kartu/Formulir

No Buku/Kartu/Formulir
Tersedia Kondisi baik
Jumlah Jumlah %
Buku register pelayanan(manual 1 1
1.
atau elektronik)
2. Kartu Rekam Medis 1 1
3. Formulir Informed Consent 1 1
4. Formulir rujukan 1 1
5. Surat Keterangan Sakit 1 1
/////////// ///////////
% rata rata kondisi buku,kartu,form
Keterangan:
% rata rata kondisi baik dari Diagnosa set = jumlah total % = ......... %
5

Kesimpulan:

Laik Tidak laik

1 Dukungan terhadap PIDGI √
2 Ketersedian SDM √
3 Kesediaan Dokter gigi sebagai Pendamping √
an mengikuti pelatihan
4 Kunjungan Pasien per hari √
5 Set Alat diagnostik standar √
6 Set Dental Unit √
7 Set Perawat Gigi √
8 Peralatan Medis Lainnya √
9 Bahan Habis Pakai √
10 Alat Pelindung Diri √
11 Obat obatan √
12 Kondisi Buku, Kartu dan formulir √

Puskesmas Tebing Tinggi LAIK sebagai Wahana PIDGI.*

..............................., tanggal...............
Pemeriksa,
 8

*pilih salah satu

Penjelasan:
Penilaian Daftar tilik Nomor 5 sampai dengan nomor 12 sebagai berikut:
% rata rata kondisi baik secara keseluruhan =
% rata rata kondisi baik daftar tilik no 4 + 5 + 6 + 7 + 8 + 9 + 10 + 11 =.........%
8

Nilai % rata rata kondisi baik secara keseluruhan dibawah 50%  Sangat tidak laik
Nilai % rata rata kondisi baik secara keseluruhan nilai diatas 50% sd 60%  Tidak laik
Nilai % rata rata kondisi baik secara keseluruhan antara diatas 60% sd 70%  Laik
JNilai % rata rata kondisi baik secara keseluruhan diatas 70%  Sangat laik
Penilaiaan tersebut diatas untuk menilai kelayakan Rumah sakit sebagai Wahana PIDGI

Diagnosa set dan Perawat set dinilai Baik, jika :

1. Instrumen tidak berkarat
2. Instrumen tidak berubah bentuk dan bengkok
3. Instrument khusus kaca mulut tidak buram dan tidak pecah

Dental Chair Unit dinilai baik, jika;

1. Seluruh elektrik berfungsi baik

2. Lampu menyala
3.
Bahan tambal dan Obat obatan dinilai baik, jika;
1. Tidak atau belum kedaluarsa
2. Tidak berubah warna dan bentuknya
3. Kemasan masih baik

=//=
9