DAFTAR TILIK PENILAIAN CALON WAHANA PUSKESMAS

PROGRAM INTERNSIP DOKTER GIGI INDONESIA

Nama Puskesmas : PUSKESMAS LUMAR

Alamat : Jalan Raya Sanggau Ledo Km. 16, Desa Tiga Berkat, Kecamatan Lumar
Kelurahan : Tiga Berkat
Kecamatan : Lumar
Kabupaten/Kota : KAB. BENGKAYANG
Telepon : -

Wahana terdekat
Nama Jarak
Rumah Sakit Umum Daerah Bengkayang 12 km

Alternatif wahana terdekat

Nama Jarak
Rumah Sakit Umum Bethesda Serukam 40 km

1 Tingkat dukungan terhadap PIDGI

Dukungan terhadap PIDGI Setuju Tidak Setuju

2 Jumlah kasus
No Jenis Kasus Jumlah Ket.
1 Jumlah kasus cabut per bulan
2 Jumlah kasus tambal per bulan 15
3 Jumlah kasus bengkak per bulan 5

3 Akreditasi Wahana
Akreditasi Wahana Ya Tidak
Akreditasi wahana V

4 Jaringan internet
Jaringan Internet Ya Tidak
Ketersediaan jaringan internet V

5 Ketersediaan Sumber Daya Manusia

No Jenis SDM Jumlah Ket.
1 Dokter Gigi 1
2 Terapis Gigi Mulut 4
3 Staf Kesehatan lainnya

6 Kesediaan Dokter gigi sebagai pendamping dan mengikuti pelatihan pendamping PIDGI
Pendamping dan Pelatihan Ya Tidak
Kesediaan Dokter gigi sebagai pendamping dan mengikuti
V
pelatihan pendamping
 7 Kunjungan pasien
Kunjungan pasien Orang Ket.
Rata-rata kunjungan pasien gigi perhari 2

8 Set alat diagnostik standar

Tersedia Kondisi Baik
No Set Alat Diagnostik Standar
Jumlah Jumlah %
1 Kaca mulut 3
2 Kaca Sonde Lengkung 2
3 Periodontal Probe
4 Pinset Gigi 2

9 Set dental unit

Tersedia Kondisi Baik
No Set Dental Unit
Jumlah Jumlah %
1 Dental Unit dan Dental stool 1
2 Cuspidor Unit 1
3 Meja Instrumen 1
4 Foot Controller untuk Hand Piece 1
5 Kompresor Oilless 1 PK 1
6 Handpiece Highspeed 1
7 Handpiece Lowspeed (straight and contra angle) 1

10 Set perawat gigi

Tersedia Kondisi Baik
No Set Perawat Gigi
Jumlah Jumlah %
1 Enamel Access Cutter
Eksavator bentuk Sendok Ukuran Kecil (Spoon
2
Excavator Small)

3 Eksavator bentuk Sendok Ukuran Sedang (Spoon

Excavator Medium)
Eksavator bentuk Sendok Ukuran Besar (Spoon
4 3
Excavator Large)
5 Double Ended Applier and Carver
6 Spatula Plastik
7 Hatchet
Highspeed Diamond Bur Assorted Hand Piece
8 (round, inverted dan fissure) 1

9 Lowspeed Diamond bur Kontra Angle Hand Piece 1

(round, inverted dan fissure)
10 Ekskavator berujung 2 (besar)
11 Ekskavator berujung 2 (kecil)
12 Light Curing 1
13 Perumpat plastik
14 Penumpatan semen berujung dua
15 Spatula pengaduk semen
 16 Spatula pengaduk semen ionomer
17 Polishing bur
18 Pemegang Matriks (Matrix Holder)
19 Penahan lidah
Set Tang Pencabutan Dewasa
20 Tang gigi anterior rahang atas 1
21 Tang gigi premolar rahang atas 1
22 Tang gigi molar kanan rahang atas 1
23 Tang gigi molar kiri rahang atas
24 Tang molar 3 rahang atas
25 Tang sisa akar gigi anterior rahang atas 1
26 Tang sisa akar gigi posterior rahang atas 1
27 Tang gigi anterior dan premolar rahang bawah 1
28 Tang gigi molar rahang bawah kanan/kiri
29 Tang gigi molar 3 rahang bawah
30 Tang sisa akar rahang bawah 1
31 Pengungkit Akar Gigi Distal(Cryer Distal) 1
32 Pengungkit Akar Gigi Mesial (Cryer Mesial) 1
33 Bein Lurus Besar 2
34 Bein Lurus Kecil
35 Pelindung Jari
Set Tang pencabutan gigi anak
36 Tang gigi anterior rahang atas 1
37 Tang molar rahang atas 1
38 Tang molar susu rahang atas 1
39 Tang sisa akar rahang atas 1
40 Tang gigi anterior rahang bawah 1
41 Tang molar rahang bawah 1
42 Tang sisa akar rahang bawah 1
Peralatan Pembersih Karang Gigi
Skeler Standar bentuk cangkul kiri (type chisel
43
Mesial)

44 Skeler Standar bentuk cangkul kanan (type chisel

Distal)
45 Skeler Standar bentuk Tombak (Type Hook)
46 Skeler Standar Black Kanan (Chisel Distal)
47 Skeler Ultrasonic Set 1
Peralatan lainnya
48 Set Peralatan Perawatan Saluran Akar

11 Peralatan medis lainnya

Tersedia Kondisi Baik
No Peralatan Medis
Jumlah Jumlah %
1 Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup 1
2 Korentang, Penjepit Sponge (Foerster)
3 Lampu Spiritus Isi 120 cc
4 Kaca Pengaduk Semen
 5 Needle Destroyer
6 Silinder Korentang Steril
7 Sterilisator kering
8 Tempat Alkohol (Dappen Glas)
Toples Kapas Logam dengan Pegas dan Tutup (50
9
x 70 mm)
10 Toples Pembuangan Kapas (50 x 75 mm) 2
11 Waskom Bengkok (Neirbeken) 3

12 Bahan habis pakai

Tersedia Kondisi Baik
No Bahan Habis Pakai
Jumlah Jumlah %
1 Bahan tambal resin komposit 2
2 Bahan tambal glass ionomer 2
3 Semen base 2
4 Bahan tambal sementara/caviton 2
5 Cotton pellet 50
6 Cotton roll 50
7 Spuit injeksi

13 Alat pelindung diri

Tersedia Kondisi Baik
No Alat Pelindung Diri
Jumlah Jumlah %
1 Pelindung mata/face shield 5
2 Kacamata pelindung
3 Penutup kepala/headcap
4 Masker 50
5 Surgical scrup gown all cover danapron 15
6 Sarung tangan steril 20
7 Sepatu boot/ penutup sepatu (shoe cover)
8 Baju APD 5
9 Celemek 5

14 Obat-obatan
Tersedia Kondisi Baik
No Obat-obatan
Jumlah Jumlah %
1 Betadine 1
2 Alkohol 70% 1
3 Chlor ettyl
4 PH kain hcl inj infil 1%
5 Obat-obat anafsilaksis shock 1
6 Obat stop perdarahan
7 Eugenol
8 Creshopene/TKF 1

15 Buku/Kartu/Formulir
Tersedia Kondisi Baik
No Buku/Kartu/Formulir
No Buku/Kartu/Formulir
Jumlah Jumlah %
1 Buku register pelayanan(manual atau elektronik) 1
2 Kartu Rekam Medis 50
3 Formulir Informed Consent 30
4 Formulir rujukan 20
5 Surat Keterangan Sakit 10