SURAT RUJUKAN

No Rujukan : Kode :
Puskesmas Kabupaten/Kota : Kode :
DIISI OLEH DOKTER PUSKESMAS
Asal Poli Tgl Merujuk
Nama Pasien Poli Tujuan
Usia Pasien L/P RS Tujuan
No RM Alamat Pasien
Jaminan Kesehatan BPJS/ UMUM/
Nomor Jaminan Status umum/tanggungan
Anamnesa
Hasil Pemeriksaan Fisik
Hasil Pemeriksaaan
Penunjang
Diagnosis
Terapi Dan Tindakan
Sementara Yang
Diberikan
Edukasi Pasien
Alasan Merujuk Dan Tim dan Dokter Puskesmas
Permintaan Untuk
Dokter RS
DIISI OLEH DOKTER PENERIMA RUJUKAN DI RS
Anamnesis
Hasil pemeriksaan fisik
diagnosis
Terapi dan Tindakan
pemeriksaan di RS
Tindakan lanjut Terapi dilanjutkan oleh RS pasien Tim dan Dokter RS
pengobatan pasien menolak di RS pengobatan lanjutkan
(centang salah satu) oleh Puskesmas dengan ……………………
Lain-lain: