note : data tahun 2022 dan data terakhir bulan Januari 2023

CEKLIST KESEHATAN GIGI DAN MULUT

Nama Puskesmas : UPTD Puskesmas 2 Mendoyo

Kode Puskesmas :

Kategori Puskesmas : Non Rawat Inap

ICD JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) Jumlah Kasus Lama
No Jenis Penyakit 10

0-4 5-6 7-11 12 13-14 15-18 19-34 35-44 45-64 > 64 L P JML L P JML
1 Persistensi gigi sulung K00.6
2 Impaksi M3 klasifikasi IA K01.1
3 Karies gigi K02
4 Penyakit jaringan keras gigi lainnya K03
5 Penyakit pulpa dan jaringan periapikal K04
6 Gingivitis dan penyakit periodental K05

7 Anomali dentofasial K07

8 Gangguan gigi dan jaringan penyangga lainnyaK08

9 Stomatitis dan lesi-lesi berhubungan K12

10 Angular Cheilitis K13.0

11 Eritema Multiformis L51
12 Nyeri orfasial R.51

13 Fraktur mahkota yang tidak merusak pulpa S02.5

 LAPORAN BULANAN KESAKITAN TERBANYAK

No Jenis Penyakit Terbanyak ICD 10 Jumlah Kasus Baru Jumlah Kasus Lama

10

11

12

13

14

15

Note : Minimal 10 Penyakit Terbanyak

 Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut pada Anak SD Setingkat Menurut Jenis Kelamin

Jumlah SD/MI Jumlah SD/MI Murid SD/MI Diperiksa Perlu Perawatan

No Jumlah Murid SD/MI Dengan Sikat Gigi Mendapat Pelayanan
Massal Gigi L P Jumlah L P Jumlah
1 1687 29 29 893 843 1687 682 558 1240

Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut

PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT

NO PUSKESMAS RASIO JUMLAH

TUMPATAN GIGI PENCABUTAN GIGI JUMLAH JUMLAH KASUS
TUMPATAN/ KASUS
TETAP TETAP KUNJUNGAN GIGI
PENCABUTAN DIRUJUK

1 2 3 4 5 6 7 8
 A. Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut

Keterangan Kondisi
No Jenis Peralatan
Ada Tidak Jumlah Baik Buruk
1 Alat suntik intra ligamen x 1 x
2 A traumatic Restorative Treatment (ART)

a) Enam el Access Cutter

c) Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran
b) Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran Kecil
Sedang
(Spoon
(Spoon Excavator
Excavator Small)
Medium) x 5 x
x 1 x
d) Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran Besar
(Spoon Excavator Large)
x 1 x
e) Double Ended Applier and Carver
x 1 x
f) Hatchet - 0
g) Spatula Plastik x 1 x
3 Bein Lurus Besar x 2 x
4 Bein Lurus Kecil x 3 x
5 Handpiece Contra Angle
Mata bor (Diamond Bur Assorted) untuk Air x x
6 Jet Hand Piece (Kecepatan
Mata bor Kontra Angle Hand Tinggi)
Piece(round, x 1 x
7 inverted, fissure, wheel)
Conventional (Kecepatan Rendah) (round, x 0 x
8 inverted,
Handpiece fissure, wheel)
Straight x 1 x
9 Ekskavator Berujung Dua (Besar) x 1 x
10 Ekskavator Berujung Dua (Kecil) x 5 x
11 Gunting Operasi Gusi (Wagner) 12 cm x 1 x
12 Kaca Mulut Datar No.3 Tanpa Tangkai - - 0 - -
13 Kaca Mulut Datar No.4 Tanpa Tangkai - - 0 - -
14 Klem/Pemegang Jarum Jahit (Mathieu
Standar) - - 0
15 Jarum exterpasi - - 0 - -
16 Jarum K-File (15-40) - - 0 - -
17 Jarum K-File (45-80) - - 0 - -
18 Light Curing - - 0 - -
19 Pemegang Matriks (Matrix Holder) - - 0 - -
20 Penahan Lidah - - 0 - -
Pengungkit Akar Gigi Kanan Mesial (Cryer
21 x 1 x
Mesial)
Pengungkit Akar Gigi Kanan Mesial (Cryer
22 x 1 x
Mesial)
23 Penumpat Plastis x 6 x
24 Periodontal Probe
25 Penumpat semen berujung dua x x
26 Pinset Gigi x x
27 Polishing Bur - - 0 - -
28 Set Kursi Gigi Elektrik yang terdiri atas: x 1 x
a.     Kursi Gigi x 1 x
b.     Cuspidor Unit x 1 x
c. Meja instrument
d.     Foot Controller untuk Hand Piece
Kompresor Oilles 1 PK x 1 x
29 Skeler Standar, Bentuk Cangkul Kiri (Tipe
Chisel/ Mesial) x 1 x
Skeler Standar, Bentuk Cangkul Kanan (Type
30 x 1 x
Chisel/ Mesial)
31 Skeler Standar, Bentuk Tombak (Type Hook) x 2 x
Skeler Standar, Black Kiri dan Kanan (Type
32 x 1 x
Chisel/Standar,
Skeler Mesial) Black Kiri dan Kiri (Type
33 x 1 x
Chisel/ Mesial)
34 Skeler Ultrasonik - 0 x
35 Sonde Lengkung x 3 x
36 Sonde Lurus x 3 x
37 Spatula Pengaduk Semen x 4 x
38 Spatula Pengaduk Semen lonomer x 2 x
39 Set Tang Pencabutan Dewasa
a) Tang gigi anterior rahang atas dewasa x 2 x
b) Tang gigi premolar rahang atas x 3 x
c) Tang gigi molar kanan rahang atas x 1 x
d) Tang gigi molar kiri rahang atas x 1 x
e) Tang molar 3 rahang atas 2
f) Tang sisa akar gigi anterior rahang atas x 1 x
g) Tang sisa akar gigi posterior rahang atas x 4 x
h) Tang gigi anterior dan premolar rahang
x 1 x
bawah
i) Tang gigi molar rahang bawah kanan/ kiri x 1 x
j) Tang gigi molar 3 rahang bawah 1
k) Tang sisa akar rahang bawah x 1 x
40 Set Tang pencabutan gigi anak
a) Tang gigi anterior rahang atas x 2 x
b) Tang molar rahang atas x 1 x
c) Tang molar susu rahang atas x 1 x
d) Tang sisa akar rahang atas x 2 x
e) Tang gigi anterior rahang bawah x 3 x
f) Tang molar rahang bawah x 1 x
g) Tang sisa akar rahang bawah x 1 x
41 Skalpel, Mata Pisau Bedah (Besar) - - 0 - -
42 Skalpel, Mata Pisau Bedah (Kecil) - - 0 - -
43 Skalpel, Tangkai Pisau Operasi - - 0 - -
44 Tangkai kaca mulut x 6 x
 BAHAN HABIS PAKAI

Keterangan
No Jenis Peralatan
Ada Tidak Jumlah
1 Betadine Solution atau Desinfektan
lainnya x 1
2 Sabun tangan atau antiseptic x 2
3 Kasa x 4
4 Benang Silk - - 0
5 Chromik Catgut - - 0
6 Jarum suntik intra ligamen x 1 box
7 Alkohol x 1 btl
8 Kapas x 1
9 Masker x 1
10 Buku register pelayanan x 2
11 Formulir Informed Consent x 1
12 Formulir rujukan x -
13 Surat Keterangan Sakit - - 0

Formulir dan Surat Keterangan lain

14 sesuai kebutuhan pelayanan yang
diberikan - - 0

PERLENGKAPAN

Keterangan Kondisi
No Jenis Peralatan
Ada Tidak Jumlah Baik Buruk
Baki Logam Tempat Alat Steril
1 Bertutup x 4 x
Korentang, Penjepit Sponge (Foerster
2 x 1 x
3 Lampu Spiritus Isi 120 cc - 0
4 Lemari peralatan x 1x
5 Lempeng Kaca Pengaduk Semen - - 0- -
6 Needle Destroyer - - 0- -
7 Silinder Korentang Steril - - 0- -
8 Sterilisator kering x 1x
9 Tempat Alkohol (Dappen Glas) x 1x
Toples Kapas Logam dengan Pegas dan x 1x
10 Tutup (50 x 70 mm)
Toples Pembuangan Kapas (50 x 75
11 mm) - - 0 - -
12 Waskom Bengkok (Neirbeken) x 11 x
13 Pelindung Jari x 1x
14 Kursi Kerja x 1x
15 Lemari arsip x 1x
16 Meja Tulis ½ biro x 2x