PERSIAPAN PASIEN RUJUKAN

No. Dokumen :

No. Revisi :
SOP Tanggal Terbit :

Halaman :1/2

Ns. Dedep Iraman Gunadi,

UPT Puskesmas
S.Kep
Kembang Mumpo
NIP. 198202022010011009

1. Pengertian Persiapan pasien rujukan adalah langkah - langkah yang harus dilakukan
sebelum pasien dikirim ke fasilitas pelayanan kesehatan yang lebih tinggi.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langlah- langkah persiapan perujukan pasien.
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Nomor
tentang Pelayanan Klinis di UPT Puskesmas Kembang Mumpo .
4. Referensi Pedoman layanan klinis
5. Prosedur/Langkah - A. Persiapan alat dan bahan :
Langkah 1. Stetoskop, tensimeter, termometer
2. Kassa, verban, kapas, betadine, dan alat pelindung diri,
3. Bag mask
4. Tabung dan selang O2
5. Infus set, IV Cateter
6. Cairan Infus
7. Epinephrin
8. Lidocain injeksi
B. Petugas yang melaksanakan :
1. Petugas Pengkajian Awal
2. Petugas Ruang Tindakan
3. Petugas Pelayanan pemeriksaan umum
4. Petugas Pelayanan KIA
5. Petugas Kembang Mumpo Persalian
C. Langkah – langkah :
1. Petugas menjelaskan alasan pasien dirujuk,
2. Petugas menyiapkan lembar inform consent,
3. Petugas menjelaskan isi Inform Consent kepada pasien dan
keluarga,
4. Petugas meyakinkan pasien dan keluarga bahwa setuju untuk
dirujuk,
5. Petugas meminta pasien atau keluarga untuk menandatangani
inform consent,
6. Petugas menandatangani inform consent yang telah di tandatangani
pasien dan keluarga,
7. Petugas menyiapkan surat rujukan,
 8. Petugas melengkapi surat rujukan berupa nomor, identitas pasien,
9. Petugas menyiapkan alat kesehatan dan obat-obat yang diperlukan
dalam proses rujukan,
10. Petugas menyiapkan ambulans,
11. Petugas mengantarkan pasien.
6. Bagan Alir -
7. Hal – Hal Yang Perlu -
Diperhatikan
8. Unit Terkait 1. Pengkajian Awal
2. Ruang Tindakan
3. Pelayanan pemeriksaan umum
4. Petugas Pelayanan KIA dan Kebidanan
9. Dokumen Terkait Rekam Medis, Catatan Tindakan dan Blanko Rujukan
10. Rekaman Historis
No Yang diubah Isi Perubahan Tanggal mulai
diberlakukan